thuốc kê đơn tăng từ 11,8% (giai đoạn 1988 - 1994) lên 20,8% (giai đoạn 2007 - 2010) và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng trên 5 loại thuốc tăng từ 4,0% đến 10,1% tương ứng trong các giai đoạn nghiên cứu trên [26]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Tân trên bệnh án nội trú điều trị ung thư máu tại Khoa Hóa chất, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương cho thấy, khi tăng một thuốc hay một ngày điều trị trong bệnh án thì số tương tác tăng tương ứng là 0,357 và 0,230 [9].
Theo Middleton RK, tần suất xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu rất khác nhau, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, người cao tuổi hay người trẻ), khoa lâm sàng (tất cả các khoa hay một số khoa cụ thể), loại tương tác được ghi nhận (tất cả tương tác hay chỉ ghi nhận tương tác nghiêm trọng), phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc (sử dụng một hay nhiều cơ sở dữ liệu) [31].
Nghiên cứu Murtaza G. và cộng sự thực hiện trên 2342 bệnh nhân nội trú tại khoa tim mạch chỉ ra có tới 91,1% bệnh nhân có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn, trong đó 55% tương tác ở mức độ trung bình, 45% tương tác ở mức độ nặng [34]. Nghiên cứu của Toivo TM và cộng sự trên 276891 đơn thuốc điều trị ngoại trú cho thấy có 10,8% (tương ứng với 31110 đơn thuốc) xảy ra tương tác thuốc tiềm ẩn, trong đó tương tác có YNLS mức độ D (nghiêm trọng, nên tránh phối hợp) và mức độ C (có YNLS nhưng có thể kiểm soát) chiếm lần lượt 0,5% và 7,0% tổng số đơn thuốc [44].
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc được tiến hành trên các đối tượng, các khoa lâm sàng và các bệnh viện khác nhau. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc trên 3590 đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương sử dụng phần mềm tra cứu Micromedex cho thấy có 7,8% số đơn thuốc xuất hiện tương tác, trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 7,1% tổng số lượt tương tác [7]. Một nghiên cứu khảo sát các tương tác thuốc có YNLS tại Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai sử dụng 4 CSDL tra cứu tương tác thuốc cho thấy, tỷ lệ gặp tương tác thuốc có YNLS trong đơn thuốc điều trị ngoại trú là 4,0% và không phát hiện tương tác thuốc nào trong các bệnh án điều trị nội trú [8].
1.2. Các biện pháp quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
1.2.1. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc
1.2.1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc trên thế giới và tại Việt Nam
Nhiều CSDL tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế giới. Đây là công cụ hữu ích cho các bác sĩ và dược sĩ trong phát hiện và xử trí tương tác. Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.2 dưới đây:
Bảng 1.2. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc trên thế giới và tại Việt Nam
Tên CSDL | Loại CSDL | Ngôn ngữ | Nhà xuất bản | |
1 | Drug interactions - Micromedex® Solutions | Phần mềm tra cứu trực tuyến | Tiếng Anh | Truven Health Analytics/Mỹ |
2 | British National Formulary (Phụ lục 1 - Dược thư Quốc gia Anh | Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến | Tiếng Anh | Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh/Anh |
3 | Drug Interaction Facts | Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến | Tiếng Anh | Wolters Kluwer Health/Mỹ |
4 | Hansten and Horn’s Drug Interactions: Analysis and Management | Sách | Tiếng Anh | Wolters Kluwer Health/Mỹ |
5 | Stockley’s Drug Interactions và Stockley’s Interactions Alerts | Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến | Tiếng Anh | Pharmaceutical Press/Anh |
6 | MIMS Drug Interactions | Phần mềm tra cứu trực tuyến /ngoại tuyến | Tiếng Anh | UBM Medical/Úc |
7 | Drug Interactions Checker (www.drugs.com) | Phần mềm tra cứu trực tuyến | Tiếng Anh | DrugSite Trust/ New Zealand |
8 | Multi-drug Interaction Checker (www.medscape.com) | Phần mềm tra cứu trực tuyến | Tiếng Anh | Medscape LLC/Mỹ |
9 | Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định | Sách | Tiếng Việt | Nhà xuất bản Y học/Việt Nam |
10 | Phụ lục 1 - Dược thư Quốc gia Việt Nam | Sách | Tiếng Việt | Nhà xuất bản Y học/Việt Nam |
Có thể bạn quan tâm!
-
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế - 1 -
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế - 2 -
Thuốc Được Kê Trong Đơn Thuốc Điều Trị Ngoại Trú -
Xác Định Các Tương Tác Thuốc Có Ý Nghĩa Lâm Sàng Xảy Ra Trong Đơn Thuốc Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Huế -
Phân Tích Sự Ảnh Hưởng Của Một Số Yếu Tố Đến Khả Năng Xảy Ra Tương Tác Thuốc Có Ý Nghĩa Lâm Sàng
Xem toàn bộ 84 trang tài liệu này.
1.2.1.2. Đặc điểm của các cơ sở dữ liệu được sử dụng trong nghiên cứu
Sau đây là một số đặc điểm của 5 CSDL mà chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu:
Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM) [45]
Drug interactions - Micromedex® Solutions là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi Truven Health Analytics. CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng. Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: mức độ nặng của tương tác, thời gian tiềm tàng, cơ chế tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp xử trí, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, tài liệu tham khảo. Trong đó, mức độ nặng của tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM
Ý nghĩa | |
Chống chỉ định | Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc. |
Nghiêm trọng | Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra. |
Trung bình | Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị. |
Nhẹ | Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị. |
Không rò | Không rò. |
Bristish National Formulary (Phụ lục 1 - Dược thư Quốc gia Anh) (BNF) [23]
British National Formulary là một ấn phẩm chung của Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh, được xuất bản 6 tháng một lần. BNF không phải là một CSDL chuyên về tương tác thuốc nhưng Phụ lục 1 của BNF là phần riêng dành cho tương tác thuốc. Tương tác thuốc được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái. Trong các phiên bản cũ, mô tả về tương tác thuốc khá đơn giản, chỉ bao gồm tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác với nhau và hậu quả một cách ngắn gọn của tương tác. Những tương tác thuốc nghiêm trọng được ký hiệu bằng dấu chấm tròn (•), có thể kèm theo cảnh báo “tránh sử dụng phối hợp”. Tuy nhiên, BNF 74 mới được xuất bản gần đây đã quy định lại hệ thống phân loại tương tác thuốc và kèm theo mức độ bằng chứng y văn. Mức độ nặng của tương tác thuốc được trình bày cụ thể trong bảng 1.4.
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong BNF 74
Ý nghĩa | |
Bảng | Các thuốc tương tự nhau về dược lực học được liệt kê trong cùng một bảng. Sử dụng đồng thời 2 hay nhiều thuốc của cùng một bảng có thể làm tăng cường tác dụng đó của thuốc. |
Nghiêm trọng | Tương tác gây hậu quả đe dọa đến tính mạng hoặc tác dụng bất lợi lâu dài. |
Trung bình | Hậu quả của tương tác có thể ảnh hưởng đáng kể đến bệnh nhân nhưng có thể không đe dọa đến tính mạng hoặc tác dụng bất lợi kéo dài. |
Nhẹ | Hậu quả của tương tác có thể không đáng quan tâm đối với đa số bệnh nhân. |
Chưa rò | Các tương tác được dự đoán nhưng không đủ bằng chứng để gây nguy hiểm. |
Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion (SDI) [37]
Đây là phiên bản thu gọn của cuốn Stockley’s Drug Interaction dành cho những nhân viên y tế không có nhiều thời gian để đọc và nghiên cứu sâu về tương tác thuốc. Cuốn sách này bao gồm hơn 1500 chuyên luận về cả tương tác thuốc - thuốc và tương tác thuốc - dược liệu, không liệt kê tương tác của nhóm thuốc gây mê, thuốc chống virus và thuốc điều trị ung thư. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức ý nghĩa của tương tác, tóm tắt các bằng chứng về tương tác và mô tả ngắn gọn cách kiểm soát tương tác. Nhận định ý nghĩa của tương tác được phân ra thành 4 mức độ và được thể hiện bởi 4 ký hiệu ở bảng 1.5 như sau:
Bảng 1.5. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong SDI
Ý nghĩa | |
| Tương tác đe dọa đến tính mạng hoặc bị chống chỉ định bởi nhà sản xuất. |
| Tương tác gây ra những hậu quả nghiêm trọng trên bệnh nhân và cần thiết phải hiệu chỉnh liều hoặc theo dòi chặt chẽ. |
| Hậu quả của tương tác gây ra trên bệnh nhân chưa được khẳng định, vì thế nên chỉ dẫn cho bệnh nhân về một số phản ứng có hại có thể xảy ra, và/hoặc cân nhắc các biện pháp theo dòi. |
| Tương tác không có ý nghĩa trên lâm sàng hoặc không chắc chắn về khả năng xảy ra tương tác. |
Drug Interactions Checker (www.drugs.com) (DRUG) [49]
Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp miễn phí bởi Drugsite Trust/New Zealand. Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn. Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từ các CSDL Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer. Công cụ Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế. Đối với phần dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG được thể hiện cụ thể ở bảng 1.6.
Bảng 1.6. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUG
Ý nghĩa | |
Nghiêm trọng | Tương tác có ý nghĩa rò rệt trên thực hành lâm sàng/Tránh kết hợp, nguy cơ tương tác thuốc cao hơn lợi ích. |
Trung bình | Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt. |
Nhẹ | Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị. |
Multi-drug Interaction Checker (www.medscape.com) (MED) [50]
Phần mềm tra cứu trực tuyến Multi-drug Interaction Checker được cung cấp miễn phí bởi Medscape LLC/Mỹ. Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng. Kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nặng của tương tác (chống chỉ định, nghiêm trọng, theo dòi chặt chẽ và nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí. Phân loại mức độ nặng của tương tác được thể hiện cụ thể trong bảng 1.7.
Bảng 1.7. Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MED
Ý nghĩa | |
Chống chỉ định | Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Nguy cơ thường lớn hơn lợi ích khi sử dụng kết hợp. Nhìn chung, chống chỉ định kết hợp. |
Nghiêm trọng | Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Cần đánh giá bệnh nhân để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích. Cần có các biện pháp can thiệp để tối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc, bao gồm: theo dòi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụng thuốc khác thay thế. |
Theo dòi chặt chẽ | Tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Lợi ích thường lớn hơn nguy cơ khi sử dụng kết hợp. Tuy nhiên, cần có kế hoạch theo dòi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn. Điều chỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết. |
Nhẹ | Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng. |
1.2.1.3. Sự chênh lệch giữa các cơ sở dữ liệu dùng trong tra cứu tương tác thuốc
Các CSDL bao gồm phần mềm điện tử (miễn phí hoặc trả phí) và sách tra cứu tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và xử lý tương tác thuốc. Tuy nhiên, sự không đồng thuận giữa các cơ sở dữ liệu trong việc liệt kê các cặp tương tác và phân loại mức độ tương tác gây khó khăn trong quá trình tra cứu tương tác thuốc.
Nghiên cứu của Vitry A.I. và cộng sự trên 4 CSDL tra cứu tương tác thuốc là Vidal Pháp, Dược thư Quốc gia Anh, Drug Interaction Facts và Micromedex cho thấy rằng có khoảng 14% - 44% các cặp tương tác thuốc được đánh giá là có ý nghĩa lâm sàng trong 1 CSDL lại không được liệt kê trong các CSDL khác và chỉ có 80/1095 cặp tương tác nghiêm trọng là được liệt kê trong cả 4 CSDL [47]. Abarca J và cộng sự đã khảo sát sự đồng thuận của 4 CSDL đó là Drug Interaction Facts, Drug Interactions: Analysis and Management, Evaluations of Drug Interactions và Micromedex trong tra cứu các tương tác thuốc nghiêm trọng. Trong 406 tương tác nghiêm trọng ghi nhận được, chỉ có 9 tương tác nghiêm trọng (2,2%) được ghi nhận trong cả 4 CSDL, hệ số đồng thuận giữa các CSDL thấp cho thấy không có sự đồng thuận trong phân loại tương tác thuốc [10]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Châu trên 4 CSDL đó là Micromedex, Stockley’s Drug Interaction, Hansten and Horn’s Drug Interactions: Analysis and Management và Drug Interaction Facts cho thấy có sự khác biệt giữa các CSDL về khả năng cung cấp thông tin tương tác thuốc, trên cả hai tiêu chí về việc liệt kê tương tác và nhận định tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Ngay cả các cặp tương tác được nhận định ở mức độ cao nhất trong 1 CSDL cũng chưa nhận được sự đồng thuận hoàn toàn từ các CSDL còn lại [4].
Việc sử dụng các phần mềm điện tử tra cứu giúp công việc xác định tương tác thuốc trở nên nhanh chóng hơn. Tuy nhiên, một số phần mềm tra cứu không phân biệt các tương tác có YNLS và không có YNLS, điều này có thể dẫn tới các can thiệp không cần thiết hoặc ngược lại, bác sĩ sẽ đánh giá phần mềm không có độ tin cậy cao và có thể bỏ qua các cảnh báo được đưa ra, nghiêm trọng hơn khi bác sĩ có thể bỏ qua các cảnh báo thực sự nguy hiểm [39].
1.2.2. Xây dựng danh mục tương tác thuốc sử dụng trong thực hành lâm sàng
Trước nhiều yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến tương tác thuốc xảy ra trong quá trình điều trị thì các CSDL tra cứu tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo việc sử dụng thuốc của bệnh nhân an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, như đã nói ở trên, việc tiến hành tra cứu tương tác thuốc còn gặp nhiều khó khăn khi không có sự đồng nhất giữa các CSDL, điều này khiến cho bác sĩ mất nhiều thời gian để tra cứu nhiều CSDL khác nhau mới có thể đưa ra kết luận. Xuất phát từ mục đích cần phải phát hiện, ngăn ngừa và xử trí các tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng một cách kịp thời và chính xác; một số bệnh viện đã xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý sử dụng tại bệnh viện. Ví dụ danh mục 25 tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Thanh Nhàn [6], danh mục 45 tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai [8].