So Sánh Mức Độ Suy Gan Giữa Hai Nhóm Rlv/slv Trên Và Dưới 40%

biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40% như sau:

Bảng 3.31. So sánh mức độ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40%

Suy gan

RLV/SLV

Không	Độ A	Độ B-C	Tổng	p
< 40%	40	7	6	53	0,072 (Fisher’s Exact test)
≥ 40%	74	8	2	84
Tổng	114	15	8	137

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 138 trang tài liệu này.

Ở nhóm RLV/SLV dưới 40%, tỉ lệ suy gan độ A là 13,2% (7/53), độ B là 11,3% (6/53), không có độ C. Tỉ lệ này có xu hướng cao hơn nhóm RLV/SLV trên 40% (độ A là 9,5%, độ B-C là 2,4%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

3.4.5.3 So sánh với tiêu chuẩn 50-50

Nếu chẩn đoán suy gan theo tiêu chuẩn 50-50, tỉ lệ suy gan của RLV/SLV dưới 40% là 9,4% (5/53), nhóm RLV/SLV trên 40% là 8,3% (7/84). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.32. So sánh tỉ lệ suy gan theo tiêu chuẩn 50-50 giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40%

Suy gan

RLV/SLV

Không	Có	Tổng	p
< 40%	48	5	53	0,527 (Fisher’s Exact test)
≥ 40%	77	7	84
Tổng	125	12	137

3.4.5.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với suy gan sau phẫu thuật cắt gan với RLV/SLV dưới 40%

Trong nhóm cắt gan lớn với RLV/SLV dưới 40%, ICG-R15 ở nhóm suy

gan (5,50%), có xu hướng cao hơn nhóm không suy gan (4,05%), RLV/SLV ở nhóm suy gan (33,82%) có xu hướng thấp hơn nhóm không suy gan (35,38%), nhưng các sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.33. So sánh độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm suy gan và không suy gan trong nhóm RLV/SLV dưới 40%

Suy gan Thể tích gan

Không

(n = 40)

Có

(n = 13)

(T-test)

RLV/SLV (%)

35,38

(32,50 - 37,81)

33,82

(31,78 - 37,31)

0,601

ICG-R15 (%)

4,05

(2,43 - 5,88)

5,50

(4,20 - 8,05)

0,089

Biểu đồ 3.15. So sánh thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm suy gan và không suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm RLV/SLV dưới 40%

Biểu đồ 3.16. So sánh ICG-R15 giữa hai nhóm suy gan và không suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn trong nhóm RLV/SLV dưới 40%

3.4.6 Mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Bảng 3.34. Các mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Mô hình đơn biến

Mô hình đa biến đầy đủ		Mô hình đa biến rút gọn
Mô hình đa biến đầy đủ		Mô hình đa biến rút gọn		Biến số
OR (KTC 95%)		OR (KTC 95%)		Biến số	OR (KTC 95%)
OR (KTC 95%)		OR (KTC 95%)	p	p	OR (KTC 95%)	p
Tuổi (+1 năm)	1,02 (0,97-1,09)	0,004	1,07 (1.03-1.13)	0,004	1,07 (1,03-1,13)	0,004
Giới tính: Nữ so với Nam	0,18 (0,01-0,93)	0,039	0,21 (0,01-1,24)	0,200	0,22 (0,01-1,25)	0,200
ICG-R15 (tăng 2 lần)	1,62 (1,01-2,80)	0,046	1,71 (0,92-3,57)	<0,120	1,80 (0,98-3,71)	0,082
RLV/SLV (tăng 2 lần)	0,08 (0,01-0,49)	0,005	0,03 (0,00-1,24)	0,003	0,03 (0,00-0,25)	0,003
Điểm số Ishak	1,09 (0,84-1,39)	0,500	1,10 (0,81-1,49)	0,500	-	-
Hiệu quả (AUC)			0.77		0.77

OR (Odd Ratio) = Tỉ số số chênh có điểm số Ishak cao khi biến số tăng thêm một đơn vị, hoặc so với nhóm làm chuẩn. KTC = Khoảng tin cậy. AUC (Area Under the Curve) = Diện tích dưới đường cong ROC.

Bảng 3.34 trình bày các tham số ước tính được từ các mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan và hiệu quả của các mô hình. Lớn tuổi, giới tính nam, ICG-R15 cao, mức độ bảo tồn gan ít đều có tương quan với nguy cơ suy gan sau mổ trong phân tích đơn biến. Trong mô hình đa biến, chỉ có tuổi và thể tích gan bảo tồn còn liên hệ với nguy cơ suy gan. Điều này có thể giải thích vì thể tích gan bảo tồn có thể được xác định sau khi đã xét đến các yếu tố liên quan đến chức năng gan, bao gồm cả tuổi, giới tính, ICG-R15, do đó tác động của giới tính và ICG đã được thể hiện một phần trong ảnh hưởng của mức độ bảo tồn gan. Điểm số Ishak không tương quan với nguy cơ suy gan và đã bị phương pháp lựa chọn biến số loại ra khỏi mô hình đa biến rút gọn.

Kết quả đánh giá hiệu quả ước tính nguy cơ suy gan sau mổ của các mô hình cho thấy mô hình đa biến rút gọn và mô hình đa biến đầy đủ có hiệu quả tương đương nhau, với AUC = 0,77.

Biểu đồ 3.17. Hiệu quả của mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn (AUC = 0,77)

Để sử dụng mô hình đa biến rút gọn này, có thể sử dụng phương trình ước tính nguy cơ suy gan dựa trên các tham số ước tính từ mô hình (Bảng 3.35), hoặc nomogram được đơn giản hoá từ mô hình này (Sơ đồ 3.2).

Bảng 3.35. Các tham số ước tính nguy cơ suy gan từ mô hình đa biến rút gọn

Tham số

Giá trị ước tính từ mô hình
 (hoành độ gốc)	12,20683
1 (tương ứng với tuổi)	0,07044
2 (tương ứng với giới tính)	-1,53612
3 (tương ứng với ICG)	0,58986
4 (tương ứng với RLV/SLV)	-3,57920

Ước tính bằng phương trình:

- Sử dụng các tham số trình bày trong bảng 3.34 và tuổi, giới tính (Nữ = 1, Nam = 0), ICG-R15 (%), RLV/SLV (%) để thế vào công thức dưới đây.

P(Suy gan) = plogis(α + 1×Tuổi + 2×Nữ + 3×log2(ICG-R15) + 4×log2(RLV/SLV))

- Tính xác suất suy gan bằng hàm qlogis của kết quả tính toán từ các tham số và giá trị biến số.

Ước tính bằng nomogram:

- Dựa vào giá trị cụ thể của tuổi, giới tính, ICG-R15, RLV/SLV, để tính điểm số cho từng biến số.

- Tính tổng điểm và dựa vào tổng điểm này để tính suy cơ suy gan.

Sơ đồ 3.2. Nomogram ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan từ các thông số của mô hình đa biến rút gọn

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm dân số mẫu

4.1.1 Giới tính, tuổi, diện tích da

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam: nữ là 4,6. Điều này cho thấy tỉ lệ phẫu thuật cắt gan (đa phần do u) ở nam cao hơn nữ gần gấp 5 lần, phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác.

Đa số các bệnh nhân tập trung ở độ tuổi 51 - 66 tuổi. Điều này phù hợp với mô hình bệnh tật chủ yếu là u ác tính ở gan. Cá biệt có trường hợp bệnh nhân rất trẻ 17 tuổi là trường hợp UTTBG do viêm gan B bẩm sinh và rất lớn 86 tuổi là trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt và được thực hiện cắt gan nhỏ.

Diện tích da trung vị là 1,66m2, tập trung ở khoảng 1,56 - 1,75. Đây là chỉ số rất quan trọng trong việc tính toán thể tích gan chuẩn và thể tích gan bảo tồn cần đạt nếu quyết định cắt gan lớn cho bệnh nhân.

4.1.2 Tình trạng viêm gan

Trên 3/4 các bệnh nhân trong nghiên cứu có tình trạng viêm gan, trong đó viêm gan B chiếm nhiều nhất 60,6%. Điều này phù hợp vì đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh nhân ung thư tế bào gan. Tỉ lệ viêm gan khá thấp hơn các nghiên cứu khác trong nước [4], [5], [9] là do nghiên cứu của chúng tôi còn có các trường hợp cắt gan không do ung thư tế bào gan.

4.1.3 Chức năng gan trước phẫu thuật

4.1.3.1 Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh

Đa số các bệnh nhân (99,1%) có chức năng gan Child-Pugh A (90,0% 5 điểm). Điều này phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan của các tác giả trên thế giới [17], [93].

Trong nghiên cứu, có 0,9% (3/340) có chức năng gan Child-Pugh B 7

điểm. Hai trong ba trường hợp này, điểm Child-Pugh tăng là do albumin máu thấp và có dịch bụng lượng ít và bilirubin máu trong giới hạn bình thường, được chỉ định cắt gan phải. Trường hợp còn lại có albumin máu giảm và bilirubin máu tăng 34,82 mmol/L, được cắt gan hạ phân thùy 7-8. Cả ba trường hợp đều ổn định sau phẫu thuật. Điều này gợi ý phẫu thuật viên phải dựa vào nhiều yếu tố, đi vào chi tiết các xét nghiệm để cân nhắc tình trạng chức năng gan của bệnh nhân để quyết định mức độ phẫu thuật cắt gan, nhất là cắt gan lớn.

4.1.3.2 Số lượng tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu là xét nghiệm gián tiếp nói lên tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong bệnh cảnh xơ gan, được chứng minh là tương quan với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh [3] và được các tác giả dùng trong tiêu chuẩn chọn bệnh cho phẫu thuật cắt gan [17], [93] cũng như là yếu tố trong mô hình tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật [39], [102], Vì vậy, trong các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, không thể thiếu xét nghiệm số lượng tiểu cầu.

Đa số các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường, dao động từ 164 - 275 G/L. Điều này phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan [17], [93]. Trường hợp tiểu cầu thấp nhất trong nghiên cứu là 46 G/L. Bệnh nhân này được phẫu thuật cắt gan giới hạn hạ phân thùy 4 và không xảy ra biến chứng suy gan sau phẫu thuật.

4.1.3.3 Độ thanh lọc ICG

Từ tháng 5 năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng chất ICG trong đánh giá chức năng gan dựa trên những lợi ích mà xét nghiệm này mang lại. Đây là lần đầu tiên trong cả nước, xét nghiệm đo độ thanh lọc chất ICG được ứng dụng để đánh giá chức năng gan cho bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan bên cạnh các xét nghiệm chức năng gan khác.

Trong nghiên cứu, không có bệnh nhân nào có phản ứng dị ứng hay phản vệ khi được tiêm ICG. Điều này gợi ý độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm an toàn cho bệnh nhân.

Tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút (ICG-R15) là chỉ số được rất nhiều tác giả, nhất là ở vùng Châu Á - Thái Bình Dương sử dụng để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật và hướng dẫn mức độ cắt gan [17], [43] cũng như tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật [13], [24], [39], [91], [100], [102].

Trong nghiên cứu, ICG-R15 có trung vị 5,4% (3,3 - 8,3%) là khá tốt cho phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên có khoảng 24 trường hợp ICG-R15 trên 15% được phẫu thuật cắt gan. Trong đó có 3 trường hợp cắt gan lớn, không biến chứng suy gan sau phẫu thuật.

- Hai trường hợp bệnh nhân có thể tích gan bảo tồn lớn, các xét nghiệm chức năng gan của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu bình thường trong giới hạn bình thường.

- Một trường hợp bệnh nhân có ICG-R15 trước thủ thuật PVE là 12,6%, sau khi làm thủ thuật PVE và gan phì đại, ICG-R15 là 15,8%. Bệnh nhân này có các xét nghiệm chức năng gan của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu bình thường nhưng thể tích gan bảo tồn 33% thể tích gan chuẩn. Bệnh nhân này được cân nhắc phẫu thuật cắt gan phải vì tình trạng u đa ổ khu trú gan phải đã thực hiện TACE trên 3 lần.

Điều này gợi ý khi đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan lớn, phẫu thuật viên nên kết hợp nhiều yếu tố để cân nhắc mức độ cắt gan phù hợp nhất cho bệnh nhân.

4.1.4 Các điều trị trước phẫu thuật cắt gan

Trong nghiên cứu, có 19,7% các bệnh nhân có can thiệp TACE (kèm hoặc không kèm làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn). Các trường hợp