này nằm trong nhiều tình huống như UTTBG đa ổ, cần thực hiện TACE trước để đánh giá tình trạng nốt vệ tinh phần gan để lại, hoặc TACE trước làm phì đại gan nhằm tránh khối u tiến triển trong thời gian chờ gan phì đại và giúp gan có thể phì đại tốt hơn [45], [74], [89]. Điều này còn được tranh luận giữa các tác giả nhưng đa số các tác giả tán thành việc thực hiện TACE trước PVE ở các bệnh nhân ung thư tế bào gan.
Trong nghiên cứu có 40 trường hợp làm phì đại gan, trong đó, kỹ thuật PVE chiếm đa số (80%). Một số ít các trường hợp còn lại, bệnh nhân được phẫu thuật ALPPS thì một để làm phì đại gan. Kỹ thuật này được ứng dụng khi gặp các trường hợp chống chỉ định tương đối của PVE, thường gặp nhất trong nghiên cứu là huyết khối tĩnh mạch cửa [18], [98] hoặc các trường hợp cần gan phì đại nhanh và nhiều hơn, phẫu thuật ALPPS được ứng dụng, có thể không cần làm TACE trước vì kỹ thuật này làm gan phì đại nhanh nên thời gian chờ đợi đủ thể tích gan bảo tồn của bệnh nhân không quá lâu [20], [25], [29], [32], [50], [56], [94], [98].
4.1.5 Phẫu thuật cắt gan
Trong nghiên cứu, có hầu hết các mức độ phẫu thuật cắt gan, từ hạ phân thùy đến phân thùy, ba hạ phân thùy và cắt gan lớn. Trong đó, cắt gan phải chiếm nhiều nhất 37,0%. Điều này là do trong khoảng thời gian gần đây, sự phát triển của các kỹ thuật làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn cho phép các trường hợp bệnh nhân có thể tích gan bảo tồn không đủ có cơ hội đạt được điều trị triệt để là phẫu thuật thay vì chỉ TACE như trước đây. Mặt khác, với ứng dụng của độ thanh lọc ICG, các trường hợp thể tích gan bảo tồn dưới 40% thể tích gan chuẩn vẫn được cân nhắc để phẫu thuật ngay từ đầu mà không cần làm phì đại gan. Đây là một ứng dụng rất hữu ích của độ thanh lọc ICG, giúp các phẫu thuật viên có thêm cơ sở để xem xét tình trạng xơ gan của bệnh nhân có phù hợp với phẫu thuật cắt gan lớn khi thể tích gan bảo tồn dưới 40%
thể tích gan chuẩn hay không vì đối với gan không xơ, thể tích gan bảo tồn tối thiểu chỉ cần 25% thể tích gan chuẩn [34], [65], [82].
Trong các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt gan, biến chứng suy gan là biến chứng gây lo ngại nhất cho hầu hết các phẫu thuật viên. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ suy gan là 12,4%, chiếm nhiều nhất trong tất cả các biến chứng. Tuy nhiên, tử vong do suy gan chỉ 0,6% (2/340). Đây là một tỉ lệ khá tốt so với các tác giả khác trên thế giới.
Trong nghiên cứu, có ba trường hợp bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật cắt gan, cụ thể như sau:
- Một trường hợp bệnh nhân UTTBG gan phải, được TACE và PVE bên phải, chức năng gan Child-Pugh A 5 điểm, số lượng tiểu cầu là 114 G/L, ICG- R15 là 6,9%, thể tích gan bảo tồn là 40,55%. Bệnh nhân này bị hội chứng gan bé (Small-for-size syndrome) điển hình sau phẫu thuật cắt gan phải và tử vong trong bệnh cảnh suy gan độ C không hồi phục. Trường hợp này, bệnh nhân được quyết định cắt gan theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh của các tác giả Mỹ [93], Pháp [17] và Nhật (tiêu chuẩn Makuuchi) [43].
- Một trường hợp bệnh nhân UTTBG gan trái trên nền viêm gan virus B sau cắt gan trái do UTTBG, chức năng gan Chil-Pugh A 5 điểm, số lượng tiểu cầu là 113 G/L, ICG-R15 là 18,6%. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan trái và có xét nghiệm chức năng gan tốt, không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan ở ngày hậu phẫu 5 và 7, nhưng sau đó, bệnh nhân diễn tiến suy gan độ C, chưa loại trừ viêm gan B bùng phát. Trường hợp này, bệnh nhân cũng được quyết định cắt gan theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh của các tác giả Mỹ [93], Pháp [17] và Nhật (tiêu chuẩn Makuuchi) [43]. Đây là trường hợp bệnh nhân nằm viện thời gian dài nhất trong nghiên cứu là 31 ngày.
- Một trường hợp tử vong vào ngày hậu phẫu 5 sau phẫu thuật nội soi cắt
gan hạ phân thùy 3 do viêm phổi hít, sốc nhiễm trùng. Không có bằng chứng suy gan sau phẫu thuật trên bệnh nhân này.
4.1.6 Biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan
4.1.6.1 Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan
Trong nhiên cứu, tiêu chuẩn ISGLS được sử dụng để chẩn đoán cũng như phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi chọn tiêu chuẩn này vì đây là tiêu chuẩn đang được sử dụng nhiều nhất trên thế giới, ngoài chẩn đoán suy gan, tiêu chuẩn này còn giúp phân độ suy gan.
Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan trong nghiên cứu là 12,4% (42/340), trong đó tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn là 16,8% (23/137). Tỉ lệ này khá tương đồng với các tác giả khác mặc dù tỉ lệ này rất thay đổi giữa các tác giả, từ rất thấp 2,38% cho đến rất cao 37,1% [12], [15], [19], [22], [23], [28],
[30], [39], [41], [42], [71], [72], [88], [91], [100], [102], [103], [104], [105].
Trong các bài báo công bố trước đây ở Việt Nam, tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan khá thấp từ 0 - 2% [1], [2], [5], [7], [8], [9] vì các tác giả chẩn đoán suy gan khi tình trạng bệnh nhân tương ứng với suy gan độ C theo ISGLS.
Chúng tôi làm một thống kê nhỏ, phân tích chung các nghiên cứu trên, cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan theo ISGLS sau mổ cắt gan chung giữa các tác giả là 19,2%. Tỉ lệ này hơi cao hơn tỉ lệ suy gan của chúng tôi, kể cả suy gan ở nhóm cắt gan lớn.
Trong các trường hợp suy chức năng gan sau mổ, tỉ lệ các mức độ suy gan theo phân độ ISGLS cũng rất khác nhau giữa các tác giả. Phân tích chung các nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan chung trong các nghiên cứu của các tác giả này là 17,8%, trong đó độ A chiếm 7,7%, độ B chiếm 8,9% và suy chức năng gan độ C chiếm 1,2%. Tỉ lệ các mức độ suy gan của chúng tôi khá thấp hơn so với tỉ lệ chung của các tác giả khác.
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ các mức độ suy gan với các tác giả khác
Tỉ lệ suy gan | Độ A | Độ B | Độ C | |
Ibis [41] | 7,5 | 1,9 | 5,6 | |
Wang [100] | 12,4 | 11,4 | 1,0 | |
Tomimaru [91] | 9 | 7,9 | 1,1 | |
Dasari [23] | 13,1 | |||
Chin [22] | 41 | |||
Asenbaum [12] | 25,8 | 14,5 | 9,7 | 1,6 |
Zheng [104] | 2,4 | 0,5 | 1,3 | 0,6 |
Cescon [19] | 37,1 | 26,5 | 2,6 | |
Zou [105] | 9,2 | 1,7 | 3,9 | 1,3 |
Egeli [28] | 9,7 | 9,4 | 0,3 | |
Honmyo [39] | 26,9 | 10,7 | 14,3 | 1,8 |
Navarro [72] | 26,6 | 10 | 12,2 | 4,4 |
Yamamoto [102] | 22 | 11 | 9 | 2 |
Ye [103] | 23,8 | 10,3 | 12,7 | 0,8 |
Phân tích chung | 17,8 | 7,7 | 8,9 | 1,2 |
Chúng tôi | 12,4 | 8,8 | 2,9 | 0,6 |
Có thể bạn quan tâm!
-
Tương Quan Giữa Nồng Độ Albumin Máu Trước Phẫu Thuật Và Điểm Số Ishak -
Các Tham Số Được Ước Tính Từ Mô Hình Đa Biến Rút Gọn -
So Sánh Mức Độ Suy Gan Giữa Hai Nhóm Rlv/slv Trên Và Dưới 40% -
Liên Quan Giữa Đặc Điểm Trong Mổ Và Suy Gan Sau Phẫu Thuật Cắt Gan -
So Sánh Hiệu Quả Của Các Mô Hình Tiên Lượng Suy Gan Sau Phẫu Thuật Cắt Gan Lớn -
Giá trị tiên lượng chức năng gan của độ thanh lọc indocyanine green trong phẫu thuật cắt gan - 15
Xem toàn bộ 138 trang tài liệu này.
Bên cạnh đó, trong nghiên cứu, tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan nhỏ là 9,4%, thấp hơn ở nhóm cắt gan lớn là 16,8% có ý nghĩa thống kê. Điều này phù hợp lâm sàng vì phẫu thuật cắt gan lớn lấy đi nhiều nhu mô gan lành và thể tích gan bảo tồn luôn luôn nhỏ hơn phẫu thuật cắt gan nhỏ.
4.1.6.2 Mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan
Phân tích mức độ suy gan, tỉ lệ suy gan độ B-C ở nhóm cắt gan lớn có xu hướng cao hơn nhóm cắt gan nhỏ (5,8% so với 2,0%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Tuy vậy, điều này cũng góp phần cho thấy suy gan là một biến chứng xảy ra nhiều hơn ở nhóm cắt gan lớn và khi xảy ra, suy gan cũng có xu hướng nặng hơn. Vì vậy, việc quyết định mức độ cắt gan rất quan trọng và phải dựa vào nhiều yếu tố đánh giá chức năng gan tránh biến chứng suy gan xảy ra.
4.1.7 Bản chất u gan trên giải phẫu bệnh
Chúng tôi chọn cách mô tả bản chất u gan trên giải phẫu bệnh thay cho việc mô tả các chẩn đoán trước và sau phẫu thuật vì đây mới là chẩn đoán chính xác bản chất của u gan.
Trong nghiên cứu, 80,0% các trường hợp phẫu thuật cắt gan là do ung thư tế bào gan, trong đó có 2 trường hợp (0,6%) giải phẫu bệnh là mô gan hoại tử do hai bệnh nhân này đã được can thiệp thủ thuật TACE trước phẫu thuật. Chẩn đoán trước khi can thiệp các điều trị của hai bệnh nhân này dựa trên hình ảnh học thông qua hội đồng hội chẩn của bệnh viện. Đây là vài trường hợp hiếm TACE có thể làm hoại tử gần như hoàn toàn khối ung thư tế bào gan.
Tuy đứng thứ hai nhưng chiếm tỉ lệ khá nhỏ so với ung thư tế bào gan, ung thư đường mật trong gan chiếm 8,5%, là loại u ác tính ở gan thường gặp sau ung thư tế bào gan.
Trong nghiên cứu có 5 trường hợp (1,5%) giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là nốt xơ. Các trường hợp này có chẩn đoán trước mổ là ung thư tế bào gan trên nền gan xơ nhiều vì trên hình ảnh học, rất khó phân biệt nốt loạn sản nặng và ung thư tế bào gan giai đoạn sớm. Thật vậy, 5 trường hợp này có mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh đều trên hoặc bằng 4/6 (1 trường hợp 4/6, 3 trường hợp 5/6 và 1 trường hợp 6/6).
Nghiên cứu cũng có 9 trường hợp bệnh nhân là người bình thường hiến gan với chức năng gan, độ thanh lọc ICG hoàn toàn bình thường. Chúng tôi chọn các trường hợp này vào nghiên cứu để nghiên cứu về tương quan giữa các
xét nghiệm chức năng gan và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh được bao gồm hầu hết các đối tượng có thể trải qua phẫu thuật cắt gan.
4.1.8 Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh
Ở Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh được đánh giá bằng thang điểm Ishak. Chúng tôi xem đây là một tiêu chuẩn để so sánh giá trị của độ thanh lọc ICG với thang điểm Child-Pugh vì thông số này biểu hiện chính xác nhất tổn thương mô học của gan, vốn là tình trạng mà phẫu thuật viên luôn muốn biết trước phẫu thuật.
Nghiên cứu có đầy đủ tất cả các mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak (điểm số Ishak), trong đó, nhiều nhất là mức độ 0/6 chiếm 32,9%, ít nhất là mức độ 6/6 chiếm 1,8%. Điều này phù hợp với lâm sàng vì khi quyết định phẫu thuật cắt gan, chức năng gan tốt là một trong những yếu tố quyết định hàng đầu. Do vậy, kết quả nghiên cứu này chỉ có thể ứng dụng trên dân số là các bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật cắt gan.
Hiện tại, không có phương tiện nào có thể cho biết chính xác mức độ xơ gan của một bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan. Hình thái cũng như chức năng gan hiện tại của bệnh nhân đều được đánh giá gián tiếp qua hình ảnh học và các xét nghiệm chức năng gan. Vì vậy, khi càng có nhiều phương tiện, phẫu thuật viên càng có nhiều dữ liệu hơn để quyết định mức độ phẫu thuật cắt gan.
4.2 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak
4.2.1 Liên quan giữa giới tính, tuổi và mức độ xơ gan
Kết quả phân tích cho thấy giới tính không ảnh hưởng đến mức độ xơ gan. Điều này phù hợp lâm sàng rằng các phẫu thuật viên không dựa vào giới tính để tiên lượng mức độ xơ gan
Trái lại, tuổi có tương quan thuận mức độ yếu với hệ số tương quan
Spearman 0,167. Điều này cũng phù hợp lâm sàng, tuổi càng cao thì mức độ xơ gan càng tăng.
Giới tính và tuổi là hai biến dân số học khá quan trọng trong việc xây dựng mô hình tiên lượng mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.
4.2.2 Tương quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan
Bản chất của các thang điểm đánh giá chức năng gan (Child-Pugh, MELD) là để tiên lượng mức độ xơ gan của bệnh nhân. Tuy nhiên, nhược điểm của các thang điểm này là điểm số tốt không đồng nghĩa với tổn thương mô học của gan nhẹ. Nghiên cứu của Lê Tiến Đạt [3] cho thấy ở các bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A, không có liên quan giữa điểm số Child-Pugh và mức độ xơ gan theo Ishak. Vì vậy, khảo sát sự tương quan giữa độ thanh lọc ICG - một phương tiện mới ở Việt Nam với mức độ xơ gan theo Ishak là một điều cần thiết.
Kết quả nghiên cứu cho thấy ICG-R15 có tương quan thuận ở mức độ yếu (hệ số tương quan Spearman 0,232) với điểm số Ishak. Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của Gu và cộng sự [35] sử dụng hệ thống phân độ Laennec đánh giá mức độ xơ gan. Tác giả này kết luận ICG-R15 có tương quan yếu với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh ở các bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh A với hệ số tương quan là 0,325.
Bên cạnh đó, Lao và cộng sự [58] cho rằng ICG-R15 khác nhau giữa nhóm không và có xơ gan, cũng như khác nhau giữa 3 nhóm xơ gan nhẹ, vừa, nặng nhưng tác giả này không sử dụng tiêu chuẩn giải phẫu bệnh để đánh giá cũng như không nêu cách xác định mức độ xơ gan trong nghiên cứu.
Hệ số tương quan r = 0,232 là khá thấp chứng tỏ sự tương quan giữa ICG-R15 và mức độ xơ gan trong nhóm các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt gan rất yếu. Điều này có thể do hầu hết các bệnh nhân được lựa chọn
để cắt gan có chức năng gan khá tốt (thể hiện qua các thông số khác). Tuy vậy, phẫu thuật viên cũng có thêm một phương tiện hữu ích, để ước lượng được mức độ xơ gan trên các bệnh nhân đã được lựa chọn phẫu thuật cắt gan.
4.3 So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan
4.3.1 Trong đánh giá mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh
Trong nghiên cứu, vì bản chất điểm số Child-Pugh là một biến thứ bậc nên chúng tôi không thể tính được hệ số tương quan giữa điểm số Child-Pugh và điểm số Ishak. Kết quả phân tích liên quan bằng phép kiểm Chi-Square cho thấy điểm số Child-Pugh các bệnh nhân trong nghiên cứu này không liên quan với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Ishak. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Lê Tiến Đạt [3].
Nếu coi điểm số Child-Pugh là một biến liên tục, hệ số tương quan Spearman giữa điểm số Child-Pugh và điểm số Ishak là 0,034 (p = 0,529) chứng tỏ điểm số Child-Pugh và điểm số Ishak hầu như độc lập với nhau trong các trường hợp bệnh nhân được lựa chọn cho phẫu thuật cắt gan. Điều này phù hợp với nghiên cứu trong nước của tác giả Lê Tiến Đạt [3] kết luận rằng ở các bệnh nhân Child-Pugh A, mức độ xơ gan theo thang điểm Ishak không có liên quan với điểm số Child-Pugh.
Kết quả này có thể do các trường hợp chọn bệnh cho phẫu thuật cắt gan, hầu hết các bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh A 5 điểm (trong nghiên cứu là 90,0%) trong khi mức độ không hoặc ít xơ gan (0-2/6) chỉ chiếm khoảng 58,5%). Khi chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh tốt thì không phải lúc nào mức độ xơ gan cũng nhẹ. Điều này gây khó khăn rất nhiều cho phẫu thuật viên khi quyết định phẫu thuật cắt gan.
Như vậy, độ thanh lọc ICG có giá trị hơn thang điểm Child-Pugh trong