So Sánh Hiệu Quả Của Các Mô Hình Tiên Lượng Suy Gan Sau Phẫu Thuật Cắt Gan Lớn

ở mức độ định tính từng phân thùy hay hạ phân thùy theo ICG-R15, nhưng cho đến hiện tại, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, thể tích gan bảo tồn có thể được tính toán khá chính xác dựa trên chụp cắt lớp vi tính [1], [51], vẫn chưa có một hướng dẫn thống nhất về thể tích gan bảo tồn dựa trên độ thanh lọc ICG cũng như các xét nghiệm chức năng gan khác. Vì vậy, chúng tôi phân tích để tạo ra mô hình tiên lượng suy gan trong các trường hợp cắt gan lớn dựa vào hai biến số về dân số học (tuổi, giới tính) và ba biến số nói lên chức năng gan, tình trạng nhu mô gan và thể tích gan bảo tồn (ICG-R15, điểm số Ishak và RLV/SLV).

Lớn tuổi, giới tính nam, ICG-R15 cao, thể tích gan bảo tồn thấp đều có tương quan với nguy cơ suy gan sau mổ trong phân tích đơn biến. Trong mô hình đa biến, chỉ có tuổi và thể tích gan bảo tồn còn liên hệ với nguy cơ suy gan. Điều này có thể giải thích trong thực tế lâm sàng, khi quyết định thể tích gan cần bảo tồn, phẫu thuật viên đã dựa vào các yếu tố liên quan đến chức năng gan, bao gồm cả tuổi, giới tính, ICG-R15, vì vậy tác động của giới tính, ICG- R15 đã được thể hiện một phần qua thể tích gan bảo tồn.

Một điều đáng lưu ý trong mô hình này là mức độ xơ gan thể hiện qua điểm số Ishak không tương quan với nguy cơ suy gan và đã bị phương pháp lựa chọn biến số loại ra khỏi mô hình đa biến rút gọn. Việc này có thể giải thích do tuổi, giới, ICG-R15 đã thể hiện chức năng gan hiện tại của bệnh nhân. Điều này gợi ý việc ước lượng mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh trước mổ không phải là một việc thiết yếu để quyết định phẫu thuật cắt gan lớn.

Hiệu quả của mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan là 77%, tương đương với mô hình của Li và cộng sự [62], thấp hơn mô hình của Honmyo và cộng sự [39]. Giới hạn của mô hình là tỉ lệ suy gan ước tính ở đây là suy gan nói chung cả ba mức độ trong khi suy gan độ A là một mức độ không có tác động mạnh trong việc lựa chọn bệnh nhân vì suy gan mức độ A

không cần phải điều trị đặc hiệu. Trong nhóm cắt gan lớn, chỉ có 8 bệnh nhân suy gan độ B-C theo tiêu chuẩn ISGLS và 12 bệnh nhân suy gan theo tiêu chuẩn 50-50 nên chúng tôi không đưa ra được mô hình ước tính nguy cơ suy gan B- C theo ISGLS hoặc suy gan theo tiêu chuẩn 50-50 được. Việc này cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn với khoảng 40-50 trường hợp suy gan B-C theo ISGLS hoặc suy gan theo tiêu chuẩn 50-50.

Bảng 4.2 trình bày hiệu quả của từng mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan mà chúng tôi đã thử xây dựng không dùng tiêu chuẩn lựa chọn AIC. Hiệu quả của mô hình, thể hiện qua AUC đã được kiểm chứng (validate) và hiệu chỉnh sai lệch (optimism correction) bằng phương pháp lấy mẫu có hoàn lại (bootstrap resampling) lặp lại 1000 lần. Quá trình kiểm chứng không đánh giá ảnh hưởng của lựa chọn biến số trong mô hình (vì các biến số được đưa trực tiếp vào mô hình không qua tiêu chuẩn lựa chọn).

Bảng 4.2. So sánh hiệu quả của các mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Mô hình

AUC
Tuổi + Giới + RLV/SLV + ICG-R15 + điểm Ishak	0.771
Tuổi + Giới + RLV/SLV + ICG-R15	0.784
Tuổi + Giới + RLV/SLV	0.770
Tuổi + Giới + ICG-R15	0.725

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 138 trang tài liệu này.

Như vậy, ngoài hai biến số cố định là Tuổi và Giới, mô hình có cả hai yếu tố RLV/SLV và ICG-R15 là mô hình có hiệu quả cao nhất trong tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan, đạt 78,4% (tương ứng với sau đánh giá ảnh hưởng của lựa chọn biến số là 77,0%). Mô hình chỉ có ICG-R15 có hiệu quả thấp nhất dù đạt được 72,5%. Mô hình có điểm Ishak có hiệu quả thấp hơn (do vậy, yếu tố này đã bị loại khỏi mô hình trong tiêu chuẩn chọn lựa AIC). Mô hình chỉ có RLV/SLV đạt hiệu quả 77,0%, ít hơn mô hình có thêm ICG-R15 là 1,4%. Sự chênh lệch này không cao, tuy nhiên, AUC tăng thêm 1,4% là một

điều đáng ghi nhận trong việc xây dựng mô hình tiên lượng.

Trong thực hành lâm sàng, khi quyết định phẫu thuật, RLV/SLV được dùng để lựa chọn phẫu thuật sau khi có kết quả ICG-R15. Vì vậy, biểu hiện hiệu quả trong mô hình của ICG-R15 có thể được phản ánh một phần qua RLV/SLV. Do vậy, chúng tôi lựa chọn mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan bao gồm 4 yếu tố Tuổi, Giới, ICG-R15 và RLV/SLV vì hiệu quả mô hình cao nhất và phù hợp thực tế lâm sàng.

4.5 Hạn chế của nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiến hành trên dân số bao gồm các bệnh nhân đã được lựa chọn điều trị bằng phẫu thuật cắt gan thông qua các thông số khác. Vì vậy, kết quả nghiên cứu chỉ có thể ứng dụng trên dân số tương tự chứ không thể áp dụng trên tất cả các bệnh nhân u gan và/hoặc xơ gan.

Nghiên cứu có khá ít các trường hợp suy gan độ B-C nên việc phân tích, so sánh đặc điểm của các bệnh nhân này với các nhóm còn lại bị hạn chế và chưa thể làm rõ các yếu tố nguy cơ rõ rệt dẫn đến biến chứng suy gan vừa và nặng này. Điều này làm hạn chế việc ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu.

Mô hình tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan chỉ có thể tiến hành trên 5 biến số dựa trên thực tế làm sàng mà không thể đưa vào nhiều biến số hơn vì số lượng biến chứng suy gan trong nghiên cứu không cho phép. Tương tự vậy, mô hình chỉ có thể tiên lượng được nguy cơ suy gan nói chung (bao gồm suy gan độ A, vốn không đáng ngại cho phẫu thuật viên) mà không tiên lượng được tỉ lệ suy gan độ B-C riêng lẻ vì số lượng suy gan độ B-C trong nghiên cứu còn thấp.

Qua các số liệu phân tích, độ thanh lọc ICG tuy thể hiện được mối liên quan với mức độ xơ gan, biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan, tuy nhiên chỉ là một yếu tố góp phần làm tăng độ chính xác cho việc tiên lượng chức năng

gan chứ không đóng vai trò quyết định, nhất là trong mô hình tiên lượng cùng với thể tích gan bảo tồn.

Các phương trình trong mô hình tiên lượng khá phức tạp và khó ứng dụng lâm sàng vì phẫu thuật viên phải tính toán quá nhiều. Tuy nhiên, với sự phát triển của công nghệ, các phương trình này có thể được tính toán thông qua máy tính hoặc phần mềm rất dễ dàng và nhanh chóng, dễ ứng dụng trong thực hành lâm sàng hằng ngày.

KẾT LUẬN

Trong thời gian từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 3 năm 2021, có 340 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu đạt được như sau:

1. Độ thanh lọc ICG, thể hiện qua ICG-R15 có tương quan yếu với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak với hệ số tương quan Spearman là 0,232.

2. So sánh độ thanh lọc ICG và thang điểm Child-Pugh trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan:

Thang điểm Child-Pugh không liên quan với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak và biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Độ thanh lọc ICG tốt hơn thang điểm Child Pugh trong đánh giá mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak và tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Có thể tính được xác suất điểm Ishak ≥ n (n = 1 - 6) theo phương trình với các tham số dưới đây với hiệu quả mô hình là 68%.

P(Ishak≥ n) = plogis(αn + 1×log2(ICG-R15) + 2×Tuổi + 3×Giới + 4×(PLT/10))

(n = 0-6, 1 = 0,73241, 2 = -0,05656, 3 = -0,50158, 4 = -1,34980, 5 = -2,35889, 6 = -4,44481,

1 = 1,01106, 2 = 0,02192, 3 = 0,50060, 4 = -0,08498)

3. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn:

Tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn là 16,8% (tỉ lệ suy gan độ A, B, C lần lượt là 11,0%, 5,1% và 0,7%). ICG-R15 ở nhóm không suy gan thấp hơn nhóm suy gan 0,73 lần. RLV/SLV ở nhóm không suy gan cao hơn nhóm suy gan 1,13 lần.

Nhóm RLV/SLV dưới 40% có tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan không khác biệt với nhóm RLV/SLV trên 40% ở cả hai tiêu chuẩn ISGLS và tiêu chuẩn 50-50.

Có thể ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan dựa vào phương trình và các tham số dưới đây với hiệu quả mô hình là 77%.

P(Suy gan) = plogis(α + 1×Tuổi + 2×Nữ + 3×log2(ICG-R15) + 4×log2(RLV/SLV))

( = 12,20683, 1 = 0,07044, 2 = -1,53612, 3 = 0,58986, 4 = -3,57920)

KIẾN NGHỊ

Độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm an toàn, có tương quan với mức độ xơ gan cũng như tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn. Xét nghiệm này nên được ứng dụng rộng rãi để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật.

Kết hợp độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn có thể giúp phẫu thuật viên tiên lượng được khả năng suy gan tương ứng với mức độ cắt gan. Từ đó, phẫu thuật viên có thể quyết định chọn lựa mức độ cắt gan an toàn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có thể thiết lập được mô hình tiên lượng suy gan độ B-C, tốt hơn là mô hình tiên lượng suy gan chung, giúp phẫu thuật viên ước tính được tỉ lệ suy gan độ B-C một cách hiệu quả, nhằm mang tới an toàn cao nhất cho bệnh nhân.

Ở bệnh nhân có độ thanh lọc ICG tốt, cắt gan lớn với thể tích gan bảo tồn dưới 40% so với thể tích gan chuẩn là một bước tiến bộ, giúp giảm chi phí điều trị cũng như giảm việc kéo dài thời gian chờ đợi phì đại gan không cần thiết. Cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định độ an toàn của quyết định phẫu thuật này.

Mô hình tiên lượng mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan có thể phát triển thành một phần mềm để đơn giản hóa việc tính toán và áp dụng trong thực hành lâm sàng hằng ngày.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1. Viet Quoc Dang, Quang Tien Pham, Nghia Phuoc Phan, Phu Hong Pham, Dat Tien Le, Thuan Duc Nguyen, Long Cong Duy Tran, Thao Thi Phuong Doan, Bac Hoang Nguyen (2022), Comparison of indocyanine green clearance test and Child-Pugh score in evaluation of pre-hepatectomy liver function, MedPharmRes, 6(3), 22-28.

2. Viet Quoc Dang, Quang Tien Pham, Nghia Phuoc Phan, Phu Hong Pham, Dat Tien Le, Thuan Duc Nguyen, Long Cong Duy Tran, Thao Thi Phuong Doan, Bac Hoang Nguyen (2022), Combination of indocyanine green clearance test and remnant liver volume for safe major hepatectomy, MedPharmRes, 6(3), 44-51.