Liên Quan Giữa Đặc Điểm Trong Mổ Và Suy Gan Sau Phẫu Thuật Cắt Gan

đánh giá mức độ xơ gan trong số các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên, sự tương quan của ICG-R15 với điểm số Ishak khá yếu. Cho nên, chúng tôi phân tích sự liên quan giữa từng xét nghiệm chức năng gan riêng lẻ và số lượng tiểu cầu (vốn là một thông số thường được ứng dụng trong thực hành lâm sàng để tiên lượng mức độ xơ gan) với mức độ xơ gan để tìm ra phương tiện giúp phẫu thuật viên tiên lượng mức độ xơ gan tốt nhất.

Nồng độ albumin máu không tương quan với mức độ xơ gan. Nồng độ bilirubin máu có xu hướng tương quan với mức độ xơ gan nhưng hệ số tương quan khác 0 không có ý nghĩa thống kê. INR có tương quan yếu với mức độ xơ gan theo Ishak (r = 0,156) (yếu hơn ICG-R15). Do vậy, các thành phần riêng lẻ của thang điểm Child-Pugh cũng không giúp tiên lượng được mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh.

Số lượng tiểu cầu là chỉ số đã được chứng minh có tương quan với mức độ xơ gan [3] và tương quan yếu với ICG-R15 [91]. Trong nghiên cứu này, số lượng tiểu cầu có tương quan nghịch với mức độ xơ gan (r = -0,378). Sự tương quan này chặt hơn sự tương quan giữa ICG-R15 và mức độ xơ gan (r = 0,232). Như vậy, nghiên cứu này một lần nữa cho thấy số lượng tiểu cầu là thông số quan trọng để tiên lượng mức độ xơ gan của bệnh nhân.

4.3.2 Trong tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan

4.3.2.1 Liên quan giữa đặc điểm trong mổ và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Trong nghiên cứu này, các đặc điểm trong mổ như phẫu thuật nội soi, thời gian mổ và số lượng máu mất không liên quan đến suy gan sau phẫu thuật cắt gan nên các yếu tố này không gây nhiễu các phân tích liên quan giữa các yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật với suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

4.3.2.2 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Hai thông số ICG-PDR và ICG-R15 tương tự nhau trong đánh giá chức

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 138 trang tài liệu này.

năng gan và trong hầu hết các nghiên cứu, ICG-R15 được sử dụng nhiều hơn trong đánh giá liên quan với phẫu thuật cắt gan nên chúng tôi dùng ICG-R15 để nói lên độ thanh lọc ICG.

Trong nhóm cắt gan nói chung, ICG-R15 ở nhóm không suy gan nhỏ hơn nhóm suy gan 0,75 lần (trung vị 5,2% so với 6,2%). Ở giá trị tuyệt đối, có thể thấy đây không phải là một khoảng cách lớn, tuy nhiên sự khác biệt 25% là một con số đáng ghi nhận. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Wang [100], Au

[13] và Lao [58], [59] và không tương đồng với nghiên cứu của Ibis [41], Lam [57], Navarro [72] và Yamamoto [102].

Về mức độ suy gan sau phẫu thuật, trong nhóm cắt gan nói chung, ICG- R15 có xu hướng tăng dần theo mức độ suy gan nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi chưa thể chứng minh vai trò của ICG-R15 trong việc tiên lượng mức độ nặng của suy gan nếu biến chứng này xảy ra.

Tuy nhiên, các kết quả trên cũng gợi ý một điều ICG-R15 cũng góp phần tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan, giúp phẫu thuật viên có một phương tiện cảnh báo trước khi quyết định phẫu thuật.

4.3.2.3 Liên quan giữa thang điểm Child-Pugh, số lượng tiểu cầu và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Child-Pugh không liên quan với suy gan sau phẫu thuật cắt gan. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Wang và cộng sự [100], chỉ khác ở cách phân tích trong đó, chúng tôi xem điểm Child- Pugh là một biến thức bậc trong khi Wang xem đó là một biến liên tục. Chúng tôi đã phân tích theo cách của Wang, sự khác biệt tìm thấy cũng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,897, Mann-Whitney U test).

Để phân tích sâu hơn, chúng tôi phân tích sự liên quan giữa các thành

phần của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu với suy chức năng gan sau mổ. Kết quả cho thấy khi xét chung các phẫu thuật cắt gan, các xét nghiệm albumin máu, bilirubin máu, INR và số lượng tiểu cầu không liên quan với suy gan sau phẫu thuật cắt gan. Điều này trái với nghiên cứu của Navarro [72] cho rằng tiểu cầu tốt hơn ICG-R15 trong tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật.

Như vậy, độ thanh lọc ICG tốt hơn thang điểm Child-Pugh cũng như các xét nghiệm thành phần và số lượng tiểu cầu trong tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Tóm lại, kết quả nghiên cứu chứng minh ở cả hai mặt: mức độ xơ gan (giải phẫu bệnh) và suy gan sau phẫu thuật cắt gan (lâm sàng), độ thanh lọc ICG có giá trị tiên lượng tốt hơn thang điểm Child-Pugh. Tuy vậy, điều này chỉ có thể ứng dụng trên dân số các bệnh nhân đã được lựa chọn phẫu thuật cắt gan vì dân số nghiên cứu chỉ đại diện cho nhóm bệnh nhân này.

4.3.2.4 Liên quan giữa mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và suy gan sau phẫu thuật cắt gan

Đánh giá mức độ xơ gan trước phẫu thuật cắt gan là một trong những điều mong muốn của phẫu thuật viên vì mức độ xơ gan có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên vì không thể có một mức độ xơ gan chính xác trên giải phẫu bệnh trước phẫu thuật nên chức năng gan luôn được đánh giá gián tiếp qua các xét nghiệm máu và độ thanh lọc ICG cùng với hình ảnh học. Vì vậy, chúng tôi mong đợi kết quả phân tích mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh với tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Kết quả phân tích cho thấy mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh không liên quan với biến chứng cũng như mức độ suy gan ở cả hai nhóm phẫu thuật cắt gan nói chung và phẫu thuật cắt gan lớn. Điều này gợi ý rằng sự nỗ lực cố gắng ước lượng mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh trước phẫu thuật cắt gan có thể

là một nỗ lực không cần thiết. Thay vào đó, độ thanh lọc ICG, biểu hiện qua ICG-R15 là một thông số đáng tin cậy hơn trong các thông số đã phân tích trong tiên lượng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan.

Điều này có thể do ở các trường hợp được chỉ định cắt gan, bệnh nhân đã được xem xét và lựa chọn dựa vào các xét nghiệm chức năng gan trước mổ, bao gồm cả ICG-R15, dẫn đến nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này có mức độ xơ gan phù hợp với phẫu thuật cắt gan. Đây là một trong những hạn chế của nghiên cứu này khi ứng dụng lâm sàng.

4.3.3 Mô hình ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh

Tuy ICG-R15, nồng độ bilirubin máu, INR và số lượng tiểu cầu đều có tương quan với mức độ xơ gan nhưng mức độ tương quan yếu. Điều này gợi ý chúng ta không thể chỉ dựa vào một thông số riêng lẻ để đánh giá mức độ xơ gan mà cần kết hợp nhiều yếu tố. Vì vậy, chúng tôi cố gắng xây dựng mô hình ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh dựa vào các xét nghiệm chức năng gan của bệnh nhân.

Mô hình này được xây dựng dựa trên hai biến số về dân số học (giới tính, tuổi) và 4 xét nghiệm chức năng gan (ICG-R15, nồng độ bilirubin máu, INR và số lượng tiểu cầu). Khi xây dựng mô hình, chúng tôi không chọn lựa các yếu tố có tương quan với mức độ xơ gan để xây dựng mà chúng tôi chọn lựa biến số dựa trên kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng. Sáu biến số này được đưa vào mô hình hồi quy logistic cho biến số kết cuộc có thứ bậc.

Mức độ xơ gan tuy có giá trị trải dài từ 0-6/6 nhưng cách định danh giá trị dựa hoàn toàn trên mô học, nên chúng tôi không thể coi đây là một biến liên tục mà phải là một biến thứ bậc. Vì vậy, trên một bệnh nhân, mô hình ước lượng mức độ xơ gan chỉ có thể tính ra được 6 xác suất xảy ra cho từng mức độ xơ gan. Dựa vào sự thay đổi xác suất xảy ra và kinh nghiệm lâm sàng, phẫu thuật

viên có thể tiên đoán được mức độ xơ gan với hiệu quả 68%. Đây là một mô hình ước lượng có hiệu quả không quá cao (AUC 0,68) nhưng hiệu quả trên 2/3 số bệnh nhân dự kiến phẫu thuật cắt gan là một trong những điều mong đợi của các phẫu thuật viên hơn là sử dụng từng yếu tố riêng lẻ, không tận dụng được sự liên quan giữa các yếu tố để có hệ quy chiếu ước tính tốt hơn.

Tuy vậy, trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được lựa chọn để phẫu thuật cắt gan (dựa vào các xét nghiệm bilirubin máu, số lượng tiểu cầu ...), mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo Ishak được chứng minh không liên quan với biến chứng suy gan sau phẫu thuật, vốn là điều lo ngại nhất cho phẫu thuật viên. Vì vậy, mô hình tiên lượng mức độ xơ gan này có thể ít có giá trị ứng dụng trong thực hành làm sàng hằng ngày.

4.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với biến chứng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

4.4.1 Liên quan giữa đặc điểm trong mổ và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Trong nghiên cứu này, các đặc điểm trong mổ như phẫu thuật nội soi, thời gian mổ và số lượng máu mất không liên quan đến suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn nên các yếu tố này không gây nhiễu các phân tích liên quan giữa các yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật với suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn.

4.4.2 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Ở nhóm cắt gan lớn, ICG-R15 ở nhóm không suy gan nhỏ hơn nhóm suy gan 0,73 lần (trung vị 4,85% so với 6,30%). Điều này phù hợp với nghiên cứu của Tomimaru và cộng sự [91] và gợi ý ngưỡng ICG-R15 lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan lớn nằm trong khoảng 5 - 6% (độ nhạy tương ứng là 82,6% và 52,2%, độ đặc hiệu tương ứng là 51,8% và 61,4%) với mức độ hiệu quả

thông qua diện tích dưới đường cong là 64,1% (p = 0,033). Tuy nhiên, lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan lớn còn phải dựa vào nhiều yếu tố khác, nhất là thể tích gan bảo tồn. Điều này khá phù hợp với nghiên cứu của Wang và cộng sự [100].

Bên cạnh đó, trong nhóm cắt gan lớn, ICG-R15 không liên quan với mức độ suy gan. ICG-R15 ở nhóm suy gan độ B-C, tuy cao hơn nhóm không suy gan nhưng thấp hơn nhóm suy gan độ A. Điều này có thể do số lượng suy gan độ B-C trong nghiên cứu khá thấp. Vì vậy, tương tự nhóm cắt gan nói chung, nghiên cứu của chúng tôi chưa thể chứng minh vai trò của ICG-R15 trong việc tiên lượng mức độ nặng của suy gan trong nhóm cắt gan lớn và cần một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có thể làm rõ thêm vai trò của độ thanh lọc ICG trong tiên lượng mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

4.4.3 Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn (RLV/SLV) vì cách tính này đặc hiệu hơn trong dự đoán suy gan sau phẫu thuật [51] và thường được sử dụng nhất ở Việt Nam. Chúng tôi cũng mô tả thêm thể tích gan bảo tồn so với cân nặng bệnh nhân (RLV/P) vì chỉ số này cũng thường được sử dụng.

RLV/SLV trung vị trong nghiên cứu là 42,10% phù hợp với mức khuyến cáo dành cho các trường hợp gan xơ [34], [65], [82], trong đó có trường hợp RLV/SLV thấp nhất là 25,09%, ngay giới hạn dưới của mức độ khuyến cáo. Trường hợp này là một trường hợp hiến gan phải và trong ghép gan, các phẫu thuật viên hay sử dụng thể tích gan toàn bộ thật sự của bệnh nhân (RLV/TLV) thay cho thể tích gan chuẩn. Ở người hiến gan này, thể tích gan toàn bộ là 905,05mL nên RLV/TLV là 33,73%. Kết quả bệnh nhân không suy gan sau

phẫu thuật cắt gan phải. Tuy vậy, trong phẫu thuật cắt gan phải do bệnh lý, nhiều tác giả trong và ngoài nước hay sử dụng thể tích gan chuẩn (SLV).

Cả RLV/SLV và RLV/P ở nhóm không suy gan đều cao hơn nhóm có suy gan tương ứng là 1,13 và 1,16 lần. Trong nhóm suy gan, trung vị RLV/SLV là 38,63%, nhỏ hơn mức khuyến cáo là 40%, tương tự vậy, trung vị RLV/P là 0,72%, nhỏ hơn mức khuyến cáo là 0,8%.

Về mức độ suy gan, phân tích One-Way ANOVA cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về RLV/SLV giữa ba nhóm không suy gan, suy gan độ A và suy gan độ B-C. Tuy nhiên khi phân tích hậu định chỉ tìm ra được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của RLV/P giữa nhóm không suy gan và nhóm suy gan độ A. Tuy vậy, đây cũng là một gợi ý rằng khi thể tích gan bảo tồn càng nhỏ thì khả năng suy gan nặng hơn càng dễ xảy ra. Kết quả phân tích cho thấy sự khác biệt này khá rõ nhưng về mặt thống kê, sự khác biệt này không có ý nghĩa có thể là do số lượng các trường hợp suy gan độ B-C ít. Cần có một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có thể làm rõ sự khác biệt này.

4.4.4 Phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm có thể tích gan bảo tồn dưới 40% thể tích gan chuẩn

Trong nghiên cứu, có 53 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan lớn với RLV/SLV dưới 40%. Các bệnh nhân này được lựa chọn cẩn thận dựa vào độ thanh lọc ICG và tình trạng bệnh. Nhóm này có ICG-R15 trung vị là 4,30%. Tỉ lệ và mức độ suy gan ở nhóm này có xu hướng cao hơn nhóm RLV/SLV trên 40%. Tuy nhiên, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Về mặt lâm sàng, đây là một sự khác biệt đáng ghi nhận và phù hợp Y văn thực tế, phẫu thuật viên không biết rõ mức độ xơ gan để lựa chọn RLV/SLV phù hợp bởi vì nếu gan không xơ, RLV/SLV tối thiểu chỉ cần 25% và khi bệnh nhân có nhu mô gan tốt, tỉ lệ 40% có thể dẫn đến một số can thiệp làm phì đại

gan không cần thiết cho bệnh nhân, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian chờ phẫu thuật.

Tuy tỉ lệ suy gan cao hơn nhóm RLV/SLV > 40% nhưng trong nhóm RLV/SLV < 40%, không có bệnh nhân suy gan độ C và không có tử vong. Đây cũng là một kết quả đáng ghi nhận vì điều này có thể giúp phẫu thuật viên mở rộng chỉ định cắt gan bằng cách giảm tỉ lệ RLV/SLV cần thiết khi độ thanh lọc ICG tốt.

Khi sử dụng tiêu chuẩn 50-50 để chẩn đoán suy gan sau phẫu thuật cắt gan, tỉ lệ suy gan ở nhóm RLV/SLV < 40% không khác biệt với tỉ lệ suy gan ở nhóm RLV/SLV > 40%. Điều này và các kết quả trên gợi ý tỉ lệ 40% không phải là một ngưỡng tuyệt đối của RLV/SLV cho các bệnh nhân cần phẫu thuật cắt gan lớn. Độ thanh lọc ICG góp phần giúp phẫu thuật viên ước lượng được khả năng giảm RLV/SLV giúp bệnh nhân có thể đạt được hiệu quả điều trị của phẫu thuật cắt gan mà không cần trải qua các bước can thiệp làm phì đại gan không cần thiết.

So sánh nhóm suy gan và không suy gan trong nhóm RLV/SLV < 40%, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về RLV/SLV và ICG-R15. Tuy vậy, ở nhóm suy gan, ICG-R15 có xu hướng cao hơn và RLV/SLV có xu hướng thấp hơn với điểm cắt tương ứng là 5% và 35%. Đây cũng là một kết quả có thể tham khảo để quyết định mức độ cắt gan dựa vào ICG-R15 và RLV/SLV cho các phẫu thuật viên. Vì vậy, chúng tôi phân tích để đưa ra mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn dựa vào ICG-R15 và RLV/SLV.

4.4.5 Mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn

Mặc dù đã có nhiều tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân phẫu thuật cắt gan [17], [43], [93], trong đó, tiêu chuẩn Makuuchi [43] hướng dẫn mức độ cắt gan