Khả Năng Gây Độc Với Thận Của Một Số Kháng Sinh

biệt tiết qua sữa nhiều với nồng độ vượt quá so với nồng độ thuốc có trong máu người mẹ, do đó người mẹ không bị gì nhưng trẻ bị ức chế tuyến giáp có thể đưa đến nguy hiểm. Còn một số thuốc khác tuy nồng độ thuốc đạt được trong sữa mẹ quá thấp nhưng nhưng lại có thể gây hiện tượng quá mẫn cảm ở trẻ em. Như mẹ uống thuốc kháng sinh penicillin thì không việc gì nhưng ở trẻ bú mẹ thì bị dị ứng.

Nguyên tắc chung trong sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú

- Hạn chế tối đa dùng thuốc

- Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ, thuốc có tỉ lệ nồng độ sữa/huyết tương thấp, có thời gian bán thải ngắn.

- Tránh dùng liều cao, nên dùng thời gian ngắn nhất có hiệu quả.

- Nên cho trẻ bú ngay trước khi dùng thuốc.

- Cần vắt sữa bỏ đi nếu không cho trẻ bú trong thời gian dùng thuốc. Sau khi ngừng thuốc cần chờ thêm một thòi gian thích hợp (4 lần t1/2) rồi mới cho trẻ bú mẹ.

- Cân nhắc lợi ích và nguy cơ

Về nguyên tắc, nên lựa chọn những thuốc an toàn cho trẻ. Nói chung, những thuốc dùng được cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thì có thể dùng phụ nữ cho con bú. Những thuốc không hấp thu khi dùng đường uống ở người lớn cũng sẽ không hấp thu ở trẻ bú mẹ. V́ vậy những thuốc như aminosid, vancomycin,heparin, insulin,… được coi là an toàn khi dùng cho phụ nữ cho con bú.

4.NGƯỜI CAO TUỔI

4.1. HẤP THU

 HCl dạ dày giảm, độ pH tăng làm giảm hấp thu acid (aspirin, barbiturat), tăng hấp thu base (morphin, cafein, quinin)

 Máu tuần hoàn tới ruột giảm, nhu động ruột giảm, thuốc giữ ở ruột lâu hơn dẫn đến thời gian đạt Cmax của thuốc chậm, nhưng tổng lượng thuốc hấp thu không đổi

 Tưới máu của cơ giảm nên hấp thu tế bào giảm

4.2. PHÂN BỐ

 Protein huyết tương có lượng không đổi, nhưng albumin lại giảm nên lượng thuốc tự do tăng

 Khối lượng cơ giảm nhưng mỡ tăng. Thuốc tan trong mỡ bị giữ lâu. Vd thay đổi thất thường

4.3. CHUYỂN HOÁ THUỐC

 Các enzym chuyển hoá ở pha I giảm, t1/2 tăng đối với thuốc chuyển hoá ở pha

 Quá trình liên hợp ở pha II ít ảnh hưởng nên các thuốc chuyển hoá ở pha II ít ảnh hưởng

4.4. THẢI TRỪ

Ở người già số nephrone giảm 35%, lưu lượng máu giảm 35 – 50%, chức phận thận giảm, độ thanh thải giảm . Vì vậy những thuốc bài xuất nguyên vẹn > 65% sẽ dễ gây độc như kháng sinh aminosid, cephalosporin, digoxin

Những vấn đề cần chú ý khi sử dụng thuốc cho người cao tuổi

Người cao tuổi là nhóm bệnh nhân có đặc điểm sinh lý khác biệt với thanh niên. Sự lão hóa không giống nhau ở từng lớp tuổi cũng dẫn đến những khác biệt giữa các cá thể trong đáp ứng với thuốc và quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể.

Những vấn đề cần chú ý khi sử dụng thuốc cho người cao tuổi bao gồm:

- Rối loạn tiêu hóa (táo bón), do đó người cao tuổi hay dùng thuốc nhuận tràng, điều này làm giảm hấp thu thuốc.

- Giảm trí nhớ: hay quên dùng thuốc, nhầm lẫn liều

- Mắt kém: khó đọc hưỡng dẫn, phải ghi chữ to, dễ đọc.

- Run tay: không nên cho uống thuốc giọt, lưu ý các chai thuốc khó mở.

- Thích lạm dụng thuốc, làm kéo dài quá trình quy định.

- Loãng xương nên vận động ít, hay uống thuốc khi nằm: lưu ý với thuốc gây loét thực quản.

- Ít khát nên ít uống nước: phải nhắc uống nhiều nước khi dùng các thuốc dễ lắng đọng như Co-trimoxazol, sulfamid.

Như vậy, để điều trị cho người cao tuổi, cần phải hiểu tuổi tác và các bệnh mắc kèm ảnh hưởng như thế nào đến dược động học và dược lực học của thuốc, trên từng cá thể, và cần phải lưu tâm đến mong muốn của họ trong vấn đề điều trị.

5. NGƯỜI BỊ SUY THẬN

5.1. SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN

Người bị suy thận ảnh hưởng cả 4 quá trình dược động nhưng quan trọng nhất là sự suy giảm thải trừ thuốc. Hậu quả của sự suy giảm này gây gia tăng và kéo dài nồng độ thuốc trong máu đưa đến quá liều hay ngộ độc thuốc.

Cách khắc phục

o Chọn thuốc được chuyển hóa chủ yếu ở gan để giảm độc tính.

o Thuốc thải trừ gần nguyên chất (gentamycin, tetracyclin…) phải hiệu chỉnh

liều

5.2. CÁCH HIỆU CHỈNH LIỀU

Hiệu chỉnh liều

o Giảm liều, giữ nguyên khoảng cách giữa các liều

o Giữ nguyên liều, nới rộng khoảng cách

o Vừa giảm liều, vừa nới rộng khoảng cách

6. NGƯỜI BỊ SUY GAN

6.1. ĐẶC ĐIỂM

 Giảm khả năng chuyển hoá thuốc

 Giảm sản xuất protein

 Giảm sản xuất và bài tiết mật

6.2. CÁCH HIỆU CHỈNH LIỀU

Khó thực hiện vì không có thông số dược động học nào đánh giá chính xác mức

độ tổn thương chức phận gan như thông số độ thanh thải creatinin đối với thận Vì vậy khi có tổn thương gan nên:

 Chọn những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận

 Tránh các thuốc bị chuyển hoá nhiều ở gan bằng con đường oxyhoá qua cytochrome P450. Có thể dùng các thuốc bị chuyển hoá ở gan bằng các phản ứng liên hợp ở pha II

 Tránh dùng các thuốc có hiệu ứng vượt qua lần đầu ở gan quá cao hoặc có tỉ lệ gắn vào protein huyết tương nhiều

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Trả lời ngắn các câu hỏi từ 1 đến 4

1. Kể 2 cách khắc phục (A) và (B) khi sử dụng thuốc ở người bị suy thận

2. Kể 3 cách hiệu chỉnh liều (A), (B) và (C)

3. Kể 3 đặc điểm (A), (B) và (C) ở người bị suy gan

4. Kể 3 điều chú ý (A), (B) và (C) khi sử dụng thuốc ở bệnh nhân bị suy gan

Chọn câu đúng:

5. Thuốc nào dưới đây không dùng cho phụ nữ có thai:

A. Metronidazol

B. Cimetidine

C. Reserpin

D. Tất cả đều đúng

6. Thời kỳ phôi, chọn ý sai:

A. Kéo dài từ ngày 18 đến 56

B. Hầu hết các cơ quan hình thành trong thời kỳ này

C. Thường không nhạy cảm với các yếu tố có hại

7. Theo phân loại mức độ an toàn của thuốc đối với phụ nữ có thai của FDA, loại D là:

A. Không có bằng chứng về nguy cơ đối với bào thai người

B. Có nguy cơ cho bào thai

C. Chắc chắn có nguy cơ cho bào thai

D. Chống chỉ định cho phụ nữ có thai.

8. Nguyên tắc chung trong sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú, chọn ý sai:

A. Hạn chế tối đa dùng thuốc

B. Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ

C. Tránh dùng liều cao, nên dùng trong thời gian dài nhất có hiệu quả.

D. Nên cho trẻ bú trước khi dùng thuốc.

Trả lời đúng sai

9. Các hiệu chỉnh liều ở người suy thận : Giảm liều, giữ nguyên khoảng cách giữa các liều

10. Đặc điểm của người bị suy gan: Tăng khả năng chuyển hoá thuốc

11. Ở người cao tuổi: HCl dạ dày giảm, độ PH giảm, nhu động ruột tăng

BÀI 8

SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN HỢP LÝ

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong, học sinh phải hiểu và trình bày được:

 Những nguyên tắc cơ bản sử dụng kháng sinh trong điều trị

 Những nguyên tắc cơ bản sử dụng kháng sinh trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

NỘI DUNG

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:

 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.

 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý.

 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định

1.CHỈ SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHI CÓ NHIỄM KHUẨN

Mỗi nhóm kháng sinh chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định, trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải làm qua các bước sau:

Thăm khám lâm sàng: bao gồm khám bệnh, đo nhiệt độ…,vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần quan trọng để khẳng định nhiễm khuẩn, sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt trên 39°C.

Thăm khám lâm sàng và phỏng vấn bệnh nhân giúp thầy thuốc dự đoán tác nhân gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuẩn, qua các dấu hiệu đặc trưng.

Các xét nghiệm lâm sàng thường qui: bao gồm công thức máu, các chỉ số sinh hoá, x quang… góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc.

Tìm vi khuẩn gây bệnh: cần thiết trong nhiễm khuẩn nặng (nhiễm trùng huyết, viêm màng não, thương hàn…) mà thăm khám lâm sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng

2.PHẢI BIẾT LỰA CHỌN KHÁNG SINH

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố:

 Độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh

 Vị trí nhiễm khuẩn

 Cơ địa bệnh nhân

Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với độ nhạy của vi khuẩn gây bệnh

Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ, nhưng không phải trường hợp nào cũng làm xét nghiệm vi khuẩn. Ví dụ bệnh quá nặng không thể chờ kết quả xét nghiệm do đó thăm khám lâm sàng định hướng mầm bệnh mà lựa chọn kháng sinh

Một số ví dụ về định hướng mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn

Vị trí nhiễm khuẩn

Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp
Viêm họng đỏ	Streptococcus pyogenes (group A)
Viêm amygdal	Staphylococcus, Streptococcus, kỵ khí
Viêm tai giữa cấp có chảy mủ ở trẻ em	H.influenza(+++), S.pneumonie(++), S.aureus, Enterobacteries
Nhiễm khuẩn răng miệng	Streptococcus, Actinomyces, kỵ khí
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới mắc phải ở cộng đồng	S.pneumonie (50%), Mycoplasma, H.influenza, S.aureus, Klebsiella pneumonie, Legionella pneumophyla, Clamydia pneumonie, Moxarella cataralis
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới mắc phải ở bệnh viện	Vi khuẩn Gr(-) 60-80%, chủ yếu là Klebsiella, Serratia… - Nếu có đặt nội khí quản: Pseudomonas, Acinetobacter, Staphylococcus
Viêm bàng quang chưa có biến chứng	E.coli (80%), Proteus mirabilis, Klebsiella
Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng mắc phải ở bệnh viện	Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Proteus indol(+), Citrobacter, Providencia
Trứng cá, chốc lở, chảy mủ	Staphylococcus(++), Streptococcus pyogenes

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 99 trang tài liệu này.

Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn

Muốn điều trị thành công, kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải nắm vững dược động học của thuốc để lựa chọn kháng sinh thích hợp

Khả năng thấm ưu tiên của số kháng sinh vào các cơ quan và tổ chức

Cơ quan, tổ chức

Kháng sinh
Mật	Ampicilin, tetracyclin, rifampicin, cefoperazon, ceftriaxon, erythromycin…
Tuyến tiền liệt	Erythromycin, cloramphenicol, co-trimoxazol, fluoroquinolon, cefotaxim…
Xương – khớp	Lincomycin, spectinomycin, tobramycim, ciprofloxacin…
Tiết niệu	Thiamphenicol, spectinomycin, tobramycin, ciprofloxacin…
Dịch não tuỷ	Penicilin G, cloramphenicol, rifampicin, co-trimoxazol, cefotaxim…

Mục tiêu của sự lựa chọn kháng sinh là:

 Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh

 Thấm tốt vào nơi nhiễm trùng

Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng lựa chọn được kháng sinh đạt được cả 2 mục tiêu trên . ví dụ: viêm màng não do P. euruginosa các kháng sinh có tác động tốt là gentamycin, amikacin, colistin…. lại không có khả năng thấm qua hàng rào máu

não, những trường hợp như vậy phải phối hợp kháng sinh hoặc tiêm thẳng thuốc vào cột sống

Nhiễm khuẩn da và mô mềm nên dùng thuốc sát khuẩn sau khi đã làm sạch vết thương bằng phẫu thuật (loại bỏ tổ chức hoại tử hoặc mổ dẫn lưu) và bôi các kháng sinh tại chỗ.

Nhiễm khuẩn TMH, có thể dùng các loại kháng sinh phun tại chổ (aerosol), dạng súc miệng, dạng viên ngậm hoặc các dung dịch nhỏ vào tai , mũi…

Nhiễm khuẩn mắt, nên tận dụng các kháng sinh nhỏ hoặc tra mắt, cũng có thể đưa vào mắt qua đường tiêm dưới kết mạc (subconjonctival) nhưng phải thực hiện tại bệnh viện với sự giúp đỡ của nhân viên y tế

3.1.2. Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân

Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người già hoặc phụ nữ có thai đều có ảnh hưởng đến dược động học kháng sinh do đó việc lựa chọn kháng sinh theo người bệnh cũng là một vấn đề rất quan trọng của nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

- Trẻ em (đặc biệt là trẻ sơ sinh), người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan thận là những đối tượng dễ bị tích lũy thuốc do chức năng thải trừ thuốc kém.

- Phụ nữ có thai, đang cho con bú là những đối tượng mà việc dùng thuốc có thể ảnh hưởng đến thai nhi hoặc trẻ bú mẹ.

- Người có cơ địa dị ứng là những đối tượng mà việc dùng thuốc dễ gặp dị ứng, đặc biệt là sốc quá mẫn.

Bảng 1: trình bày ví dụ về độc tính trên gan và thận của một số kháng sinh.

Bảng 2. trình bày khuyến cáo lựa chọn kháng sinh cho phụ nữ có thai để minh họa cho nguyên tắc lựa chọn kháng sinh theo cả thể.

Bảng 1. Khả năng gây độc với thận của một số kháng sinh

Kháng sinh

Mức độ độc với thận
Aminosid	++
Các penicilin	00
Các cephalosporin	+
Tetracyclin	+
Doxycyclin	0
Phenicol	0

Ghi chú: Ký hiệu (0): không độc hoặc chưa có báo cáo (+): thỉnh thoảng, (++): gặp thường xuyên

Bảng 2. Sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai

Kháng sinh

3 tháng đầu	3 tháng giữa	3 tháng cuối
Pen. G	+	+	+
Pen. M	+	+	0
Pen. A	+	+	+
Cephalosporin	+	+	+
Macrolid	+	+	+
Aminosid	0	0	0
Tetracyclin	0	0	0

0	0	0
Lincosamid	0	0	0
Co-trimoxazol	0	0	0
Quinolon	0	0	0

Phenicol

Ghi chú: Ký hiệu (0): không sử dụng được, (+) sử dụng được (Theo Mouton Y 1994)

Kháng sinh với trẻ em

Nhóm kháng sinh cần lưu ý khi dùng cho trẻ em và trẻ đẻ non là aminosid, quinolon, cyclin, phenicol, lincosamid

Kháng sinh với phụ nữ có thai

Nói chung không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe doạ tính mạng thì việc cân nhắc luôn ưu tiên cho người mẹ

Kháng sinh với người cao tuổi: cần lưu ý

Do sự suy giảm chức năng gan thận nên sự chuyển hoá và bài xuất đều yếu hơn bình thường do đó cần hiệu chỉnh lại liều của những kháng sinh bị chuyển hoá qua gan hoặc qua thận ở dạng còn hoạt tính

Do tỷ lệ dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường (người trên 55 tuổi dị ứng với ß - lactam 20%) do đó cần thận trọng dùng kháng sinh qua đường tiêm

Do bị nhiều bệnh nên cùng một lúc phải dùng nhiều thuốc do đó khả năng gặp tương tác cao hơn bình thường,.

Kháng sinh cho người suy thận

Giảm liều hoặc nới rộng khoảng cách đưa thuốc theo mức giảm Clcr được ghi nhận trong các bảng tính sẵn có trong các sách chuyên khảo. Cần lưu ý lượng ion natri có trong chế phẩm để hiệu chỉnh lượng Na+ đưa vào hàng ngày, ví dụ: 1MUI benzyl penicilin Na có chứa 48mg Natri = 2,1mEq Na+

Kháng sinh cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan

Sự suy giảm chức năng gan kèm theo những thay đổi các thông số dược động học của các kháng sinh như:

Tăng sinh khả dụng của một số kháng sinh dùng theo đường uống điều này thể hiện rõ ở những kháng sinh chịu ảnh hưởng mạnh của vòng tuần hoàn đầu (1st pass effect) như fluoroquinolon, ketoconazol và các kháng sinh chuyển hoá qua gan mạnh.

Kéo dài T½của thuốc, trong trường hợp này để đảm bảo an toàn điều trị nên thay bằng các kháng sinh cùng nhóm nhưng ít bị chuyển hoá ở gan.

Kháng sinh với người có cơ địa dị ứng

Đa phần dị ứng có liên quan đến độ tinh khiết của kháng sinh vì vậy các kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp và bán tổng hợp ít gặp bị dị ứng hơn các sản phẩn chiết xuất từ thiên nhiên

Có nhiều khả năng gặp dị ứng chéo giữa các nhóm kháng sinh có cấu trúc hoá học tương tự, ví dụ: tỷ lệ dị ứng chéo giữa penicilin và cephalosporin từ 5-15% tốt nhất trong những trường hợp dị ứng nên thay bằng một kháng sinh khác họ

PHỐI HỢP KHÁNG SINH HỢP LÝ

Các phối hợp được khuyến khích

Điều trị các nhiễm khuẩn kéo dài: lao, viêm màng trong tim, nhiễm trùng xương Điều trị những chủng vi khuẩn đề kháng mạnh với kháng sinh điều trị:

P.euruginosa, P. aureus…

Trong trường hợp cần nới rộng phổ tác dụng: phối hợp kháng sinh với clindamycin hoặc metronidazol để nới rộng phổ lên các chủng vi khuẩn kỵ khí

Các phối hợp cần tránh

Aminosid + cephalothin : tăng độc tính trên thận Cloramphenicol + sulfonamid : tăng độc tính trên hệ tạo máu Aminosid + sulfonamid : tăng độc tính trên thận

PHẢI SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐÚNG THỜI GIAN QUI ĐỊNH

Không có qui định cụ thể về độ dài của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể cộng thêm 2-3 ngày ở người bình thường và 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Thực tế ít khi có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn sau khi điều trị, do đó coi là hết vi khuẩn khi bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện: Ăn ngủ tốt hơn, tỉnh táo...

Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương...) thì đợt điều trị kéo dài hơn; riêng với bệnh lao, phác đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng.

Ngày nay, với sự xuất hiện nhiều kháng sinh hoặc các dạng chế phẩm có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Điều trị chớp nhoáng ( treatments - minute)

Để điều trị một số nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục chưa có biến chứng có thể sử dụng các kháng sinh thải mạnh qua nước tiểu ở dạng còn hoạt tính như pefloxacin, spectinomycin một liều duy nhất là đủ làm sạch ổ nhiễm khuẩn.

Cần phân biệt điều trị chớp nhoáng với kiểu điều trị một liều duy nhất (administrations - minute), loại thứ nhất chỉ cần sử dụng kháng sinh có thời gian tác dụng ngắn nhưng có hoạt tính cao khi thải trừ qua đường tiết niệu, còn loại thứ 2 dùng kháng sinh có thời gian bán thải dài, có nồng độ cao tại nơi nhiễm khuẩn.

Ví dụ:

 Dùng benzathin penicillin G một mũi duy nhất 1.200.000 UI trong đợt thấp khớp cấp để ngăn ngừa viêm màng trong tim.

 Ampicilin + probenecid ( 3,5g/1g ) uống một liều duy nhất trong nhiễm khuẩn niệu đạo – sinh dục

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT

Sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là một phần trong các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí không cần thiết về kháng sinh trong các bệnh viện hiện nay