Rào Cản Từ Dịch Vụ Chẩn Đoán, Can Thiệp Rlptk

đông người. Vì không nhận biết được trẻ có rối loạn phát triển hoặc tự kỷ, những người xung quanh quy kết cho những rối loạn hành vi của trẻ là hậu quả của việc cha mẹ không giáo dục con cái. Con có những hành vi bất thường, quấy rầy người khác thể hiện sự bất lực của cha mẹ trong việc kiểm soát con cái. Nếu người xung quanh biết kết quả chẩn đoán của trẻ, cha mẹ lại bị cho là nguyên nhân dẫn đến tình trạng này của con vì đã không quan tâm đến con. Những trải nghiệm trên khiến cha mẹ trẻ tự kỷ gánh chịu nhiều áp lực và căng thẳng, cùng với cảm giác có lỗi đối với con mình. Ngoài ra, thiếu hiểu biết về tự kỷ cũng dẫn đến tình trạng phân biệt đối xử với gia đình và trẻ tự kỷ, cũng như có những lý giải nguyên nhân tự kỷ liên quan đến tâm linh thiếu chính xác mà sẽ được trình bày ở phần sau. Những điều này đã dẫn đến trì hoãn tìm kiếm và tiếp cận các dịch vụ cần thiết cho trẻ [332] và góp một phần dẫn đến những kỳ thị đối với gia đình trẻ tự kỷ.

Kỳ thị/ Phân biệt đối xử/ Bắt nạt

Kỳ thị thường gắn liền với một số tình trạng sức khỏe mãn tính và khuyết tật [86, 262]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra kỳ thị là một trong những yếu tố quan trọng gây cản trở việc tiếp cận đến các cơ hội giáo dục, việc làm và chăm sóc sức khỏe, gây ảnh hưởng tiêu cực đến sự hòa nhập về mặt xã hội và tâm lý vào trong cộng đồng [202].

Một số nghiên cứu trước đây ở Việt Nam cho thấy rằng người khuyết tật phải chịu rất nhiều dạng kỳ thị và phân biệt đối xử trong các bối cảnh khác nhau, từ trong gia đình, đến ngoài cộng đồng, trường học, bệnh viện, nơi làm việc và trong cả các cơ quan nhà nước. Ví dụ như, vào những ngày lễ tết khi mà sự may rủi là điều tối quan trọng thì việc đem trẻ khuyết tật tới chốn đông người là điều cấm kỵ, vì trẻ khuyết tật bị cho là điểm gở, kém may mắn hay xui xẻo [17]. Kỳ thị được mô tả như một nguyên nhân chính làm hạn chế các cơ hội cuộc sống của người khuyết tật và càng củng cố thêm tình trạng nghèo đói của họ.

Hiện nay, nhiều trẻ tự kỷ đã không thể đến trường vì bị kỳ thị. Trẻ bị bạn bè đồng trang lứa trêu đùa và bị gọi với những từ như ―điên‖, ―thần kinh‖, ―ngu ngốc‖,

… [144]. Tuy nhiên, những tên gọi gây tổn thương này có ý nghĩa liên quan đến các rối loạn tâm thần và khả năng nhận thức kém, nhưng lại bị dùng để chỉ trẻ tự kỷ.

Trẻ cũng không nhận được sự sẻ chia từ các bậc phụ huynh và sự hỗ trợ từ nhà trường. Khi con chẩn đoán tự kỷ, nhiều cha mẹ cũng cho biết bạn bè, họ hàng không còn thường xuyên sang nhà chơi, nhiều gia đình không cho con họ chơi với con mình [9].

Các hội nhóm hỗ trợ tại cộng đồng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 240 trang tài liệu này.

Nuôi dạy con tự kỷ là một quá trình vất vả và đầy thử thách đối với các bậc cha mẹ. Cha mẹ trẻ tự kỷ thường có tâm lý căng thẳng và đau buồn hơn cha mẹ của trẻ bình thường [85, 251]. Lúc này, nguồn hỗ trợ từ cộng đồng đóng vai trò rất quan trọng giúp cha mẹ trẻ có thể giảm bớt căng thẳng, có được sự giúp đỡ để sớm tìm kiếm các dịch vụ can thiệp sớm cho trẻ. Hỗ trợ từ cộng đồng có thể chia thành hai hình thức là hỗ trợ tinh thần và hỗ trợ về kiến thức, thực hành và vật chất [342]. Được lắng nghe và nhận những giúp đỡ, chia sẻ từ những những cha mẹ cũng có hoàn cảnh như mình có thể giúp cha mẹ trẻ giảm bớt căng thẳng và cảm giác bị cô lập [171]. Những câu chuyện, kinh nghiệm của họ cũng giúp cha mẹ trẻ có thêm hy vọng, tự tin về bản thân và trong việc chăm sóc cho con, thông qua đó nâng cao kiến thức về tự kỷ, tìm kiếm các dịch vụ chẩn đoán và can thiệp sớm cho con.

Tại Việt Nam, Mạng lưới Tự kỷ Việt Nam được thành lập từ tháng 8/2013, là một tổ chức của cha mẹ, gia đình người tự kỷ, bản thân người tự kỷ, các tổ chức, cá nhân quan tâm và có các hoạt động liên quan đến người tự kỷ [10]. Các hoạt động của mạng lưới này nhằm hướng dẫn các bậc phụ huynh có thể phát hiện sớm nếu con rối loạn phát triển hoặc tự kỷ, định hướng can thiệp và chăm sóc cho trẻ tự kỷ thông qua các trang thông tin và mạng xã hội (facebook) và kết nối cha mẹ có con tự kỷ tham gia các câu lạc bộ phụ huynh tại địa phương. Sự ra đời của mạng lưới này đã cho thấy sự cần thiết của những hỗ trợ từ cộng đồng dành cho cha mẹ trẻ tự kỷ. Tuy nhiên, không phải tất cả cha mẹ trẻ tự kỷ đều có thể tiếp cận với những hỗ trợ này. Các cha mẹ có kinh tế khó khăn, sinh sống tại vùng sâu vùng xa, những nơi nhận thức của cộng đồng về tự kỷ còn kém hoặc kỳ thị nặng nề, khó có thể thành lập được các hội nhóm sinh hoạt chung và cũng không thể nhận được những hỗ trợ từ các tổ chức về tự kỷ, qua đó gặp nhiều khó khăn trong phát hiện tự kỷ, cũng như trì hoãn can thiệp cho con.

1.6.2.3. Rào cản từ dịch vụ chẩn đoán, can thiệp RLPTK

Sự sẵn có của dịch vụ

Sự phổ biến thông tin

Các phương tiện truyền thông có vai trò rất quan trọng trong lĩnh vực giáo dục và nâng cao nhận thức nhờ dễ dàng tiếp cận đến nhiều nhóm công chúng khác nhau và có khả năng dẫn dắt, định hướng công chúng [48], giúp các khán giả trực tiếp hoặc gián tiếp tiếp nhận các thông điệp được truyền tải.

Hiện nay, các thông tin về RLPTK và các dịch vụ chẩn đoán, can thiệp vẫn còn nhiều hạn chế. Khi áp dụng tìm kiếm thuật ngữ ―tự kỷ‖ bằng công cụ trực tuyến google cho khoảng 117.000.000 kết quả bằng tiếng Việt trong 0,33 giây. Trong khi nếu đổi thành ―autism‖, thì có khoảng 146.000.000 kết quả trong 0.53 giây. Chưa xét đến số lượng thông tin khi tìm kiếm bằng hai thuật ngữ trên, thì kết quả tìm kiếm cũng cho thấy chất lượng các nguồn tin tiếng Việt còn rất hạn chế. Những kết quả đầu tiên khi tìm về ―tự kỷ‖ đến từ các nguồn báo mạng như soha.vn, dantri.com.vn, voh.com.vn, … mà không hề có nguồn tin từ các cơ quan chính thống, có uy tín như bộ y tế, bộ giáo dục hay các cơ quan ban ngành liên quan. Trong khi đó, với thuật ngữ ―autism‖, các kết quả thông tin đầu tiên về RLPTK như định nghĩa, nguyên nhân, biểu hiện, … được cung cấp từ tổ chức Phát ngôn tự kỷ (Autism Speak - tổ chức đi đầu trong việc tài trợ nghiên cứu và hỗ trợ các gia đình có trẻ tự kỷ), Cộng đồng tự kỷ (Autism Society - tổ chức về tự kỷ được sáng lập bởi chính Ivar Lovaas và Bernard Rimland) và Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia (thuộc Viện Sức khỏe Quốc gia, một cơ quan của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ).

Nếu các phương tiện truyền thông với các nguồn tin thiếu tin cậy này truyền đi các thông tin sai lệch, chưa được kiểm chứng về các vấn đề sức khỏe ―nhạy cảm‖, như tự kỷ, khiến cộng đồng hiểu sai và có nhận thức tiêu cực, kỳ thị với những người mang các vấn đề sức khỏe này. Myrick và Pavelko (2017) đã xem xét những ảnh hưởng của truyền thông đến kỳ thị xã hội đối với những người có vấn đề sức khỏe tâm thần [230]. Truyền thông có xu hướng tập trung vào cá nhân những người có vấn đề sức khỏe tâm thần, coi họ như những đối tượng gây rối trong xã hội cần

phải cô lập mà không coi đây là một vấn đề xã hội, khiến cộng đồng thường đổ lỗi cho cá nhân đó hơn là chứng bệnh của họ.

Hội thảo khoa học "Truyền thông về Chứng tự kỷ", do Học Viện Báo chí & Tuyên truyền phối hợp cùng Trung tâm Sáng kiến Sức khỏe và Dân số, Mạng lưới Tự kỷ Việt Nam tổ chức ngày 2/4/2015 đã đưa ra một số sai lầm thường gặp trong truyền thông về tự kỷ ở Việt Nam như: tự kỷ do cha mẹ nuôi dạy không tốt; những cú sốc tâm lý, hoặc hoàn cảnh khắc nghiệt, hay mặc cảm tự ti có thể sinh ra chứng tự kỷ; tự kỷ là ―bệnh‖; và các thông tin vội vàng về những liệu pháp chưa được kiểm chứng [5]. Lý do dẫn đến sai lệch thông tin này, ngoài việc các nhà truyền thông còn thiếu kiến thức về tự kỷ, còn có việc thiếu các chuyên gia và các thông tin chính thức từ các cơ sở y tế, giáo dục đáng tin cậy, mà từ đó đặt ra mối quan tâm về hệ thống thông tin từ các bên y tế, giáo dục và truyền thông đến cộng đồng

Sự phổ biến của dịch vụ sàng lọc

Sàng lọc có thể giúp các NVYT từ tuyến cơ sở có thể phát hiện được những vấn đề sức khỏe bất thường ở cộng đồng và sớm có các hành động can thiệp chuyên khoa cần thiết. Sàng lọc hiệu quả là hoạt động có chi phí thấp về thời gian, tiền bạc và các nguồn lực y tế, nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhằm phát hiện được các dấu hiệu bệnh. Ở trẻ nhỏ, hoàn toàn có thể tiến hành các sàng lọc các vấn đề sức khỏe trẻ gặp phải, tuy nhiên cần ưu tiên phát hiện các khuyết tật có ít nhất một đặc điểm sau: thường gặp (như suy giảm chức năng nghe), kết quả được cải thiện nếu được phát hiện sớm (như phenylketon niệu) và công cụ sàng lọc sẵn có với chi phí thấp và có hiệu quả (như lấy máu gót chân ở trẻ sơ sinh để kiểm tra các rối loạn chuyển hóa và di truyền) [271]. Hiệp Hội Ngôn Ngữ/ Nghe/ Nói Hoa Kỳ (The American Speech–Language–Hearing Association) đã xác định các nguyên tắc sàng lọc nhanh chóng và chính xác đối với các suy giảm thính lực và các nguyên tắc này có thể áp dụng để sàng lọc các rối loạn khác. Sàng lọc cần được thực hiện khi (1) chi phí của việc không phát hiện bệnh sớm cao, như tỷ lệ hiện mắc, mức độ nghiêm trọng và chi phí điều trị, (2) các tiêu chí chẩn đoán đã được xác định rõ ràng, (3) các can thiệp sớm hiệu quả cao hơn, (5) công cụ sàng lọc phù hợp sẵn có. Những hướng dẫn về sàng lọc phát triển do Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ (American Academy

of Pediatrics - AAP) vào tháng 7/2006 và được nhắc lại vào tháng 11/2007 đã nhấn mạnh tầm quan trọng của sàng lọc bằng công cụ đáng tin cậy và cần được lồng ghép trong các lần thăm khám cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Như vậy, nếu áp dụng các nguyên tắc sàng lọc được nêu trên, việc tiến hành sàng lọc tự kỷ là vô cùng cần thiết. Khi được can thiệp sớm, hiệu quả can thiệp đối với trẻ sẽ cao hơn, khả năng trẻ có những kết quả phục hồi tích cực và giúp gia đình tiết kiệm được nhiều chi phí can thiệp sau này. Hiện các tiêu chí chẩn đoán tự kỷ (DSM5) và công cụ sàng lọc tự kỷ (như CHAT, MCHAT, …) đã rõ ràng, đáng tin cậy và sẵn có.

Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam và nhiều quốc gia khác, sàng lọc tự kỷ vẫn chưa được lồng ghép trong chăm sóc ban đầu tại tuyến cơ sở. Các nhân viên y tế, giáo dục chưa được tập huấn, cập nhật kiến thức về các dấu hiệu tự kỷ để phát hiện sớm trẻ nghi ngờ có biểu hiện chậm phát triển hoặc có các rối loạn ngôn ngữ là vấn đề đáng lo ngại hiện nay. Nghiên cứu của Dillenburger và cộng sự (2016) đã phỏng vấn các nhân viên y tế, nhân viên tâm lý và nhà vật lý trị liệu, nhân viên phúc lợi xã hội và các dịch vụ công cộng khác [97]. Kết quả cho thấy đa số người được phỏng vấn cho rằng đào tạo về tự kỷ nên được thực hiện bắt buộc cho tất cả nhân viên tham gia cung cấp dịch vụ và tiếp xúc với người tự kỷ (như tại các cơ sở y tế, trường học, thư viện, cơ quan hành chính), ... Các nhân viên, đặc biệt là y tế, giáo dục và trị liệu không phải lúc nào cũng có thể nhận ra được những bất thường ở trẻ để giới thiệu tới các cơ sở chuyên môn để chẩn đoán và can thiệp tự kỷ.

Mặc dù sẵn có, nhưng các quốc gia có thu nhập vừa và thấp như Việt Nam gặp khó khăn trong tiếp cận với các công cụ chẩn đoán ―tiêu chuẩn vàng‖. Các công cụ được sử dụng rộng rãi như Phỏng vấn chẩn đoán tự kỷ chỉnh sửa (Autism Diagnosis Interview-Revised - ADI-R) [313] và Phụ lục quan sát chẩn đoán tự kỷ (Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic - ADOS-G) [204] có thể đưa ra những chẩn đoán tin cậy và có giá trị, nhằm thúc đẩy nghiên cứu và dịch vụ thích hợp. Tuy nhiên, các công cụ này đều có giá thành cao với mức phí ―tính theo trẻ được chẩn đoán‖, đòi hỏi chuyên gia chẩn đoán cần được đào tạo bài bản và mất nhiều thời gian thực hiện [103]. Điều này khiến Việt Nam khó tiếp cận và áp dụng được các

công cụ chẩn đoán tự kỷ có giá trị. Ngoài ra, tại các quốc gia với ngôn ngữ chính không phải tiếng Anh, các công cụ chẩn đoán cần được dịch thuật, chuẩn hóa để sử dụng trong các điều kiện khác nhau. Tuy nhiên, do các điều khoản ràng buộc về bản quyền với phần lớn các công cụ hiện nay nên càng khó tiếp cận công cụ chẩn đoán

―tiêu chuẩn vàng‖.

Khả năng tiếp cận được các dịch vụ

Sự sẵn có và tiện nghi

Nghiên cứu của Trần Văn Công và cộng sự (2016) phỏng vấn trên nhóm đối tượng là chuyên gia và giám đốc trung tâm can thiệp trẻ tự kỷ cho thấy mối lo ngại lớn nhất về phía cung cấp dịch vụ là sự khó khăn về cơ sở vật chất. Các cơ sở cung cấp dịch vụ chẩn đoán, can thiệp tự kỷ thường tập trung tại các thành phố lớn nên chi phí về nhân công và địa điểm rất cao. Đối với các cơ sở tư nhân, các chi phí vận hành trung tâm chủ yếu phụ thuộc vào khách hàng, các cha mẹ đưa con đến can thiệp nhưng không phải cha mẹ nào cũng có đủ khả năng kinh tế để có thể chi trả những chi phí quá đắt đỏ. Vì vậy, các trung tâm can thiệp này cũng phải đối mặt với những khó khăn trong việc cung cấp cơ sở vật chất như có diện tích mặt bằng phù hợp, đầu tư cho các trang thiết bị, hay có được không gian chơi ngoài trời cho trẻ.

Khoảng cách địa lý tới các cơ sở cung cấp dịch vụ

Khoảng cách địa lý đóng vai trò rất quan trọng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các nhóm dân số, đặc biệt là người nghèo, dân tộc thiểu số, sinh sống tại vùng sâu vùng xa. Việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu của các đối tượng này gặp nhiều khó khăn. Theo kết quả Khảo sát mức sống dân cư Việt Nam năm 2014, khoảng cách trung bình để người dân sinh sống tại vùng sâu vùng xa tới trạm y tế xã là 6,1 km, tới bệnh viện huyện là 20,4 km và bệnh viện tỉnh là 63,5 km [15]. Khoảng cách là một trong những rào cản trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam [213], đi kèm với các vấn đề như phương tiện, điều kiện đường xá, chi phí đi lại và thời tiết [320].

Ảnh hưởng của khoảng cách địa lý đến tiếp cận các dịch vụ chẩn đoán, can thiệp sớm tự kỷ còn trầm trọng hơn. Các cơ sở cung cấp dịch vụ thường mới chỉ tập trung

tại các thành phố lớn, như Hà Nội (bệnh viện Nhi trung ương) và Hồ Chí Minh (bệnh viện Nhi đồng I), với lịch khám và điều trị dày đặc, trong khi ở những khu vực nông thôn, đặc biệt là ở khu vực miền núi tại các vùng sâu, vùng xa hoàn toàn chưa có cơ sở khám chữa bệnh đặc thù này. Mặc dù các chi phí can thiệp tại các bệnh viện công là được trợ cấp thông qua chương trình bảo hiểm y tế, đối với trẻ ở bên ngoài các thành phố lớn như Hà Nội thì các chi phí khác như lưu trú, ăn uống và đi lại mỗi khi đưa trẻ tự kỷ và người chăm sóc trẻ để đến và tham gia các khóa học này là đắt đỏ và tốn kém.

Giá thành của dịch vụ

Mỗi trẻ tự kỷ lại có những biểu hiện và mức độ rất khác nhau. Đối với các dịch vụ chẩn đoán và can thiệp tự kỷ, cần một loạt các bên gồm y tế, giáo dục, công tác xã hội cùng tham gia cung cấp các dịch vụ chẩn đoán, can thiệp trị liệu và chăm sóc y tế cho trẻ tự kỷ. Điều này cũng đồng nghĩa với gánh nặng tài chính để hỗ trợ cho tự kỷ càng tăng lên.

Dựa vào tỷ lệ người tự kỷ có kèm thiểu năng trí tuệ, nghiên cứu Buescher và cộng sự (2015) ước tính tổng chi phí quốc gia hàng năm cho hỗ trợ trẻ em tự kỷ tại Anh là 3,4 tỷ bảng Anh và tại Mỹ là 66 tỷ đô la Mỹ [64]. Thiểu năng trí tuệ ở trẻ tự kỷ khiến những chi phí xã hội cho trẻ tăng lên đáng kể. Trong tổng chi phí này, phần lớn là các chi phí trực tiếp như y tế, giáo dục đặc biệt (các dịch vụ can thiệp sớm) và chi phí gián tiếp như chi phí cơ hội do năng suất lao động của cha mẹ trẻ bị giảm đi. Theo Horlin (2014), tại Úc, trung bình mỗi năm một gia đình trẻ tự kỷ phải chi trả chi phí trực tiếp khoảng 34.900 đô la Úc và chi phí gián tiếp khoảng 29.200 đô là Úc do cha mẹ bị giảm năng suất lao động [150]. Tại Trung Quốc, năm 2015, thu nhập trung bình năm của gia đình mất đi khi có con tự kỷ là 44.077 nhân dân tệ (tương đương 7.226 đô la Mỹ) cao hơn gấp đôi với những gia đình có con khuyết tật khác (20.788 nhân dân tệ, tương đương 3.408 đô la Mỹ) [250]. Tại Việt Nam, hiện chưa có các nghiên cứu đánh giá về gánh nặng tài chính do tự kỷ lên hệ thống y tế, giáo dục, các dịch vụ công cộng và gia đình trẻ tự kỷ

Tuy nhiên, những số liệu từ các nghiên cứu chi phí trên thế giới đã cho thấy việc cung cấp dịch vụ chẩn đoán, can thiệp cho người tự kỷ đòi hỏi một sự đầu tư lớn từ

các nguồn lực xã hội và bản thân gia đình trẻ. Do đó, việc đáp ứng các nhu cầu của người tự kỷ tạo chi phí cơ hội đáng kể cho các lĩnh vực trong xã hội. Chi phí chăm sóc cho người tự kỷ cao hơn nhiều so với người bình thường và người có các khuyết tật khác. Những ước tính chi phí hàng năm và chi phí suốt đời có sự khác biệt ở mỗi người tự kỷ, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng sống cùng gia đình và mức độ tự kỷ. Các chi phí cho người tự kỷ về y tế, giáo dục và các dịch vụ công cộng khác tại các nước phát triển cao hơn nhiều so với các nước đang phát triển.

Trên thế giới, các gia đình phải chịu một phần đáng kể những gánh nặng tài chính về tự kỷ. Tại các nước đang phát triển, gia đình phải chịu hầu hết các chi phí chăm sóc có liên quan đến tự kỷ. Từ đó, có thể thấy các chi phí cho tự kỷ là rất tốn kém và tạo ra gánh nặng kinh tế lâu dài mà chủ yếu được chi từ tiền túi hộ gia đình.

Cách thức tổ chức và chất lượng dịch vụ

Tại Việt Nam, nhóm đánh giá liên ngành về tự kỷ bao gồm chuyên gia y tế và chuyên gia giáo dục, tâm lý vẫn chưa phổ biến [339]. Hiện nay, chưa có những quy định chính thức về nhân lực như những ai và bao nhiêu người tham gia chẩn đoán tự kỷ. Việc chẩn đoán tự kỷ ở Hà Nội đang được thực hiện đồng thời bởi hai người, có thể là một bác sĩ chuyên khoa nhi khoa hoặc tâm thần kinh và một cán bộ tâm lý, hoặc một cán bộ tâm lý và một cán bộ giáo dục đặc biệt. Theo Vũ Song Hà và cộng sự (2017), chưa có một cơ sở giáo dục nào ở Việt Nam đào tạo chính thức (có bằng cấp) để thực hiện chẩn đoán và can thiệp cho trẻ tự kỷ, cụ thể trong lĩnh vực trị liệu tâm vận động (OT) và trị liệu âm ngữ, hai chuyên môn thường có mặt trong đánh giá liên ngành tại các nước phương Tây [136]. Thiếu kiến thức về các rối loạn phát triển khác ở trẻ còn dẫn đến chẩn đoán nhầm trẻ thành tự kỷ. Nghiên cứu của Vũ Song Hà (2014) cho biết có một số trẻ chỉ chậm phát triển ngôn ngữ thôi cũng đã được chẩn đoán nhầm thành tự kỷ [135].

Sự phối hợp nhân lực đa ngành giữa y tế và giáo dục hiện nay ở Việt Nam vẫn còn là một khoảng trống. Nhiệm vụ và định hướng đào tạo của các nhân viên y tế và giáo dục có sự khác biệt. Tuy nhiên, khi cùng cung cấp các dịch vụ chẩn đoán và can thiệp về tự kỷ, sự phối hợp chặt chẽ giữa các bên là vô cùng cần thiết. Khi có những bất thường, trẻ thường được đánh giá và chẩn đoán tại cơ sở y tế trước, rồi