Dịch tễ học rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 18 - 30 tháng và rào cản tiếp cận dịch vụ chẩn đoán, can thiệp rối loạn phổ tự kỷ tại Việt Nam, 2017 - 2019

với khuyết tật ống thần kinh và những bất thường phát triển thần kinh khác [208]. Hai nghiên cứu (tại Mỹ và Na Uy) đã cho kết quả nguy cư mắc RLPTK giảm khoảng 40% khi được bổ sung axit folic trong thời kỳ đầu mang thai [288, 312]. Nghiên cứu tại Mỹ đã cho thấy có sự tương tác giữa gen và môi trường đáng kể cùng với sự giảm nguy cơ mắc RLPTK lớn hơn từ nhóm sử dụng vitamin trước sinh khi trẻ hoặc mẹ có các biến thể gen dẫn đến sự chuyển hóa forlate kém hiệu quả. Nghiên cứu này cũng cho thấy xu hướng nguy cơ RLPTK giảm khi lượng tiêu thụ axit folic hàng ngày tăng lên [289]. Tình trạng thiếu vitamin D thường gặp ở trẻ RLPTK, từ đó các nghiên cứu gần đây đã đề xuất rằng tình trạng thiếu vitamin D trong thai kỳ có thể có thể làm tăng nguy cơ RLPTK ở trẻ [69]. Khi so sánh với các bà mẹ có con không RLPTK, mẹ của trẻ RLPTK có nồng độ vitamin D trong huyết thanh thấp hơn [111].

Vấn đề sức khỏe thể chất khi mang thai

Cúm/nhiễm vi rút: Tình trạng lây nhiễm của mẹ trong thời kỳ mang thai cũng có liên quan làm tăng nguy cơ RLPTK [192, 351], có xem xét đến loại lây nhiễm (vi khuẩn và vi rút) và thời gian mắc. Tương tự với các thử nghiệm trên động vật, kết quả cho thấy các kích thích miễn dịch ở mẹ có thể dẫn đến các kiểu hình giống RLPTK ở con con [80]. Trong nghiên cứu của Lee và cộng sự (2015), kết quả trên hơn 2 triệu đối tượng đã cho thấy tình trạng nhiễm vi khuẩn hay vi rút trong thời gian mang thai đều có liên quan làm tăng nguy cơ RLPTK [192]. Ngoài ra, tiền sử gia đình có bệnh tự miễn dịch cũng liên quan đến tăng nguy cơ RLPTK, các kết quả nghiên cứu cho thấy một phần do yếu tố gen di truyền [208]. Tình trạng miễn nhiễm của mẹ [177, 351] và các phản ứng tự miễn dịch cũng có thể làm tăng nguy cơ RLPTK qua các kháng thể được truyền từ mẹ sang con và tác động của các dấu ấn miễn dịch lên hệ thần kinh đang phát triển.

Đái tháo đường thai kỳ: Đái tháo đường (ĐTĐ) thai kỳ là một vấn đề sức khỏe có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Năm 2017, có khoảng 21,3 triệu phụ nữ mang thai (16,2%) chịu ảnh hưởng của tăng đường huyết (hyperglycaemia), trong đó 85,1% là ĐTĐ thai kỳ (gestational diabetes) [157]. Một số nghiên cứu đã cho biết mẹ bị ĐTĐ thai kỳ tăng nguy cơ con bị chậm ngôn ngữ,

kém phát triển vận động và khả năng ghi nhớ, nhận biết bị suy giảm hơn so với nhóm không có [83, 91, 118]. Đến nay, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa nguy cơ RLPTK ở trẻ với tình trạng ĐTĐ trong thai kỳ của bà mẹ [71, 180, 209, 328, 347]. Nghiên cứu của Lyall và cộng sự (2012) đã cho biết ĐTĐ thai kỳ làm tăng nguy cơ trẻ bị RLPTK lên 1,76 lần (KTC 95%: 1,34 – 2,32) [209]. Tuy nhiên, hiện nay, mối liên quan giữa tình trạng ĐTĐ thai kỳ với nguy cơ RLPTK vẫn chưa thật sự nhất quán giữa các nghiên cứu. Cụ thể là, nghiên cứu của Li và cộng sư (2016) cho thấy mối liên quan này rất yếu [197] hay nghiên cứu của Xiang và cộng sự (2015) lại cho biết không có mối liên quan giữa ĐTĐ thai kỳ và RLPTK [346].

Tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật: Các rối loạn tăng huyết áp (THA) thai kỳ là biến chứng nội khoa thường gặp ở phụ nữ mang thai, ảnh hưởng 5-15% phụ nữ mang thai trên thế giới và là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và bệnh tật ở bà mẹ và trẻ em [128, 210]. Theo Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu THA trong thai kỳ (The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy - ISSHP), rối loạn THA thai kỳ gồm các thể: THA mãn tính, THA áo choàng trắng (white-coat hypertension), THA ẩn (masked hypertension), THA thai kỳ, tiền sản giật và tiền sản giật ghép trên THA mãn tính [62]. THA thai kỳ có thể gây ra những ảnh hưởng bất lợi đến sự phát triển của thai nhi, từ đó tăng nguy cơ mắc các rối loạn phát triển tâm thần kinh như suy giảm nhận thức, trầm cảm và tâm thần phân liệt [104, 318, 319]. Đến nay đã có nhiều nghiên cứu tìm thấy có mối liên quan giữa THA thai kỳ, đặc biệt là tiền sản giật, với RLPTK [180, 210, 348]. Nghiên cứu tổng quan của Xu và cộng sự (2018) đã cho thấy các rối loạn THA thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ RLPTK lên 1,42 lần (KTC95%: 1,34 – 1,50) so với nhóm chứng, trong đó hai thể có ảnh hưởng lớn nhất là tiền sản giật và THA mãn tính với tỷ số chênh (OR) lần lượt là 1,43 và 1,48 [348].

Sử dụng thuốc

Một số thuốc khác được sử dụng trước khi sinh cũng có mối liên quan đến nguy cơ RLPTK gồm thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn nhịp và thuốc chống động kinh. Mặc dù có hoạt động dược lý khác nhau, các thuốc này có khả năng truyền qua nhau thai và rào cản máu - não. Các thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là các chất

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 240 trang tài liệu này.

ức chế tái thu hồi serotonin có chọn lọc (SSRIs), là thuốc được nghiên cứu nhiều nhất. Các nghiên cứu gần đây về thuốc chống động kinh [60, 81, 323] và thuốc chống loạn nhịp [126, 143] đều xác định làm tăng nguy cơ RLPTK hoặc các đặc điểm RLPTK khi phơi nhiễm với thuốc trong thời gian mang thai.

Phơi nhiễm với các chất độc hại

Kim loại nặng: Hầu hết các nghiên cứu liên quan đến những hậu quả sức khỏe của bà mẹ khi tiếp xúc với kim loại nặng (như chì, thủy ngân, cadmium ...) đều cho thấy sự gia tăng các rối loạn phát triển thần kinh bao gồm chậm phát triển trí tuệ và giảm tập trung [249]. Geier & cộng sự (2009) đã tìm hiểu mối liên quan giữa amalgam (vật liệu sử dụng trong nha khoa dùng để trám răng sâu, có thành phần thủy ngân chiếm 50%) và mức độ nặng của RLPTK trên 100 trẻ RLPTK [124]. Kết quả cho thấy mức độ nặng của RLPTK tương quan với số bà mẹ có sử dụng amalgam nha khoa trong thời gian mang thai. Kern & cộng sự (2007) đã đánh giá mẫu tóc từ các trẻ thuộc nhóm RLPTK và nhóm chứng [170], cho thấy hàm lượng các kim loại phản ứng với gốc sulfhydryl (gồm asen, cadmium, chì, thủy ngân) ở nhóm trẻ RLPTK thấp hơn ở nhóm chứng. Điều này cho thấy nhóm trẻ RLPTK có thể đã tăng tính mẫn cảm với một số kim loại nhất định do các trẻ này có khả năng giải độc hoặc bài tiết các kim loại này kém hơn, dẫn đến gánh nặng lên cơ thể lớn hơn, tác động đến các triệu chứng của RLPTK. Adams & cộng sự (2009) cũng cho biết mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng RLPTK bị ảnh hưởng bởi những gánh nặng cơ thể do nhôm, antimon, chì, và thủy nhân khi đánh giá sự bài tiết qua nước tiểu [22].

Hóa chất sử dụng trong nông nghiệp: Hiện nay vẫn còn rất ít các nghiên cứu tìm hiểu về phơi nhiễm với thuốc trừ sâu trong thời gian mang thai như các chất phosphat hữu cơ và carbamat, với sự phát triển trí tuệ và nguy cơ RLPTK ở trẻ. Nghiên cứu của Roberts & cộng sự (2007) cho thấy nguy cơ RLPTK cao hơn gấp 6 lần khi mẹ của trẻ sống gần những nơi phun các thuốc trừ sâu organochlorine trong 3 tháng đầu của thai kỳ so với các bà mẹ không sống gần nơi phun thuốc trừ sâu (KTC95%: 2,4–15,3) [269]. Shelton & cộng sự (2014) cũng cho biết nguy cơ

RLPTK khi bà mẹ sống gần những nơi sử dụng các loại phosphat hữu cơ ở 3 tháng cuối thai kỳ tăng hơn gấp 2 lần (KTC95%: 1,1–3,6) và phơi nhiễm với chlorpyrifos ở 3 tháng giữa thai kỳ tăng 3,3 lần (KTC95%: 1,5-7,4) [298]. Những trẻ có mẹ sống gần nơi phun thuốc diệt côn trùng pyrethroid ngay trước khi thụ thai hoặc trong 3 tháng cuối có nguy cơ mắc RLPTK cao hơn với OR từ 1,7 đến 2,0 lần so với nhóm chứng.

Tiếp xúc thuốc lá và sử dụng rượu bia

Hút thuốc hoặc tiếp xúc khói thuốc khi mang thai: Hút thuốc hoặc tiếp xúc với khói thuốc trong thời gian mang thai được chứng minh có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ sảy thai, đẻ non, đẻ nhẹ cân, các vấn đề về hệ thống miễn dịch như hen suyễn, dị ứng và các thiếu hụt về khả năng học, các rối loạn giảm tập trung và các suy giảm tinh thần sau này ở trẻ [94]. Nghiên cứu tại Thụy Điển do Hultman & cộng sự (2002) đã tìm thấy mối liên quan giữa hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai và nguy cơ RLPTK (OR: 1,4; KTC95%: 1,1–1,8) [154]. Mối liên quan này cũng được xác định trong nghiên cứu của Larsson & cộng sự (2009) với 72 trường hợp RLPTK và 4707 đối tượng trong nhóm chứng (OR: 2,09; KTC95%: 1,08–4,03) [188].

Uống rượu khi mang thai: Hội chứng ngộ độc rượu ở thai nhi (Fetal Alcohol Spectrum Disorder - FAS) là một bất thường về thể chất và phát triển thần kinh gặp ở những trẻ phơi nhiễm với nồng độ cồn cao trong thai kỳ và có liên quan đến nguy cơ RLPTK. Nanson (1992) đã mô tả 6 trẻ tuổi từ 6 đến 15 và có những biểu hiện về thể chất của hội chứng ngộ độc rượu ở thai nhi và mẹ trẻ có tiền sử lạm dụng rượu trong thời gian mang thai [231]. Những trẻ này có các biểu hiện hành vi rất khác biệt, nhưng đều có những bất thường điển hình của RLPTK, và cũng có đặc điểm chậm phát triển về nhận thức và giao tiếp xã hội. Aronson & cộng sự (1997) nghiên cứu trên 24 trẻ có mẹ sử dụng rượu với liều lượng cao trong thai kỳ (tình trạng lạm dụng từ vừa đến nặng) [36]. Trong đó, 10 trẻ có rối loạn tăng động giảm tập trung, 2 trẻ có hội chứng Asperger và 1 trẻ có tình trạng như tự kỷ điển hình. Nghiên cứu này cũng cho thấy mối tương quan rõ ràng giữa mức độ tiếp xúc cồn trong tử cung thường xuyên và mức độ nghiêm trọng của rối loạn thần kinh tâm thần.

1.5.3. Các yếu tố trong sinh

Hình thức sinh

Nghiên cứu tổng quan của Curran (2015) đã cho thấy hình thức sinh có thể làm tăng nguy cơ RLPTK lên 23% khi so sánh với sinh thường [89]. Nghiên cứu cho thấy mổ đẻ theo yêu cầu hoặc đã được chỉ định trước thường được lên kế hoạch tiến hành trước khi thai nhi đủ 40 tuần [29] trong khi những tuần cuối trước sinh đóng vai trò rất quan trọng đối với sự phát triển não bộ của trẻ [90]. Vì vậy, sinh con khi chưa đủ tuần tuổi có thể làm tăng nguy cơ RLPTK ở trẻ [190, 286].

Tuổi thai khi sinh

Tuổi thai, đặc biệt là tình trạng đẻ non, có liên quan đến một số vấn đề sức khỏe ở trẻ, gồm chậm phát triển và suy giảm trí tuệ ở trẻ nhỏ và vị thành niên [178]. Bằng chứng từ các nghiên cứu bệnh chứng cho thấy mối liên quan giữa tuổi thai và RLPTK không nhất quán. Một số nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa tuổi thai bất thường, gồm cả sinh thiếu tháng và sinh già tháng, với nguy cơ RLPTK tăng lên [88, 127]. Nghiên cứu tổng quan phân tích của Kolevzon (2007) tìm thấy có 4/7 nghiên cứu dịch tễ học xác định được mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đẻ non và RLPTK, và nguy cơ RLPTK cũng tăng lên trong nhóm trẻ nhẹ cân và chậm phát triển [178].

Đẻ nhẹ cân

Trẻ đẻ nhẹ cân có nguy cơ cao về các vấn đề tâm thần kinh sau này do đây là dấu hiệu khả năng có các vấn đề phát triển của bào thai và có liên quan với các yếu tố nguy cơ trước sinh, các biến chứng trong khi sinh và bệnh tật sau sinh [58]. Trẻ đẻ nhẹ cân (<2500 g) và rất nhẹ cân (<1500 g) có nguy cơ RLPTK tăng 1,57 – 3,05 lần [186]. Nghiên cứu tổng quan của Wang và cộng sự (2017) áp dụng phân tích gộp, cho biết đẻ nhẹ cân tăng nguy cơ RLPTK lên 26% (RR=1,26; KTC95% = 1,20

– 1,34) [329]. Đẻ nhẹ cân có liên quan đến đến các biểu hiện RLPTK, gồm các vấn đề ngôn ngữ và khả năng nói [34, 322], các vấn đề tập trung và tương tác xã hội [139, 292, 338], và khiếm khuyết khả năng học [161].

Chuyển dạ kéo dài và tình trạng thiếu oxy

Một số các nhà nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết về một loạt các điều kiện khi sinh cho thấy tình trạng thiếu cung cấp oxy kéo dài hoặc cấp tính cho bào thai có thể là một yếu tố nguy cơ dẫn đến các rối loạn về tâm thần kinh ở trẻ [178]. Murray và Harvey (1989) cho biết có 3 vùng não bộ đặc biệt dễ tổn thương với các chấn thương chu sinh, gồm hạch nền, hồi hải mã (trong thuỳ thái dương) và não thất bên [229]. Các nghiên cứu hình ảnh thần kinh đã cho thấy não thất bên ở nhóm bệnh nhân RLPTK lớn hơn so với nhóm chứng [256]. Não bộ của những người mắc RLPTK cũng cho thấy những bất thường về hình thái vùng hồi hải mã. Juul Dam & cộng sự (2001) đã thấy tần suất điều trị oxy ngay sau sinh cao hơn ở những trẻ sau này mắc RLPTK [163]. Các tình trạng trước sinh và trong sinh có liên quan đến thiếu oxy ở thai nhi có thể bao gồm suy thai, mẹ bị tăng huyết áp, đái tháo đường thai kỳ, dây rốn quấn cổ và chuyển dạ quá lâu [70, 293].

1.5.4. Các yếu tố sau sinh

Vàng da sơ sinh

Vàng da sơ sinh bệnh lý thường được đánh giá bằng việc đo nồng độ bilirubin huyết thanh và thường xảy ra với nhiều mức độ ở cả trẻ sinh đủ tháng hoặc thiếu tháng trong 2 tuần đầu sau sinh [333]. Bệnh lý này là kết quả của nồng độ bilirubin huyết thanh tăng cao (tăng bilirubin máu) có thể gây ảnh hưởng xấu tới hệ thần kinh trung ương đang phát triển ở trẻ. Theo các nghiên cứu và tổng quan, tăng bilirubin máu có liên quan đến nguy cơ RLPTK và tăng nguy cơ RLPTK lên 1,87 lần (KTC95%: 1,01–3,47) [121]. Theo một tổng quan khác phân tích 13 nghiên cứu về mối liên quan giữa vàng da sơ sinh và RLPTK, cũng xác định được mối liên quan có ý nghĩa thống kê (OR = 1,43; KTC95% 1,22–1,67) [33].

Tổn thương não bộ

Một số bệnh lý và tổn thương não bộ (gồm xuất huyết não/màng não, chấn thương sọ não và viêm não/màng não) cũng được xác định là yếu tố nguy cơ của RLPTK. Xuất huyết nội sọ có liên quan tới các khuyết tật phát triển về thần kinh ở trẻ [223] và có vai trò trung gian trong mối liên hệ giữa đẻ thiếu tháng và RLPTK

[182]. Nghiên cứu của Buchmayer và cộng sự (2009) cho biết xuất huyết nội sọ có thể làm tăng nguy cơ hình thành RLPTK ở trẻ lên gấp 3,06 lần (KTC95%: 1,56– 5,99). Xuất huyết nội sọ là hậu quả và cũng là yếu tố trung gian giữa chấn thương não với RLPTK [63]. Một nghiên cứu gần đây đã cho thấy tỷ lệ mắc tăng động giảm tập trung, RLPTK và chậm phát triển ở trẻ nhỏ (dưới 3 tuổi) tăng đáng kể sau khi bị chấn thương não [75]. Vùng tiểu não không chỉ có vai trò quan trọng với chức năng vận động, mà còn có tác động tới các chức năng nhận thức và cảm giác [33]. Chấn thương tiểu não, một trong các hậu quả của chấn thương não [253, 258], cũng là bệnh lý thần kinh thường thấy nhất trong các nghiên cứu về trẻ RLPTK.

Co giật và động kinh

Các ước tính tỷ lệ động kinh ở những người RLPTK rất khác nhau, với một số nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ này là gần 50% [304]. Nhìn chung, các cơn co giật bắt đầu sau 10 tuổi và chủ yếu là các cơn động kinh toàn thể gây co cứng, co giật toàn thân (88%) [57]. Ngoài ra, tỷ lệ RLPTK ở những người bị động kinh cũng cao hơn tỷ lệ RLPTK trong quần thể dân số chung [317, 344]. Trong quần thể mẫu nghiên cứu gồm 64.188 người bị động kinh, tỷ số chênh ở những người mắc cả RLPTK là 22,2 (KTC95%: 16,8–29,3) [295]. Hai nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn cho kết quả khoảng 4 - 5% trẻ mắc động kinh kèm cả RLPTK [49, 123]. Các cơn động kinh sớm ở trẻ nhỏ cũng để lại những di chứng về sự phát triển của trẻ, khiến những trẻ này có nguy cơ cao mắc RLPTK [279].

1.5.5. Các yếu tố cá nhân trẻ

Giới

Từ những mô tả đầu tiên về RLPTK được công bố, RLPTK được cho là chứng rối loạn điển hình ở nam giới: 8 trong 11 trường hợp do Kanner mô tả [166] và tất cả 4 trường hợp do Asperger mô tả đều là nam giới [39]. Các nghiên cứu trên thế giới đều đã chỉ ra mối liên quan giữa giới và tỷ lệ hiện mắc RLPTK, cụ thể là trẻ em gái có nguy cơ mắc RLPTK thấp hơn so với trẻ em trai [329]. Tỷ lệ hiện mắc RLPTK ở trẻ em trai cao hơn ở trẻ em gái gấp 4 – 5 lần [185, 215, 239, 325]. Ngoài ra, trẻ em gái được sàng lọc và chẩn đoán thường muộn hơn trẻ em trai. Việc phát

hiện RLPTK ở trẻ em gái có xu hướng khó hơn ở trẻ em trai. Đều này có thể bị chi phối bởi quan điểm con trai thường hiếu động trong khi con gái sẽ xấu hổ, không năng động bằng [26]. Các bác sỹ lâm sàng cũng chỉ ra mối bận tâm dai dẳng và hạn chế với các đồ chơi như búp bê ở trẻ em gái có thể bị hiểu nhầm thành chơi giả vờ, dẫn đến khó phát hiện những hành vi bất thường của trẻ em gái [142].

Khu vực sống

Sự khác biệt về địa lý đã được phân tích trong nhiều nghiên cứu về hiện mắc RLPTK. Các nghiên cứu này đã chỉ ra có mối liên quan giữa RLPTK và tình trạng sống tại khu vực thành thị (cụ thể là, sống tại khu vực thành thị có nguy cơ mắc RLPTK cao hơn so với nông thôn) [184, 275]. Sống tại thành thị có thể đóng vai trò đại diện cho một số yếu tố như khả năng tiếp cận các dịch vụ chẩn đoán và y tế tốt hơn, phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ về môi trường nhiều hơn khi so sánh với khu vực nông thôn. Sự ảnh hưởng của văn hóa cũng có liên quan đến nơi sinh sống của gia đình và trẻ RLPTK, tác động đến tình trạng hiện mắc tại khu vực đó. Có thể do sự chia sẻ thông tin giữa cha mẹ về các dấu hiệu nhận biết RLPTK, nên khi sống gần một trẻ đã được chẩn đoán RLPTK, các trẻ em có xu hướng được phát hiện và chẩn đoán RLPTK nhiều hơn [198].

Thứ tự con và khoảng cách sinh

Các nghiên cứu tổng quan trên thế giới hiện nay đều cho thấy con đầu thường có khả năng bị RLPTK cao hơn con thứ 3 trở lên [121, 134] với nguy cơ RLPTK tăng 61%. Các bằng chứng y văn cho thấy nguy cơ RLPTK tăng lên khi khoảng cách giữa các lần sinh ngắn (dưới 12 và 18 tháng) và khi khoảng cách giữa các lần sinh dài (trên 60 - 84 tháng) [77, 102, 287, 352]. Một số lý do dẫn đến mối liên quan này hiện nay chưa được xác định chắc chắn, nhưng giả thuyết cho rằng do sự suy giảm dinh dưỡng của mẹ, viêm nhiễm, căng thẳng, vô sinh hoặc một số đặc điểm sinh sản khác.

1.5.6. Khung lý thuyết

Dựa vào tổng quan các tài liệu, nghiên cứu trong và ngoài nước về RLPTK, tham khảo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang (2012) [1], khung lý thuyết