Pasi (Lần Chiếu 36): ........... Điểm Giảm Pasi So Với Ban Đầu (%): 75

9. Cận lâm sàng

9.1. Công thức máu

9.2. Sinh hóa máu

- Glucose:………..

- Creatinin:……….µmol/l

- Ure:…………

- Cholesterol:………… mmol/l

- Triglycerid:…………mmol/l/

- ALT:………… UI/l

- AST:................ UI/l

- Bil TP: .................

- Bil TT:.................

9.3. Giải phẫu bệnh:

9.4. Xét nghiệm huyết thanh:

- IL-17 trong máu: ........................UI/l

- IL-23 trong máu: ........................UI/l

- INFα trong máu:.........................UI/l

Mã bệnh nhân (dán đề can in sẵn)

BỆNH VIỆN DA LIỄU TW

ĐỀ TÀI ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN BẰNG UVB 311NM

––––––––––––––––

PHIẾU CHỈ ĐỊNH CẬN LÂM SÀNG LẦN CHIẾU................

Họ và tên: .................................................................Tuổi:........... Nam/Nữ Địa chỉ:...............................................................................................................

Khoa:.......................... Phòng:.......................... Giường:...................................

Chẩn đoán:.........................................................................................................

Xét nghiệm huyết thanh

- IL-17 trong máu: .........................UI/l

- IL-23 trong máu: .........................UI/l

- INF-α trong máu: ........................UI/l

Hà Nội, ngày tháng năm 201

Bác sĩ điều trị

(Ký, ghi rõ họ tên)

Hà Nội, ngày tháng năm 201

Bác sĩ khoa xét nghiệm

(Ký, ghi rõ họ tên)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 224 trang tài liệu này.

(Những lần chiếu không phải làm xn)

Ngày khám: ...............................Bác sĩ khám: ................................ Ký tên:… Tên bệnh nhân:.................................................................................................... Toàn thân: Mạch:....................Huyết áp:........................Nhiệt độ:....................

Cơ năng: Ngứa □ Nóng rát □ Đau nhức □ Khác □......... PASI (lần chiếu ….): ……… điểm Giảm PASI so với lần khám ban đầu (%): ……

Vị trí

Vùng đầu (H)							Chi trên (U)							Thân mình (T)							Chi dưới (L)
Mức độ	Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng			Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng			Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng			Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng
Đỏ da (R)	0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4
Dày da (T)	0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4
Vảy da (S)	0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4
Diện tích	0	1	2	3	4	5	6	0	1	2	3	4	5	6	0	1	2	3	4	5	6	0	1	2	3	4	5	6
% (A)	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100
PASI	0.1(Rh +Th +Sh )Ah							0.2(Ru +Tu +Su )Au							0.3(Rt +Tt +St )At							0.4(Rl +Tl +Sl )Al
PASI

Tác dụng phụ sau chiếu lần ….:

Bỏng da (đỏ da, đau rát): Không □ Độ 1□ Độ 2 □ Độ 3 □ Độ 4 □ Ngứa: Không □ Nhẹ □ Vừa □ Nặng □

Tăng sắc tố: Không □ Có □ Khác:...................................................................................................................

Ghi nhận AE, SAE khác: Không □ Có □

.............................................................................................................................

(Áp dụng cho lần chiếu phải làm xét nghiệm)

Ngày khám: ...............................Bác sĩ khám: ................................ Ký tên:…

Tên bệnh nhân:………………………………………………………… …

Toàn thân: Mạch: ………. Huyết áp: ……….... Nhiệt độ:………….

Cơ năng: Ngứa □ Nóng rát □ Đau nhức □ Khác □……. PASI (lần chiếu …): ……… điểm Giảm PASI so với lần khám ban đầu (%): …

Khi đạt PASI 75, BS chỉ định: SHM, CTM, Lưu huyết thanh

Vị trí

Vùng đầu (H)							Chi trên (U)							Thân mình (T)							Chi dưới (L)
Mức độ	Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng			Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng			Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng			Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng
Đỏ da (R)	0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4
Dày da (T)	0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4
Vảy da (S)	0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4
Diện tích	0	1	2	3	4	5	6	0	1	2	3	4	5	6	0	1	2	3	4	5	6	0	1	2	3	4	5	6
% (A)	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100
PASI	0.1(Rh +Th +Sh )Ah							0.2(Ru +Tu +Su )Au							0.3(Rt +Tt +St )At							0.4(Rl +Tl +Sl )Al
PASI

Tác dụng phụ sau chiếu lần …:

Bỏng da (đỏ da, đau rát): Không □ Độ 1□ Độ 2 □ Độ 3 □ Độ 4 □ Ngứa: Không □ Nhẹ □ Vừa □ Nặng □

Tăng sắc tố: Không □ Có □ Khác:...................................................................................................................

Ghi nhận AE, SAE khác: Không □ Có □

Cận lâm sàng

Công thức máu: Sinh hóa máu:

- Glucose:………..

- Creatinin:……….µmol/l

- Ure:…………

- Cholesterol:………… mmol/l

- Triglycerid:…………mmol/l/

- ALT:………… UI/l

- AST:................ UI/l

- Bil TP: .................

- Bil TT:.................

KHÁM KHI ĐẠT PASI 75 HOẶC SAU LẦN CHIẾU THỨ 36

Ngày khám:...........................Bác sĩ khám: ............................... Ký tên:.............

Tên bệnh nhân:…………………………………………………………............ Ngày sinh:………………………………...........................................................

1. Toàn thân

Mạch:....................................Huyết áp:......................... Nhiệt độ: ……..

Nhịp thở: ………………Hạch ngoại vi: Không □ Có □

Cân nặng (kg): ……Chiều cao (cm): ……. Vòng bụng (cm): ….. BMI: …

2. Cơ năng:

Ngứa □ Nóng rát □ Đau nhức □ Khác □ …………...…

3. PASI (lần chiếu 36): ........... điểm Giảm PASI so với ban đầu (%): 75

Khi đạt PASI 75, BS chỉ định: SHM, CTM, MD (nếu bệnh nhân được chọn).

Vị trí

Vùng đầu (H)							Chi trên (U)							Thân mình (T)							Chi dưới (L)
Mức độ	Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng			Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng			Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng			Không	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng
Đỏ da (R)	0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4
Dày da (T)	0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4
Vảy da (S)	0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4			0	1	2	3	4
Diện tích	0	1	2	3	4	5	6	0	1	2	3	4	5	6	0	1	2	3	4	5	6	0	1	2	3	4	5	6
% (A)	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100	0%	<10	10<30	30<50	50<70	70<90	90<100
PASI	0.1(Rh +Th +Sh )Ah							0.2(Ru +Tu +Su )Au							0.3(Rt +Tt +St )At							0.4(Rl +Tl +Sl )Al
PASI

4. Mức độ bệnh: Sạch tổn thương □ Nhẹ □ Vừa □ Nặng □

5. Tổn thương móng: Không □ Có □ …………………………

6. Tổn thương khớp: Không □ Có □ …………………………

7. Tổn thương niêm mạc: Không □ Có □ ………………………

8. DLQI: ……… điểm

0: Không liên quan 1: Ít 2. Nhiều 3: Rất nhiều

Câu hỏi

Điểm
Tuần qua, bạn thấy da ngứa, đau, nhức, nhức nhiều như thế nào?
Tuần qua, bạn cảm thấy bối rối hay mặc cảm về bệnh da như thế nào?
Tuần qua, vảy nến đã làm trở ngại đến cuộc sống hàng ngày của bạn như thế nào?
Tuần qua, vảy nến ảnh hưởng như thế nào đến trang phục của bạn (kiểu, cỡ, màu sắc)?
Tuần qua, mức độ ảnh hưởng của vảy nến đến các hoạt động xã hội hay giải trí ?
Tuần qua, vảy nến đã khiến bạn khó khăn như thế nào trong hoạt động thể thao?
Tuần qua, vảy nến có khiến bạn phải nghỉ làm hay nghỉ học?
Tuần qua, vảy nến có có gây trở ngại trong các mối quan hệ: vợ/chồng, bạn bè?
Tuần qua, vảy nến ảnh hưởng đến đời sống tình dục của bạn như thế nào?
Tuần qua, vấn đề điều trị VN gây ảnh hưởng đến cuộc sống của bạn như thế nào?
Tổng

9. Cận lâm sàng

9.1. Công thức máu:

9.2. Sinh hóa máu

- Glucose:………..

- Creatinin:……….µmol/l

- Ure:…………

- Cholesterol:………… mmol/l

- Triglycerid:…………mmol/l/

- ALT:………… UI/l

- AST:................ UI/l

- Bil TP: ..................

- Bil TT:..................

9.3. Xét nghiệm huyết thanh

- IL-17 trong máu: ..........................UI/l

- IL-23 trong máu: ..........................UI/l

- INFα trong máu:...........................UI/l

10. Tác dụng phụ sau chiếu (khi đạt PASI 75 hoặc sau lần chiếu thứ 36) Bỏng da (đỏ da, đau rát): Không □ Độ 1□ Độ 2 □ Độ 3 □ Độ 4 □ Tăng sắc tố: Không □ Có □ ………………………… Ngứa: Không □ Nhẹ □ Vừa □ Nặng □

Khác: ………………………………

Ghi nhận AE, SAE khác: Không □ Có □ …….…………………… Tư vấn kết thúc nghiên cứu