Hiệu Quả Can Thiệp Thay Đổi Thực Hành Của Cán Bộ Y Tế

của Nguyễn Thị Mai Hiên. Trong nghiên cứu đã nêu, sau can thiệp tỷ lệ CBYT nhớ được 5 dấu hiệu của bệnh rất nặng chiếm 60%, tỷ lệ nhớ dấu hiệu RLLN là 100% [36]. Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ CBYT nhớ đầy đủ các dấu hiệu là 10% và biết RLLN là 88,9%. Sự chênh lệch này có nhiều nguyên nhân. Số dấu hiệu bệnh trong can thiệp của chúng tôi nhiều hơn (tổng cộng 11 dấu hiệu) và đòi hỏi CBYT phải nhớ dấu hiệu đúng theo lứa tuổi (dưới 2 tháng tuổi và từ 2 tháng đến 5 tuổi), dẫn đến tỷ lệ CBYT nhớ đầy đủ sẽ thấp hơn. Một điểm khác biệt nữa là đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên đều là CBYT trạm y tế xã đã được Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia tập huấn nhiều lần. Hai phần ba số đối tượng can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi là y tế tư nhân chưa từng được tiếp cận với phác đồ điều trị, do đó kiến thức ban đầu cũng thấp hơn.

4.2.2.2. Kiến thức xử trí, kê đơn

Với mỗi thể NKHHCT có cách xử trí riêng. Đối với trẻ được chẩn đoán là bệnh rất nặng hoặc viêm phổi nặng, CBYT phải chuyển tuyến ngay. Trẻ viêm phổi có thể kê đơn điều trị bằng KS ngay tại tuyến cơ sở và hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc tại nhà. Những trường hợp này, nếu được theo dõi tốt, hoàn toàn không cần chuyển tuyến trên. Những trường hợp trẻ bị ho, cảm lạnh không cần điều trị bằng KS, có thể kê thuốc an toàn điều trị triệu chứng ho hoặc sốt [8],[30]. Qua đánh giá ban đầu cho thấy, tất cả CBYT ở hai huyện đều biết rõ cần chuyển tuyến ngay khi trẻ bị bệnh rất nặng hoặc viêm phổi nặng. Nên chúng tôi chỉ tập trung vào hai kiến thức còn thiếu là xử trí, kê đơn cho bệnh viêm phổi và xử trí, kê đơn ho, cảm lạnh.

Trước can thiệp, hầu hết CBYT tại cả hai địa bàn cho rằng không điều trị trẻ bị viêm phổi tại tuyến cơ sở. Sau khi được cung cấp kiến thức và được tuyến trên giám sát hỗ trợ tại chỗ, trên 90% CBYT ở Ba Vì đã thay đổi nhận

thức và tin tưởng rằng có thể chăm sóc điều trị trẻ viêm phổi ngay tại cộng đồng. Việc thay đổi nhận thức này là cần thiết để làm tiền đề cho thay đổi hành vi của CBYT. Trước can thiệp, vì CBYT thường chuyển tuyến đối với thể bệnh viêm phổi nên họ ít quan tâm đến thuốc điều trị bệnh này. Chính vì vậy, mặc dù, cả Chương trình NKHHCT Quốc gia và Hướng dẫn Lồng ghép Chăm sóc Trẻ bệnh đều hướng dẫn cách dùng thuốc điều trị viêm phổi [8],

[30] nhưng tỷ lệ CBYT ở cả hai huyện nhớ được tên thuốc và liều dùng đều thấp hơn 50%. Sau khi can thiệp, CBYT ở Ba Vì đã thay đổi nhận thức trong điều trị viêm phổi nên họ cũng quan tâm và ghi nhớ được loại thuốc cũng như liều dùng khi kê đơn KS cho trẻ điều trị ngay tại cộng đồng. Tỷ lệ CBYT nhớ đúng loại thuốc và liều dùng như phác đồ khuyến cáo đều tăng với mức tăng từ 20% đến trên 30% so với trước can thiệp. Trong khi đó, nhóm đối chứng kiến thức đúng lại không tăng.

Với thể bệnh ho, cảm lạnh, trước can thiệp, tỷ lệ CBYT Ba Vì và Đan Phượng cho rằng không nên kê KS tương ứng là 30% và 46,5%. Cùng năm đó, nghiên cứu ở một số tỉnh có điều kiện tương tự địa bàn nghiên cứu này như Hải Dương, Bắc Giang, Thanh Hóa cũng cho thấy tỷ lệ kiến thức sử dụng KS cho trẻ ho, cảm lạnh khá thấp [13]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên tương tự như của chúng tôi, bằng 58,8%[36]. Kết quả các nghiên cứu cho thấy vẫn còn một số lượng khá lớn CBYT có quan niệm không đúng và cho rằng NKHHCT thể nhẹ vẫn cần sử dụng KS.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

Sau quá trình được tập huấn, cung cấp thông tin, kiến thức của CBYT ở Ba Vì đã có sự chuyển biến rõ rệt. Tỷ lệ có kiến thức đúng về cả hai nội dung (không kê KS, chỉ kê thuốc ho an toàn) tăng lên với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Tuy nhiên, mức độ tăng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Nguyễn Thị Mai Hiên và nghiên cứu của Phạm Huy Dũng [36], [89]. Lý do có thể là vì nghiên cứu của các tác giả này tập trung

chủ yếu can thiệp vào sử dụng thuốc, lại chỉ ở nhóm CBYT nhà nước đã được tập huấn thường xuyên, nên có kết quả cao hơn của chúng tôi về nhóm chỉ số này. Ở nhóm đối chứng, chúng tôi không thấy xu thế kiến thức tăng rõ rệt, có những chỉ số kiến thức thậm chí còn giảm. Có lẽ không được cập nhật, củng cố thường xuyên khiến kiến thức của CBYT không được cải thiện.

4.2.2.3. Kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ

Khi bà mẹ biết cách chăm sóc theo dõi sẽ không những bảo vệ sức khỏe cho trẻ tốt hơn mà còn hỗ trợ rất lớn quá trình điều trị, giảm gánh nặng cho CBYT trong việc theo dõi bệnh nhân và xử trí diễn biến xấu [86]. Vì vậy, sau khám bệnh, CBYT cần tư vấn cho bà mẹ cách dùng thuốc, chăm sóc trẻ tại nhà, theo dõi dấu hiệu nguy hiểm và hẹn tái khám [8], [29].

Đánh giá ban đầu cho thấy toàn bộ CBYT đã có kiến thức và thực hành tư vấn dùng thuốc cho trẻ NKHHCT nên chúng tôi không đưa nội dung này vào can thiệp. Ba nội dung còn lại là chăm sóc trẻ tại nhà, theo dõi dấu hiệu nguy hiểm và hẹn tái khám được lựa chọn để can thiệp và đánh giá.

Kết quả nghiên cứu ở Hình 3.6 và Bảng 3.16 cho thấy kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ và theo dõi dấu hiệu bệnh của CBYT ở huyện can thiệp đều có chuyển biến theo chiều hướng tích cực so với trước đó. Ở tất cả các nội dung tư vấn chăm sóc trẻ tại nhà và dấu hiệu cần khám ngay, sau can thiệp, kiến thức của CBYT Ba Vì đều tăng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ CBYT nhớ các dấu hiệu nguy hiểm bà mẹ cần theo dõi tại nhà cũng tăng so với trước can thiệp; trong đó ba dấu hiệu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đánh giá cùng thời điểm tại Đan Phượng không cho thấy sự khác biệt nào đáng kể ở các chỉ số kiến thức tư vấn chăm sóc và dấu hiệu cần khám ngay.

Điểm đáng chú ý là kiến thức hẹn tái khám của CBYT chưa được cải

thiện sau can thiệp. Cả hai hình thức tái khám (khám khi có dấu hiệu nguy

hiểm và khám theo hẹn) so sánh trước và sau can thiệp đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phản ánh một thực trạng quan niệm của cả người dân và CBYT là nếu đã khỏe rồi thì không cần đi khám.

Tóm lại, so sánh kết quả đánh giá trước và sau can thiệp, chúng tôi thấy can thiệp đã có những tác động thay đổi phần lớn kiến thức của CBYT từ chẩn đoán, điều trị đến tư vấn chăm sóc. Tuy nhiên, sự thay đổi này là chưa hoàn toàn, vẫn còn những kiến thức, ví dụ như tái khám, do đã thành thói quen hay những quan niệm chưa đúng đã có từ lâu nên không thể nhanh chóng thay đổi. Có lẽ để thay đổi được cần có thời gian tác động thường xuyên lâu dài hơn và kết hợp bằng nhiều hình thức khác nhau để dần thay đổi những quan niệm cũ và xây dựng một nền tảng kiến thức mới.

4.2.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế

4.2.3.1 Thực hành xác định dấu hiệu bệnh

Nhóm chuyên gia tuyến TW và cán bộ tuyến huyện trong nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện tập huấn, hướng dẫn CBYT thực hành hỏi năm câu hỏi cơ bản nhất (hỏi tuổi, thời gian trẻ ho, trẻ có bú hoặc uống được không, trẻ có bị co giật không và trẻ có bị sốt không) và hai thăm khám (quan sát RLLN và đếm nhịp thở) theo đúng phác đồ chuẩn Quốc gia [15].

Ở Ba Vì, quan sát quá trình khám bệnh trước và sau can thiệp, chúng tôi thấy tỷ lệ CBYT có hỏi từng câu hỏi xác định dấu hiệu bệnh đều tăng. Sau khi được can thiệp, tỷ lệ CBYT thực hiện hai kỹ thuật thăm khám cũng tăng từ 30% đến 40% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước. Không có sự thay đổi đáng kể trong thực hành thăm khám ở nhóm đối tượng đối chứng. Tóm lại, can thiệp đã tạo được nhiều chuyển biến tích cực trong thực hành hỏi và thăm khám xác định dấu hiệu bệnh của CBYT.

Tuy nhiên chúng tôi cũng nhận thấy, mặc dù được can thiệp, vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ CBYT chưa thực hiện hỏi đầy đủ các câu hỏi. Có những câu hỏi chỉ đạt tỷ lệ CBYT thực hiện từ 50% đến 60%. Tương tự, mặc dù có sự cải thiện về kiến thức nhưng thực hành thăm khám vẫn chưa có tác động sâu rộng đến toàn bộ CBYT. Sau can thiệp, trong khi 100% biết cần đếm nhịp thở và khoảng 83% nhớ chính xác ngưỡng thở nhanh; chỉ có 55,6% CBYT thực hiện kỹ thuật này khi khám bệnh cho trẻ NKHHCT. Có lẽ đếm nhịp thở thường phải đếm ít nhất hai lần trong điều kiện trẻ nằm yên không quấy khóc nên CBYT thường không thực hiện kỹ thuật này vì ngại mất thời gian. Kết quả quan sát thực hành của CBYT của chúng tôi cũng tương tự kết quả đánh giá tại Khoái Châu, Hưng Yên năm 2002. Trong nghiên cứu đó, các bác sĩ chủ yếu chẩn đoán dựa vào nghe phổi chứ ít khi quan sát RLLN và đếm nhịp thở, dẫn đến nhiều trẻ viêm phổi có thở nhanh nhưng không có dấu hiệu ran ẩm đã bị chẩn đoán nhầm là không mắc viêm phổi [60].

Một nguyên nhân nữa của việc chưa chuyển biến hoàn toàn trong thực hành có thể là do trong hệ thống y tế công khi chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ dưới 6 tuổi triển khai tại xã, lượng bệnh nhi đã tăng một cách đáng kể. Trong khi đó nhân lực của TYT không gia tăng, nên CBYT dù có kiến thức nhưng không có đủ thời gian để thực hiện đầy đủ các kỹ thuật. Còn đối với y tế tư nhân, đây là những kiến thức, thực hành khá mới nên chưa chuyển biến thành thói quen thường xuyên của họ ngay được. Để giải quyết được vấn đề này, ngoài việc duy trì giám sát hỗ trợ kỹ năng thực hành còn cần có những chính sách thích hợp về quản lý và tổ chức mạng lưới y tế.

4.2.3.2. Thực hành xử trí, kê đơn

Hiện nay do điều kiện giao thông được cải thiện, người dân có thể tiếp

cận dễ dàng hơn tới các cơ sở y tế ở mọi tuyến, những ca bệnh rất nặng

thường đã được gia đình chuyển thẳng lên bệnh viện tuyến trên. Trong quá trình quan sát chúng tôi chỉ gặp những trường hợp trẻ bị viêm phổi và ho, cảm lạnh đến khám, không gặp ca bệnh rất nặng hoặc viêm phổi nặng nào.

Theo tổng kết của TCYTTG ở rất nhiều nước, điều trị sớm bằng các KS đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do viêm phổi. Tuy nhiên, khoảng 70% NKHHCT là do vi rút gây nên và không cần sử dụng KS [133]. Theo phác đồ của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia khuyến cáo có thể điều trị viêm phổi (ho và thở nhanh) bằng KS ngay tại tuyến cơ sở [9]. Đánh giá trước can thiệp cho thấy, do ngại trách nhiệm, trình độ có hạn nên CBYT thường không muốn điều trị những ca bệnh viêm phổi. Vì vậy, tất cả các trường hợp viêm phổi ở cả hai huyện nghiên cứu đều được chuyển lên tuyến trên. Chúng tôi cho rằng việc hạn chế được những trường hợp chuyển tuyến không cần thiết sẽ đem lại lợi ích cho cả hai phía cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế. Hộ gia đình sẽ giảm được chi phí, thời gian đi lại trông nom không cần thiết. Hệ thống y tế hạn chế được tình trạng quá tải của cơ sở y tế tuyến trên. Để CBYT tự tin và có kỹ năng điều trị viêm phổi tốt, bên cạnh việc cung cấp kiến thức chúng tôi còn đưa cán bộ tuyến huyện xuống giám sát hỗ trợ, hướng dẫn thực hành tại chỗ. Sau can thiệp, cả 4 trường hợp viêm phổi quan sát được tại Ba Vì đều được CBYT kê đơn KS và điều trị ngay tại cộng đồng. Ở Đan Phượng tất cả các trường hợp vẫn được chuyển tuyến trên. Tuy nhiên do số quan sát nhỏ nên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Đối với trẻ ho, cảm lạnh đơn thuần, CBYT chỉ cần kê thuốc ho, thuốc giảm đau điều trị triệu chứng mà không dùng KS [9]. Kết quả trước can thiệp cho thấy tỷ lệ CBYT kê KS cho những trường hợp này rất cao, chiếm khoảng 90%. Cùng trên đối tượng CBYT tuyến xã, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên có tỷ lệ kê KS cho trẻ ho, cảm lạnh chiếm 91,1% [36], tương tự như của chúng tôi. Trong nghiên cứu của Phạm Huy Dũng và cs, năm 2004, mặc dù có

điều kiện tập huấn và thu nhận thông tin nhiều hơn nhưng tỷ lệ CBYT tuyến huyện không dùng KS cho trẻ ho cảm lạnh cũng chỉ đạt 49,1%[89]. Vấn đề lạm dụng KS trong điều trị NKHHCT là khá phổ biến ở nhiều nơi chứ không chỉ ở địa bàn hai huyện trong nghiên cứu này.

So sánh kết quả đánh giá thực hành kê đơn KS cho thể ho, cảm lạnh, trước và sau can thiệp, chúng tôi thấy can thiệp đã chưa đạt hiệu quả như mong muốn. Mặc dù đã được can thiệp, nhưng tỷ lệ CBYT Ba Vì có thực hành đúng, không kê đơn KS chỉ tăng khoảng trên 13% so với ban đầu và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Ở Đan Phượng, tỷ lệ này còn giảm đi. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có một khoảng cách đáng kể giữa kiến thức và thực hành: trong khi tỷ lệ CBYT nhóm can thiệp hiểu rằng không cần kê đơn KS cho trẻ ho, cảm lạnh là 55,6% thì chỉ có 23% thực hành đúng.

Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy KS được phác đồ khuyến cáo là thuốc thiết yếu và có hiệu quả điều trị tốt. Muốn có hiệu quả tốt, trẻ cần được sử dụng KS từ 5 đến 7 ngày [21], [52]. Tỷ lệ CBYT có thực hành kê đơn đúng loại và đủ ngày ở nhóm can thiệp đều có tăng nhưng mức độ tăng ở cả hai chỉ số đều chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Mức thay đổi thực hành kê đơn đúng loại, đủ ngày của CBYT mới tăng dưới 20% so với ban đầu. Sau khi được can thiệp, còn gần 40% CBYT kê đơn không đúng loại và 50% không đủ ngày như phác đồ khuyến cáo. Như vậy, các can thiệp đã không tác động nhiều đến hành vi kê đơn KS đúng của CBYT.

Kết quả đánh giá thực hành kê đơn của CBYT tuyến xã của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia cũng có kết quả tương tự như của chúng tôi. Dù chương trình đã triển khai trong một thời gian dài, gần 10 năm, nhưng tỷ lệ kê đơn KS không đúng vẫn rất cao [13]. Ở huyện đối chứng, tỷ lệ CBYT kê đơn đúng loại và đủ ngày thậm chí giảm so với giai đoạn trước.

Chúng tôi thấy vẫn còn khoảng cách không nhỏ giữa kiến thức và thực hành. Tỷ lệ thực hành đúng thường thấp hơn tỷ lệ kiến thức đúng từ 10% đến 20%.

Như đã được đánh giá trong nghiên cứu của Phạm Huy Dũng, còn nhiều nguyên nhân khác ngoài kiến thức có ảnh hưởng đến thực hành của CBYT [89]. Kết quả thảo luận nhóm đã cho thấy một số nguyên nhân thường gặp là CBYT chưa tin tưởng hoàn toàn vào phác đồ điều trị. Một nguyên nhân khác là nhiều gia đình khi đi khám có quan niệm sai lầm, muốn trẻ được kê KS điều trị cho nhanh khỏi. Để "giữ bệnh nhân", đáp ứng ý muốn của gia đình bệnh nhân, một số CBYT đã kê KS không cần thiết cho trẻ. Nghiên cứu của Phạm Huy Dũng cũng như nghiên cứu tại một số nước còn cho thấy CBYT thường có xu hướng thích dùng KS phổ rộng và thuộc thế hệ mới để đáp ứng mong muốn mau chóng khỏi bệnh của bệnh nhân mà không tính đến sự nguy hại của nó [89], [108]. Sử dụng KS mạnh cũng làm tăng nguồn thu cho CBYT hơn những KS thiết yếu [54].

Chính sách khám chữa và cấp thuốc miễn phí cho trẻ được triển khai nhưng thiếu cơ chế giám sát cũng là nguyên nhân dẫn tới lạm dụng thuốc. Tại cộng đồng, đối với bệnh nhân thường là người quen, họ hàng, hàng xóm nên các thày thuốc thường kê đơn và cấp phát thuốc như một ”món quà” [4]. CBYT tư nhân, với tình trạng vừa kê đơn lại có thể vừa bán thuốc, việc kê nhiều thuốc là điều khó tránh khỏi vì liên quan đến kinh tế, thu nhập. Khi có yếu tố kinh tế tác động vào, có thể những can thiệp nâng cao kiến thức là chưa đủ. Lúc này có thể cần cả những can thiệp thúc đẩy việc kê đơn theo quy chế, quy định với sự giám sát của các cơ quan quản lý.