Bàn Luận Về Tình Mới, Tính Khả Thi Và Khả Năng Duy Trì Của Can Thiệp

người chỉ bán thuốc thực hành như hướng dẫn nêu trên được coi là những người có thực hành bán KS đúng.

Trước can thiệp tất cả các trường hợp ho, cảm lạnh ở cả hai huyện đều được bán KS. Các thuốc điều trị triệu chứng như thuốc ho, paracetamol, trẻ có thể sử dụng được, lại ít được người bán thuốc quan tâm. Chỉ có 47% bà mẹ được bán thuốc ho và 65% được bán paracetamol, có lẽ do hiệu quả kinh tế/lợi nhuận khi bán các loại thuốc này thấp hơn so với KS.

Kết quả cho thấy, can thiệp đã có tác động khá rõ rệt trong thay đổi thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh theo hướng tích cực hơn (Bảng 3.28). Sau can thiệp, đã có khoảng một phần ba người bán thuốc ở Ba Vì không bán KS; trong khi ở Đan Phượng, tình hình bán KS không thay đổi. Các thuốc điều trị triệu chứng được bán ở huyện Ba Vì với tỷ lệ cao hơn hẳn: 100% trường hợp quan sát được bán thuốc ho, và gần 90% được bán paracetamol. Những can thiệp chỉ đơn thuần khuyên người bán thuốc để sử dụng thuốc hợp lý phải cắt giảm số thuốc bán, không cân nhắc đến lợi ích kinh tế của họ hầu như không đạt được kết quả [94], [97], [82]. Trong nghiên cứu này, có lẽ sự chuyển dịch cơ cấu từ bán thuốc có thể có hại, không cần thiết sang bán thuốc không có hại trong khuôn khổ vẫn duy trì một phần nguồn lợi cho người bán thuốc đã giúp hỗ trợ cho sự thay đổi hành vi theo hướng tích cực.

4.3.3.3. Thực hành tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ

Theo quy định, tư vấn sử dụng thuốc là một phần bắt buộc trong quá trình bán thuốc[5]. Bốn nội dung cơ bản được hướng dẫn người bán thuốc để tư vấn cho bà mẹ là: cách dùng thuốc, các tác dụng phụ của thuốc, cách theo dõi diễn biến bệnh của trẻ và khuyên khi nào cần đưa trẻ đi khám.

Trước can thiệp, mặc dù có vai trò quan trọng nhưng thực hành tư vấn của người bán thuốc còn có nhiều điểm chưa tốt. Thông thường người bán thuốc chỉ hướng dẫn bà mẹ cách dùng thuốc cho trẻ. Nhưng qua tìm hiểu định tính chúng tôi thấy nội dung tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ thường chưa đầy đủ. Nhiều ý kiến của bà mẹ cho rằng họ không được hướng dẫn cụ thể cách uống thuốc: "em chỉ được hướng dẫn uống mấy viên một ngày thôi....Không thấy hướng dẫn mỗi ngày uống mấy lần vào lúc nào. Khi uống có phải kiêng khem gì không..." (bà mẹ huyện Đan Phượng). Ba nội dung tư vấn khác là tác dụng phụ, theo dõi trẻ và khuyên đi khám, thực trạng còn kém hơn. Thấp nhất là tư vấn tác dụng phụ của thuốc. Cũng có thể người bán thuốc lo ngại bệnh nhân không muốn mua loại thuốc có tác dụng phụ nên không muốn tư vấn.

Vì là nội dung trọng tâm, trong nghiên cứu này, người bán thuốc không những được tập huấn về nội dung mà còn cả kỹ năng tư vấn. Có thể đây là lý do khiến thực hành của người bán thuốc đã có sự thay đổi khá rõ rệt. Sau can thiệp, tất cả người bán thuốc ở Ba Vì đều thực hiện tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ. Ba nội dung tư vấn còn lại có tỷ lệ trước can thiệp đều thấp dưới 20%, nhưng sau can thiệp, đều tăng từ trên 50% đến 90%. Tỷ lệ người bán thuốc có thực hành đúng về ba nội dung tư vấn đều thay đổi với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; trong khi thực hành tư vấn ở nhóm đối chứng hầu như không thay đổi khi so sánh trước và sau can thiệp.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

Thực hành tư vấn theo dõi bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đạt khá cao với tỷ lệ người bán thuốc thực hiện nội dung này tăng 78% so với ban đầu. Kết quả này cao hơn hẳn kết quả của Nguyễn Thị Mai Hiên (mức tăng đạt khoảng 40%) [36]. Lý do dẫn đến khác biệt này là can thiệp của chúng tôi kéo dài hơn nên có thời gian giám sát hướng dẫn tư vấn tại chỗ cho từng đối tượng.

Qua đánh giá các chỉ số có thể nhận thấy, các can thiệp được nhắc đi nhắc lại nhiều lần, không dừng lại ở việc cung cấp kiến thức mà có bổ sung hỗ trợ kỹ năng thực hành đều đã có hiệu quả thay đổi thực hành tương đối tốt. Cũng tương tự như can thiệp trên đối tượng CBYT, những can thiệp có thể góp phần nâng cao tính tự chủ, làm tăng vai trò và uy tín của bản thân người bán thuốc đối với người dân, nhưng lại không (hoặc ít) ảnh hưởng đến thu nhập của họ như tăng cường hỏi bệnh, bổ sung nội dung tư vấn sẽ dễ dẫn đến thay đổi hành vi hơn. Những thực hành khác có ít nhiều liên quan hoặc chịu sự tác động của yếu tố kinh tế/thu nhập của đối tượng như các quy định về loại bán thuốc được bán thường khó thay đổi hơn, đặc biệt là trong bối cảnh còn thiếu các quy định mang tính pháp quy (hoặc đã có nhưng chưa được thực thi). Để có thể thay đổi thực hành đối với các nội dung như vậy, cần lựa chọn những giải pháp can thiệp dung hòa được yếu tố kinh tế với yếu tố sức khỏe cộng đồng thì mới có thể thành công được.

4.4. Bàn luận về tình mới, tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp

Các can thiệp trong nghiên cứu này được xây dựng dựa trên kết quả đánh giá thực trạng, xác định nhu cầu kết hợp với kinh nghiệm từ những nghiên cứu can thiệp trước đó. Do can thiệp theo nhu cầu và phù hợp với trình độ cũng như hoàn cảnh thực tế nên tất cả các hoạt động can thiệp đều được phần lớn (từ 70% đến 100%) đối tượng tham gia (Bảng 3.29, 3.30 và 3.31).

Về đối tượng can thiệp, nhiều nghiên cứu thường chỉ lựa chọn một nhóm đối tượng đích [25], [82], [89]. Tuy nhiên, trong thực tế bà mẹ và người cung cấp dịch vụ y tế luôn có mối liên quan mật thiết và ảnh hưởng lẫn nhau trong quá trình điều trị cho trẻ. Nếu chỉ tác động đơn lẻ từng nhóm đối tượng thì khó có thể thu được hiệu quả cao và toàn diện. Nghiên cứu này là một trong những nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam can thiệp phối hợp đồng thời với

cả ba nhóm đối tượng (bà mẹ, CBYT, người bán thuốc) tham gia trực tiếp vào quá trình chăm sóc và điều trị cho trẻ NKHHCT.

Như vậy, khác với nhiều nghiên cứu trước đây, các can thiệp của chúng tôi hướng tới cả ba nhóm đối tượng với mục đích vừa nâng cao kiến thức, thực hành của bản thân họ nhưng đồng thời vừa tạo môi trường tương tác thuận lợi để hỗ trợ lẫn nhau thực hiện chăm sóc và điều trị trẻ đúng cách.

Chúng tôi cũng áp dụng một cách tiếp cận mới trong việc hướng dẫn chẩn đoán, quy trình điều trị bệnh NKHHCT. Trong thực tế, các hướng dẫn cho từng thể bệnh, từng lứa tuổi đều đã được nhiều nghiên cứu khoa học trên thế giới cũng như tại Việt Nam chứng minh [134], [19], [23]. Những tiêu chuẩn này cũng đã được Bộ Y tế công nhận và ban hành [8], [9]. Tuy nhiên, các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và nội dung truyền thông để áp dụng trên diện rộng và được xây dựng theo hướng từ trên xuống nên đều mang tính tổng hợp và đôi khi còn chưa phù hợp với điều kiện của địa phương[13], [14].

Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cũng như nội dung thông tin truyền thông sử dụng trong can thiệp của chúng tôi hoàn toàn dựa trên các tài liệu chuẩn đã được ban hành của Bộ Y tế. Tuy nhiên, chúng tôi không can thiệp dàn trải tất cả các nội dung mà chỉ tập trung vào những nội dung ưu tiên theo nhu cầu của từng nhóm đối tượng. Ngoài ra, trong nghiên cứu này, bà mẹ, CBYT, người bán thuốc không chỉ là đối tượng hưởng lợi mà còn là người xây dựng và triển khai can thiệp. Các tài liệu cũng được chính các nhóm đối tượng hưởng lợi tham gia góp ý chỉnh sửa cho dễ hiểu và phù hợp. Chính vì vậy nên các nội dung can thiệp được đa số (khoảng trên 75% bà mẹ, 90% CBYT và 60% người bán thuốc) đánh giá là có ích.

Giám sát hỗ trợ, giám sát chéo giữa các nhóm và giám sát đồng đẳng

cũng là những can thiệp mới được đưa vào nghiên cứu này. Đó là những biện

pháp hỗ trợ từ tuyến trên hoặc hỗ trợ lẫn nhau nâng cao kiến thức và thay đổi hành vi[56]. Ở đây, không chỉ CBYT, người bán thuốc giám sát bà mẹ mà ngược lại bà mẹ khi có kiến thức sẽ giám sát lại CBYT và người bán thuốc. Đa số các nghiên cứu khác thường kết thúc sau khi can thiệp dừng, không có quá trình giám sát tiếp sau để hỗ trợ đối tượng giải quyết khó khăn trong quá trình thực hành và đánh giá tính bền vững của can thiệp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi kéo dài thêm một giai đoạn nữa để triển khai các hoạt động giám sát và theo dõi tính bền vững của mô hình. Lúc này hoàn toàn không có sự hỗ trợ về kinh phí cũng như chuyên môn từ nghiên cứu. Từng nhóm đối tượng tự triển khai giám sát trong nhóm, giám sát chéo các nhóm khác và nhận sự giám sát hỗ trợ từ cán bộ chương trình tuyến huyện; nghĩa là chỉ dựa vào nguồn lực sẵn có như của hầu hết các chương trình y tế quốc gia.

Kết thúc 2 năm can thiệp, tỷ lệ các đối tượng thường xuyên tham gia đều đạt

từ 50% đến 100% tùy từng loại hoạt động can thiệp.

Để tăng tính khả thi và bền vững cho can thiệp, chúng tôi huy động sự tham gia và sử dụng nguồn lực sẵn có của cộng đồng. Kinh nghiệm cho thấy nhiều can thiệp có hiệu quả tốt nhưng thiếu bền vững do chỉ dựa vào hỗ trợ từ bên ngoài [46]. Việc huy động sự tham gia của cộng đồng (người dân, chính quyền, đoàn thể chính trị xã hội ở xã và huyện) ngoài lợi ích giảm chi phí, tận dụng được nguồn lực sẵn có của địa phương còn tăng cường trách nhiệm của đối tượng đối với sức khỏe bản thân, gia đình và cộng đồng xung quanh[50]. Có lẽ đây là lý do chính khiến đại đa số đối tượng hưởng lợi đều cho rằng khả năng duy trì của can thiệp là khá cao (Bảng 3.29, 3.30 và 3.31).

Can thiệp đối với nhóm các bà mẹ

Nhiều nghiên cứu cho thấy người trực tiếp chăm sóc còn thiếu kiến thức, kỹ năng phát hiện dấu hiệu bệnh và điều trị trẻ NKHHCT. Điều đó làm

cho nhiều trẻ đã tử vong ngay tại cộng đồng, trước khi tiếp cận được dịch vụ y tế [18], [136]. Để can thiệp có tính ứng dụng và hiệu quả, nghiên cứu này đã chọn biện pháp can thiệp chủ đạo là TT-GD-TT thay đổi hành vi chăm sóc trẻ NKHHCT của bà mẹ.

Truyền thông đại chúng mặc dù có thể có độ bao phủ rộng về mặt địa lý nhưng thiếu sự tương tác giữa người truyền với người nhận thông tin. Vì vậy, những kênh thông tin này khó có thể đưa ra những thông điệp phù hợp cho từng nhóm đối tượng hoặc giải quyết vấn đề cụ thể [56]. Nhiều nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy truyền thông trực tiếp là phù hợp và có tính khả thi cao ở tuyến cơ sở [35], [26]. Truyền thông trực tiếp có ưu điểm là có thể trao đổi chi tiết, hướng dẫn thực hành và giải quyết những vấn đề nảy sinh nên đối tượng dễ hiểu, dễ tin tưởng, dễ thực hiện theo. Để hỗ trợ thay đổi hành vi cho bà mẹ như mục đích can thiệp đề ra phải truyền thông trực tiếp cho từng đối tượng ngay tại hộ gia đình hoặc cho từng nhóm nhỏ. Tuy nhiên, một nhược điểm của truyền thông trực tiếp là cần một số lượng tuyên truyền viên đông đảo. Nguồn nhân lực và kinh phí cho biện pháp truyền thông này sẽ tốn kém hơn nhiều so với truyền thông đại chúng [10].

Để giải quyết hạn chế này, trong điều kiện nguồn lực hạn chế, chúng tôi đã đưa ra những cách tiếp cận dựa vào cộng đồng, sử dụng đội ngũ tuyên truyền viên đồng đẳng. Đội ngũ tuyên tuyền viên nòng cốt là những bà mẹ tích cực tại địa bàn. Họ sống gần nhà với các bà mẹ, cũng có con nhỏ và cùng hoàn cảnh nên dễ tiếp cận, trao đổi, chia sẻ với nhau. Với cách thức truyền thông đồng đẳng, thời gian, địa điểm truyền thông cũng linh hoạt hơn và dễ dàng giải quyết được khó khăn, thắc mắc cụ thể cho từng bà mẹ.

Nhóm bà mẹ tích cực là một nguồn nhân lực tiềm năng nhưng hầu như

mới được huy động trong nghiên cứu này. Kết quả đánh giá sau can thiệp cho

thấy khoảng 50% bà mẹ thường xuyên được bà mẹ tích cực tư vấn tại nhà và trên 65% thường xuyên tham gia nhóm bà mẹ. Tỷ lệ bà mẹ đánh giá khả năng duy trì của hình thức hoạt động truyền thông này cũng khá cao (khoảng 90%).

Bản thân trong truyền thông trực tiếp cũng có rất nhiều hình thức. Hiện nay, phổ biến nhất trong tuyên truyền sức khỏe ở nông thôn Việt Nam là CBYT tổ chức các buổi truyền thông tập trung cho bà mẹ [64]. Một can thiệp khác trong nghiên cứu này là lựa chọn thời điểm bà mẹ đưa con đi khám và mua thuốc để CBYT hoặc người bán thuốc tư vấn trực tiếp. Khi đưa trẻ ốm, mối quan tâm có lẽ lớn nhất là sức khoẻ của con nên việc được tư vấn ngay vào lúc này sẽ gây dấu ấn sâu sắc với bà mẹ [58].

CBYT và người bán thuốc làm việc tại cộng đồng mặc dù có hạn chế về khả năng tiếp cận hơn so với bà mẹ tích cực nhưng lại là người có uy tín với bà mẹ. Bà mẹ thường tin tưởng tiếp nhận và thực hiện theo những lời khuyên của họ. Hiểu rõ điều kiện thực tế địa phương là một ưu thế nữa của CBYT, người bán thuốc làm việc tại cộng đồng [57]. Vì vậy, họ là một trong những thành tố quan trọng trong quá trình tuyên truyền, tư vấn.

Để nâng cao vai trò chủ động của bà mẹ, nghiên cứu đã xây dựng một cuốn sổ tay “Nhật ký sức khỏe của trẻ”. Đã có những nghiên cứu, ví dụ nghiên cứu tăng cường sử dụng thuốc an toàn của Trương Việt Dũng, khuyến cáo trong gia đình tại nông thôn cần có những quyển sách hướng dẫn xử trí bệnh thông thường[22]. Tuy nhiên, việc sử dụng một cuốn sổ tay như vậy là một hoạt động chưa từng được thử nghiệm. Ngoài việc cung cấp thông tin, cuốn sổ tay này tạo ra cho bà mẹ thói quen ghi chép theo dõi bệnh, uống thuốc, tác dụng/tác dụng phụ của thuốc, theo dõi những thời gian trong năm trẻ hay bị bệnh để cẩn thận phòng bệnh. Đồng thời với ghi chép, bà mẹ còn có thể so sánh với hướng dẫn trong cùng một quyển sổ tay. Với những tình

huống chưa biết cách xử trí, việc ghi lại sẽ giúp bà mẹ nhớ để trao đổi lại với

các bà mẹ khác, hoặc tìm đến với sự tư vấn cán bộ y tế, người bán thuốc.

Để tăng cường hiệu quả, việc phối kết hợp có lựa chọn các hình thức TT-GD-TT tạo thành gói can thiệp đã được nhiều nghiên cứu không chỉ ở Việt Nam khuyến cáo sử dụng [126, 136]. Mỗi cá nhân ngoài những quan tâm chung còn có những vấn đề và điều kiện riêng biệt. Trong can thiệp thay đổi hành vi chăm sóc trẻ NKHHCT của bà mẹ, khi tiến hành giáo dục theo nhóm, không bao giờ có thể đáp ứng được nhu cầu của từng cá nhân. Điều này đặc biệt quan trọng khi mỗi cá nhân chịu ảnh hưởng của gia đình một cách khác nhau; đồng thời mỗi gia đình lại có thể có những thói quen, tập tục khác nhau. Khi đó, những kiến thức học được trong buổi sinh hoạt nhóm sẽ có thể không được áp dụng trong gia đình. Trong những trường hợp như vậy, song song với việc cung cấp kiến thức theo nhóm, đến thăm hộ gia đình và tư vấn cho bà mẹ có sự tham gia của các thành viên khác sẽ tạo môi trường thuận lợi để bà mẹ thực hiện hành vi có lợi của mình.

Ngược lại, với một số trường hợp từng cá nhân vẫn còn chưa thực sự tự tin về hiệu quả của sự thay đổi hành vi của mình, việc tham gia nhóm và thấy những người khác cũng thực hiện hành vi đó sẽ củng cố lòng tin của cá nhân. Vì vậy, dựa trên số liệu điều tra ban đầu, chúng tôi đã lựa chọn gói can thiệp tổng hợp gồm nhiều hình thức TT-GD-TT (như tư vấn tại hộ gia đình, hoạt động nhóm, tư vấn khi đi khám, mua thuốc và chủ động thu nhận kiến thức, rèn luyện kỹ năng) để can thiệp đạt được hiệu quả cao nhất.

Theo đánh giá của TCYTTG, việc hướng dẫn người dân chủ động tự chăm sóc sức khỏe bản thân còn chưa được coi trọng nhiều[136]. Trong nghiên cứu can thiệp này, đối tượng là bà mẹ vùng nông thôn chủ yếu trình độ học vấn từ cấp 2 trở xuống và không có nhiều thời gian. Vì vậy, các thông