Hiệu Quả Can Thiệp Thay Đổi Kiến Thức, Thực Hành Bán Thuốc Cho Trẻ Nhiễm

4.2.3.3. Thực hành tư vấn chăm sóc trẻ

Sau khi kê đơn, ngoài tư vấn dùng thuốc, CBYT còn cần hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ, theo dõi dấu hiệu bệnh cần khám ngay và hẹn tái khám. Để tư vấn cho bà mẹ đạt hiệu quả, CBYT cần có kỹ năng tư vấn tốt.

Trước can thiệp, thực hành tư vấn của CBYT ở cả hai huyện đều chưa tốt. Tỷ lệ tư vấn theo từng nội dung chỉ đạt từ 20% đến 30%. Đánh giá năm 2004, của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia cũng cho thấy chỉ có khoảng 50% bà mẹ được tư vấn cách chăm sóc trẻ tại nhà và 41,6% được hướng dẫn cách theo dõi các dấu hiệu cần khám ngay [13]. Với thực trạng tư vấn như vậy, can thiệp vào nội dung này sẽ vô cùng cần thiết.

Sau khi can thiệp trong nghiên cứu này, tỷ lệ CBYT có tư vấn cách chăm sóc tại nhà và theo dõi dấu hiệu nguy hiểm đều tăng đáng kể với mức tăng thêm khoảng 40%. Tỷ lệ CBYT nhóm đối chứng tư vấn hai nội dung trên hầu như không thay đổi. Mặc dù trước can thiệp, do nhóm CBYT tư nhân chưa được tập huấn kỹ năng tư vấn nên cả hai tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ bằng khoảng một nửa so với nghiên cứu của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia [13]. Sau can thiệp, cả hai tỷ lệ của chúng tôi đều tăng cao hơn. Từ những kết quả trên, chúng tôi thấy thực hành hướng dẫn chăm sóc trẻ và theo dõi dấu hiệu cần khám ngay của CBYT đã có sự chuyển biến rõ nét. Để đạt được hiệu quả thay đổi thực hành thực sự, có lẽ chỉ đào tạo, tập huấn như chương trình Quốc gia là chưa đủ, mà cần có cả sự giám sát từ nhiều phía (tuyến trên, trong nhóm và chéo giữa các nhóm) để hỗ trợ thường xuyên CBYT.

Cũng là tư vấn sau khi khám bệnh, nhưng tỷ lệ CBYT có hẹn tái khám lại không có hiệu quả như các nội dung tư vấn khác. Tỷ lệ CBYT huyện Ba Vì có thực hành đúng sau can thiệp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

so với trước can thiệp. Có lẽ việc tái khám làm mất thời gian, nhưng lại không có hiệu quả với động cơ kinh tế nên CBYT thường ngại hẹn bệnh nhân tái khám.

Tóm lại, qua đánh giá thực hành điều trị trẻ dưới 5 tuổi NKHHCT, các kết quả đều cho thấy trong những thực hành cần thiết, không phải vấn đề nào cũng dễ dàng được thay đổi theo hướng có lợi. Nói một cách khác hành vi nào không mất thời gian, không ảnh hưởng đến kinh tế và làm tăng uy tín của CBYT (như điều trị viêm phổi, hướng dẫn chăm sóc tại nhà hay hướng dẫn theo dõi bệnh nguy hiểm) thì thường dễ thay đổi hơn. Khi đó, các biện pháp can thiệp cũng chỉ cần cung cấp và nhắc lại kiến thức thường xuyên là đã có thể thay đổi hành vi.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

Nhưng những hoạt động nào tốn thời gian hoặc ảnh hưởng đến kinh tế, giảm thu nhập sẽ khó tác động thay đổi hành vi hơn dù cho CBYT có được trang bị đầy đủ kiến thức. Lúc này, can thiệp cần cân nhắc lựa chọn dung hòa được lợi ích của cả phía người sử dụng và người cung cấp dịch vụ thì mới đạt được hiệu quả cao trong thay đổi hành vi. Đối với những vấn đề này, có lẽ một môi trường pháp lý với những quy định và chế tài cụ thể sẽ hỗ trợ tích cực hơn.

4.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc.

4.3.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu người bán thuốc

Hai nhóm người bán thuốc có nhiều đặc điểm cơ bản tương đối tương đồng nhau như độ tuổi trung bình, trình độ chuyên môn, học vấn, nơi công tác, số năm bán thuốc và số khách hàng trung bình/ngày (Bảng 3.23).

Như vậy, các yếu tố này có thể được coi như không gây nhiễu (hoặc

nếu có thì cũng chỉ ở mức tối thiểu) đối với kết quả so sánh giữa hai nhóm.

Hầu hết người bán thuốc chỉ có trình độ dược tá nên theo các quy định hiện nay là không đủ điều kiện mở hiệu thuốc mà chỉ là quầy thuốc đại lý cho công ty dược của tỉnh Hà Tây (cũ). Những thuốc được bán chủ yếu do công ty cung cấp. Đa số những người bán thuốc ở hai huyện đã có nhiều năm kinh nghiệm nên có thể hiểu biết nhiều về cơ cấu bệnh tật tại địa phương. Tuy nhiên cũng như CBYT, do có kinh nghiệm lâu năm nên thực hành bán thuốc của họ, kể cả đúng hoặc sai, thường đã thành thói quen nên khó thay đổi.

4.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc.

Từ trước đến nay, Việt Nam chưa có hướng dẫn chuẩn để xử trí các tình huống người bệnh đến mua thuốc tại hiệu thuốc. Do đó trong quá trình can thiệp kiến thức, nhóm nghiên cứu cùng các chuyên gia tuyến TW phối hợp với nhóm đối tượng đích xây dựng tài liệu hướng dẫn xử trí (xem Phụ lục 7). Hướng dẫn xử trí này được nghiên cứu sử dụng trong suốt quá trình can thiệp cung cấp kiến thức, giám sát và đánh giá.

4.3.2.1. Kiến thức hỏi thông tin trẻ bệnh trước khi bán thuốc

Với mỗi trường hợp bà mẹ có trẻ NKHHCT đến mua thuốc, có bảy câu hỏi thiết yếu nhất người bán thuốc cần hỏi là: tuổi của trẻ, đơn thuốc, thời gian trẻ ho, trẻ có bú/uống được không, trẻ có thở khác thường không, trẻ có mệt nhiều không, trẻ có sốt không (sau đây gọi chung là hỏi thông tin trẻ bệnh). Việc hỏi bệnh sẽ giúp người bán thuốc đánh giá được tình trạng bệnh của trẻ để đưa ra quyết định xử trí, bán thuốc và có lời khuyên phù hợp [88]. Qua các câu hỏi, nếu thấy trẻ dưới 2 tháng tuổi hoặc có dấu hiệu cần khám ngay, người bán thuốc phải khuyên gia đình đưa trẻ đi khám trước khi mua thuốc.

Trong đánh giá ban đầu, kết quả cho thấy tỷ lệ người bán thuốc có kiến

thức hỏi bệnh khá thấp (Bảng 3.24). Sau can thiệp, các tỷ lệ hỏi bệnh của

người bán thuốc tại Ba Vì đều có sự cải thiện so với điều tra ban đầu. Cả bảy câu hỏi, tỷ lệ người bán thuốc nhớ đều tăng lên so với trước can thiệp. Tuy nhiên, chỉ có hai câu hỏi quan trọng nhất là hỏi đơn thuốc và dấu hiệu thở, được nhấn mạnh nhiều nhất trong quá trình can thiệp, là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tại nhóm đối chứng kiến thức hỏi khai thác thông tin bệnh hầu như không có sự khác biệt so với trước can thiệp.

Trong một can thiệp kéo dài một năm đối với đối tượng người bán thuốc tại nội thành Hà Nội của tác giả Nguyễn Thị Kim Chúc, tỷ lệ kiến thức hỏi đơn thuốc tăng từ 48% lên 81%, về dấu hiệu thở nhanh tăng từ 33% lên 70% sau khi được tập huấn [82]. Mặc dù mặt bằng kiến thức ban đầu của nhóm người bán thuốc trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Chúc cao hơn nhưng sau can thiệp mức độ thay đổi kiến thức lại thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Một trong những lý do có thể là thời gian can thiệp của chúng tôi kéo dài hơn, đối tượng ở vùng nông thôn không có nhiều nguồn thông tin khác nhau gây nhiễu nên thay đổi kiến thức dễ dàng hơn.

4.3.2.2. Kiến thức bán thuốc

Theo hướng dẫn bán thuốc cho trẻ NKHHCT đã được xây dựng, đối với tất cả những trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi hoặc nếu phát hiện thấy dấu hiệu cần khám ngay ở tất cả trẻ dưới 5 tuổi, cách xử trí đúng của người bán thuốc là khuyên bà mẹ đưa trẻ đi khám ngay chứ chưa bán thuốc cho họ. Trước khi được can thiệp, kiến thức khuyên trẻ đi khám của người bán thuốc còn chưa tốt. Sau can thiệp, tỷ lệ người bán thuốc có kiến thức đúng khuyên đi khám khi trẻ có dấu hiệu bệnh cần khám ngay tăng gấp gần ba lần so với trước đó và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ biết khuyên trẻ dưới 2 tháng tuổi đi khám mặc dù tăng gấp hai lần nhưng không có ý nghĩa thống kê, có lẽ do cỡ mẫu quan sát chưa đủ lớn.

Có một tỷ lệ đáng kể trẻ ho, cảm lạnh được gia đình tự mua thuốc về điều trị. Với những trường hợp này, người bán thuốc có thể khuyên bà mẹ chỉ cần theo dõi, chăm sóc trẻ tại nhà. Tuy nhiên nếu không bán thuốc thì sẽ ảnh hưởng đến lợi ích kinh tế của người bán thuốc cũng như khó làm bà mẹ yên tâm. Nên người bán thuốc có thể bán những loại thuốc ho an toàn và thuốc hạ sốt để điều trị triệu chứng nhưng không bán KS. Kết quả cho thấy kiến thức bán các loại thuốc điều trị triệu chứng của người bán thuốc đã khá tốt trước can thiệp. Sau can thiệp kiến thức càng được củng cố. Đánh giá sau can thiệp cho thấy khoảng 90% người bán thuốc đã có kiến thức đúng.

Riêng đối với KS, đánh giá trước can thiệp cho thấy kiến thức của người bán thuốc rất nhiều bất cập (Bảng 3.25). Tỷ lệ người bán thuốc cho rằng không nên dùng KS cho trẻ ho, cảm lạnh rất thấp, chỉ có khoảng 10%. Cũng chỉ có dưới 50% người bán thuốc có kiến thức đúng là bán KS cần phải theo đơn. Các kết quả cho thấy can thiệp đã có hiệu quả rõ rệt làm thay đổi kiến thức bán KS của người bán thuốc. Sau can thiệp, tỷ lệ người bán thuốc cho rằng không cần dùng KS cho trẻ ho, cảm lạnh đã tăng lên hơn bốn lần so với ban đầu. Sự khác biệt kiến thức so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê rõ rệt mặc dù cỡ mẫu không lớn. Tỷ lệ người bán thuốc biết KS cần phải bán theo đơn cũng tăng gấp hai lần nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Khi được cung cấp thông tin, người bán thuốc trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chúc cũng có những chuyển biến kiến thức khá tích cực. Tỷ lệ người bán thuốc cho biết sẽ bán KS điều trị NKHHCT thể nhẹ giảm từ 24% xuống 7% [82].

4.3.2.3. Kiến thức tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ

Một báo cáo của nhóm chuyên gia của TCYTTG cho thấy người bán

thuốc hiện này có nhiều chức năng hơn so với trước đây. Vai trò của họ

không chỉ dừng ở việc bán thuốc mà còn phải thảo luận, lắng nghe ý kiến khách hàng để hiểu rõ bản chất bệnh tật, đặc biệt là phải cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin về thuốc mình bán cho khách hàng và cung cấp cho khách hàng những lời khuyên về sử dụng thuốc và theo dõi bệnh [92].

Để góp phần vào sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, chúng tôi đã tập trung hướng dẫn người bán thuốc về bốn nội dung tư vấn, đó là: cách dùng thuốc, tác dụng phụ, theo dõi diễn biến bệnh và khuyên đưa trẻ đi khám. Trên thực tế đánh giá ban đầu của chúng tôi thấy kiến thức tư vấn của người bán thuốc còn chưa tốt. Duy nhất nội dung được đa số người bán thuốc biết đến là tư vấn cách dùng thuốc. Mặc dù theo dõi diễn biến bệnh ở trẻ là rất quan trọng, thậm chí có thể ảnh hưởng đến sự sống còn của trẻ nhưng tỷ lệ người bán thuốc có kiến thức tư vấn cho bà mẹ về nội dung này lại rất thấp, chỉ chiếm khoảng 17% ở Ba Vì và 33% ở Đan Phượng. Sau can thiệp, tỷ lệ biết nội dung này tăng lên gấp bốn lần ở Ba Vì (p<0,01) nhưng hầu như không thay đổi ở Đan Phượng.

Tại huyện can thiệp Ba Vì, tỷ lệ người bán thuốc biết các nội dung tư vấn về tác dụng phụ và khuyên trẻ đi khám đều tăng lên gấp gần hai lần so với trước can thiệp nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo chúng tôi, một lý do chủ yếu là cỡ mẫu ở đây chưa đủ lớn nên chưa đủ có ý nghĩa thống kê nhưng vẫn có thể thấy sự thay đổi kiến thức này là rất lớn. Tại Đan Phượng, các tỷ lệ này không tăng nhiều và thậm chí giảm.

4.3.3. Hiệu quả can thiệp thực hành bán thuốc của người bán thuốc.

Để đánh giá thực hành của người bán thuốc chúng tôi sử dụng phương pháp đóng vai và quan sát. Người bán thuốc được đánh giá thực hành về 3 nội dung đã được cung cấp kiến thức gồm: hỏi người mua thuốc về thông tin của trẻ NKHHCT, bán thuốc, tư vấn sử dụng thuốc và chăm sóc trẻ bệnh.

4.3.3.1 Thực hành hỏi thông tin trẻ bệnh

Kết quả đánh giá thực trạng ban đầu cho thấy người bán thuốc còn ít hỏi những câu hỏi tìm hiểu tình trạng bệnh. Một câu hỏi rất quan trọng là hỏi đơn thuốc cũng chỉ được một người bán thuốc ở Ba Vì và hai người ở Đan Phượng nhắc đến. Nếu không hỏi và phát hiện hết dấu hiệu bệnh nặng sẽ có những trẻ không được thăm khám điều trị kịp thời. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chúc, chỉ có 10% trường hợp mua thuốc điều trị NKHHCT được hỏi câu hỏi liên quan đến thở và 1% trường hợp đến mua thuốc được hỏi đơn [82]. Kết quả này tương tự như của chúng tôi và chứng tỏ việc khai thác không hết thông tin bệnh là vấn đề khá phổ biến ở cả nông thôn và thành phố.

Sau can thiệp, trong khi ở Đan Phượng không có người bán thuốc nào hỏi hai câu hỏi về đơn thuốc và dấu hiệu thở thì các tỷ lệ này ở Ba Vì đều tăng rõ rệt. Các CSHQ can thiệp đạt từ 200% đến 700% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. So với kết quả của Nguyễn Thị Kim Chúc có tỷ lệ hỏi đơn thuốc tăng từ 1% lên 20% (mức tăng 19%) và hỏi dấu hiệu thở tăng từ 10% lên 30% (mức tăng 20%) [82] thì mức tăng ở cả hai câu hỏi trong nghiên cứu của chúng tôi đều cao, lần lượt là 30% và 35%.

Trong can thiệp của chúng tôi, điểm khác biệt là các kiến thức hỏi bệnh cung cấp cho người bán thuốc được lặp đi lặp lại trong thời gian dài, nhấn mạnh vào những vấn đề cơ bản, bản hướng dẫn quy trình bán thuốc đơn giản, dễ hiểu; đồng thời người bán thuốc được hỗ trợ kỹ năng thực hành trực tiếp ngay tại quầy thuốc. Có lẽ những sự khác biệt này là nguyên nhân chủ yếu đã giúp nâng cao hiệu quả của can thiệp.

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng cùng nhóm chỉ số để đánh giá kiến thức và thực hành hỏi bệnh trước khi bán thuốc. Khi so sánh giữa kiến thức và thực hành sau can thiệp chúng tôi vẫn thấy có những khác biệt đáng kể. Điển

hình như, sau can thiệp, khoảng 90% người bán thuốc đã biết cần hỏi đơn nhưng chỉ 35% có hỏi về đơn khi được quan sát; 78% biết phải hỏi dấu hiệu thở nhưng thực tế chỉ có 52% hỏi câu hỏi này. Điều này rõ ràng cho thấy đối với những nội dung mới, mặc dù đã được nhắc đi nhắc lại nhiều lần nhưng mới chỉ thay đổi được kiến thức mà chưa tạo ra được những chuyển biến lớn trong thực hành, đặc biệt là khi nó đòi hỏi thay đổi những thói quen đã tồn tại từ lâu. Duy trì giám sát, cung cấp kiến thức thường xuyên lâu dài mới có thể làm chuyển biến hoàn toàn thành thói quen của người bán thuốc. Để duy trì được can thiệp thường xuyên lâu dài, việc huy động nguồn lực cộng đồng chắc chắn là giải pháp tối ưu nhất khi nguồn lực cho CSSK còn hạn chế.

4.3.3.2. Thực hành bán thuốc

Với trẻ bệnh nhẹ, vẫn có một tỷ lệ khá lớn chiếm trên 50% bà mẹ vẫn có đi mua thuốc điều trị cho trẻ (xem Bảng 3.10). Thực tế tình trạng bán KS điều trị trẻ ho, cảm lạnh cũng rất phổ biến và là vấn đề cấp thiết ở rất nhiều nơi. Đánh giá trước can thiệp của chúng tôi cho thấy 100% trường hợp ho, cảm lạnh ở cả hai huyện đến quầy thuốc đều được bán KS. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên, tỷ lệ này cũng rất cao, chiếm tới trên 93% [36]. Do đó, mặc dù cung cấp kiến thức xử trí đối với tất cả các thể bệnh, những trọng tâm vẫn là thay đổi thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh.

Nếu trẻ không có dấu hiệu nguy hiểm, người bán thuốc có thể khuyên bà mẹ tự chăm sóc, theo dõi trẻ tại nhà. Tuy nhiên, chúng tôi cũng cho rằng can thiệp không bán bất cứ thuốc nào trong tình huống này tuy rất tốt nhưng không khả thi vì ảnh hưởng trực tiếp đến lợi ích kinh tế của người bán thuốc và cũng trái ngược với sự mong đợi của bà mẹ khi đến với hiệu thuốc. Giải pháp khả thi được can thiệp lựa chọn là hướng dẫn người bán thuốc chỉ nên bán thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng và không bán KS. Những