Hiệu Quả Can Thiệp Thay Đổi Kiến Thức, Thực Hành Điều Trị Trẻ Nhiễm

nhóm có dấu hiệu cần khám ngay hoặc có dấu hiệu bệnh nhẹ để làm cơ sở cho

việc đánh giá cách xử trí, dùng thuốc, chăm sóc và theo dõi trẻ của bà mẹ.

Để giảm những sai số do nhớ nhầm (recall bias) đến mức tối thiểu có thể được, chúng tôi đã giới hạn chỉ phỏng vấn những bà mẹ có con mắc NKHHCT trong vòng hai tháng trước thời điểm phỏng vấn. Mặc dù có thể đưa lại những thông tin và số liệu có độ chính xác và có tính tin cậy cao hơn, việc giới hạn này đã làm giảm đáng kể cỡ mẫu của nghiên cứu; cụ thể là giảm xuống khoảng 65-70% trong đánh giá trước can thiệp và 50-60% sau can thiệp. Vì vậy khi phân tích, một số tỷ lệ thay đổi tuy lớn nhưng lại không có ý nghĩa thống kê có lẽ do những hạn chế của cỡ mẫu.

4.1.3.1. Thực hành xử trí trẻ bệnh

Đối với những dấu hiệu bệnh cần đi khám ngay, đánh giá ban đầu cho thấy còn một số lượng không nhỏ (gần 30%) bà mẹ mặc dù nhận biết được nhưng đã không đưa trẻ đi khám. Từ kết quả định tính chúng tôi phát hiện nguyên nhân chủ yếu nhất của xử trí bệnh không đúng là do thiếu kiến thức. Đa số bà mẹ mặc dù quan sát thấy nhưng không ý thức được đó là dấu hiệu bệnh nặng. Một số đã cho biết những ý kiến tương tự như "Em không nghĩ đó là nặng. Em nghĩ là do cháu nó ngạt ngũi nên thở khó khăn thôi. Sau này mới biết thở như thế dễ là viêm phổi lắm."-bà mẹ nhóm can thiệp

Sau khi được truyền thông, hầu như toàn bộ bà mẹ nhóm can thiệp đã đưa trẻ đi khám khi phát hiện thấy trẻ có dấu hiệu bệnh cần khám ngay (Bảng 3.8). Tại Đan Phượng, những tỷ lệ này cũng tăng nhưng không nhiều, không khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Thông thường thay đổi kiến thức dễ hơn so với thay đổi hành vi [56]. Nhiều nghiên cứu can thiệp cho thấy luôn tồn tại một khoảng cách giữa kiến thức và thực hành [83], [89], [87]. Nhưng đối với vấn đề này, trong nghiên

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 166 trang tài liệu này.

cứu của chúng tôi, tỷ lệ có kiến thức đúng gần như ngang bằng với thực hành đúng. Các kết quả này chứng tỏ đại đa số bà mẹ nếu đã thu nhận được kiến thức đều đã áp dụng vào thực hành. Có lẽ khi xử trí như được tập huấn đã có ảnh hưởng tốt đến sức khỏe của trẻ nên đã khiến cho bà mẹ nhóm can thiệp áp dụng tất cả kiến thức vào thực hành. Ngoài ra, sự chuyển đổi từ kiến thức sang thực hành cũng là bằng chứng cho hiệu quả của những can thiệp đồng bộ, toàn diện, đồng thời lên nhiều nhóm đối tượng cùng một lúc trong nghiên cứu này. Nói một cách khác, đồng thời với thu nhận được kiến thức, các bà mẹ cũng có được môi trường hỗ trợ từ phía bà mẹ tích cực, CBYT và người bán thuốc nên càng có điều kiện thuận lợi thay đổi hành vi theo hướng có lợi.

Đối với trẻ ho, cảm lạnh, những bà mẹ cho trẻ đi khám hoặc tự chăm sóc ở nhà là bà mẹ có hành vi đúng. Can thiệp không khuyến khích bà mẹ tự dùng thuốc, nên những trường hợp mua thuốc kể cả không mua KS cũng được coi là thực hành không phù hợp; gọi chung là tự mua thuốc điều trị.

Trước khi được can thiệp thay đổi hành vi, hơn một nửa số bà mẹ đã tự mua thuốc điều trị cho con ở nhà. Các bà mẹ còn lại có xử trí đúng hơn là đưa trẻ đi khám. Cũng vì khái niệm tự chăm sóc theo dõi tại nhà khi trẻ bệnh là hoàn toàn mới đối với bà mẹ, như đã nêu ở trên, nên họ chưa có kiến thức và cũng chưa thực hành như vậy. Số liệu thu được cũng phản ảnh đúng thực trạng là tỷ lệ bà mẹ tự chăm sóc tại nhà chỉ chiếm dưới 5% ở cả hai huyện.

Sau khi được can thiệp, thực hành xử trí trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ đã thay đổi tích cực. Thay đổi tích cực nhất là hành vi tự chăm sóc, theo dõi trẻ tại nhà. Tỷ lệ bà mẹ nhóm can thiệp tự chăm sóc theo dõi trẻ tại nhà tăng gấp 6 lần so với trước. Trong nhóm đối chứng, do không biết đến khái niệm này nên hầu hết bà mẹ vẫn chỉ lựa chọn tự mua thuốc hoặc đi khám. Đây là một

thành công đáng kể của can thiệp trong việc tạo cho bà mẹ sự tự tin, chủ động trong hành vi chăm sóc sức khỏe trẻ em.

Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy vẫn còn một số lượng không nhỏ gần 40% bà mẹ chưa thực hành như hướng dẫn mặc dù chỉ có khoảng dưới 25% thiếu kiến thức (Hình 3.2 và Bảng 3.7). Cũng có thể do cơ chế quản lý thuốc còn chưa chặt chẽ, thuốc kể cả những loại cần đơn được bán lan tràn, kê đơn chưa hợp lý đã góp phần tạo ra thái độ chủ quan [106]. Đồng thời thói quen tự mua thuốc điều trị của bà mẹ đã có từ lâu vì có hiệu quả trước mắt dễ nhận thấy nhưng hậu quả như kháng thuốc KS lại mang tính dài hạn và khó nhận biết [101]. Rất nhiều ý kiến bà mẹ cho rằng "Tất cả chỉ dùng KS là khỏi hết. Đi khám thì bác sĩ cùng chỉ kê KS thôi mà".

Đây cũng sẽ là những thách thức lớn đối với nỗ lực của ngành y tế nhằm thay đổi hành vi chăm sóc sức khỏe của bà mẹ. Qua nghiên cứu này, chúng ta có thể thấy việc thay đổi những hành vi, thói quen đã tồn tại từ lâu sẽ đòi hỏi những can thiệp tích cực và lâu dài. Cũng chính vì vậy, song song với các can thiệp vào nhóm bà mẹ, các chương trình y tế không thể bỏ qua những can thiệp vào các đối tượng khác như CBYT, người bàn thuốc để tạo một môi trường hỗ trợ thuận lợi để giúp bà mẹ thay đổi hành vi.

4.1.3.2. Thực hành sử dụng thuốc

Nhiều nghiên cứu dịch tễ trên thế giới và Việt Nam cho biết tỷ lệ mắc các thể viêm phổi là những bệnh cần dùng KS chỉ chiếm 25% đến 30% trong tổng số ca NKHHCT[90], [23]. Trong nghiên cứu này, số trẻ được phát hiện có dấu hiệu bệnh cần dùng KS cũng tương tự chiếm một tỷ lệ khá nhỏ, dưới 20%. Mặc dù vậy, kết quả đánh giá tình hình sử dụng KS trong nhóm trẻ NKHHCT trước can thiệp ở cả hai huyện đều cao hơn 80%.

Sau can thiệp tại Ba Vì, mặc dù tỷ lệ này có giảm do hiệu quả của can thiệp, nhưng vẫn rất cao, chiếm tới 66%. Tại Đan Phượng tỷ lệ trẻ ốm được cho dùng KS hầu như không có chuyển biến. Điều này chứng tỏ việc lạm dụng KS là khá trầm trọng tại địa bàn nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả của tác giả Nguyễn Việt Cồ, năm 2002, tại Hà Nam có kết quả tương tự là 82,5% trẻ đã được điều trị KS trước khi đi khám ở bệnh viện huyện [17]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên, tỷ lệ bà mẹ sử dụng KS sau can thiệp không những không giảm mà còn tăng lên. Tác giả lý giải là do thời điểm can thiệp là thời gian bắt đầu thực hiện chính sách khám chữa bệnh và phát thuốc miễn phí cho trẻ làm cho tỷ lệ lạm dụng KS tăng và khó kiểm soát [36].

Trong số những trẻ đã dùng KS trong mẫu nghiên cứu, trước can thiệp, chỉ có một nửa có đơn thuốc và một phần tư được dùng đủ ngày. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ có hành vi đúng theo từng tiêu chí đã tăng lên đáng kể ở nhóm can thiệp nhưng tăng không đáng kể ở nhóm đối chứng. Tỷ lệ sử dụng KS đúng hoàn toàn (có đơn và đủ ngày) đã tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm can thiệp. Mặc dù đã tăng nhưng vẫn còn thấp dưới 50%( Bảng 3.9).

Như vậy, trong hai tiêu chí đánh giá đã nêu, chỉ có so sánh về tiêu chí dùng KS đủ ngày ở Ba Vì là có sự gia tăng tỷ lệ khác biệt có ý nghĩa thống kê trước và sau can thiệp. Điều này chứng tỏ can thiệp thay đổi hành vi tự mua và cho trẻ sử dụng KS là tương đối khó khăn. Mặc dù chưa thay đổi được hoàn toàn hành vi của bà mẹ theo hướng có lợi về nhiều mặt, can thiệp này đã đạt được một phần mục đích, là góp phần giảm tình trạng sử dụng KS không đủ ngày và giảm thiểu các tác hại liên quan.

Can thiệp mặc dù không khuyến khích bà mẹ tự mua thuốc điều trị cho trẻ, nhưng trên thực tế có một nhóm khá lớn mẹ vẫn chưa thay đổi được hành vi này. Do nhiều bà mẹ vẫn có tâm lý trẻ bệnh nhẹ chưa cần đi khám nhưng

mua thuốc uống cho an tâm.”Cháu chỉ ho sốt qua loa nên em cũng ngại không muốn lích kích mang đi khám. Em cũng đã ra bác Tuân (tên người bán thuốc) mua thuốc rồi nên cũng không phải lo lắng gì...”-bà mẹ ở Đan Phượng. Đánh giá ban đầu cho thấy hơn 80% bà mẹ ở hai huyện mua KS cho trẻ ho, cảm lạnh (Bảng 3.10).Với mục tiêu can thiệp vào từng vấn đề cụ thể để đạt hiệu quả, thay vì đặt ra những mục tiêu mang tính "tuyệt đối hóa" như xóa bỏ hoàn toàn hành vi không có lợi. Trong nghiên cứu này, với những trường hợp NKHHCT thể nhẹ nếu bà mẹ vẫn tự mua thuốc điều trị, chúng tôi đã lựa chọn biện pháp can thiệp để hạn chế tác hại. Cụ thể là, bên cạnh lời khuyên không nên tự mua thuốc, không dùng KS với thể bệnh nhẹ, các bà mẹ tích cực còn hướng dẫn thêm những loại thuốc ho an toàn (không cần đơn) có bán tại các quầy thuốc gần nhà để bà mẹ mua thay cho mua KS.

Biện pháp giảm thiểu tác hại này đã đạt được hiệu quả nhất định trong nghiên cứu của chúng tôi. Tại huyện can thiệp Ba Vì, tỷ lệ bà mẹ chỉ mua thuốc ho, không mua KS điều trị ho, cảm lạnh đã tăng lên thêm 12% so với ban đầu trong khi ở huyện đối chứng tỷ lệ này lại còn có xu hướng giảm đi. Ở Ba Vì tuy đã tăng nhưng sự khác biệt lại chưa có ý nghĩa thống kê. Một phần lý do của vấn đề này là cỡ mẫu nhỏ. Bà mẹ tự đi mua thuốc chỉ là một phần trong mẫu bà mẹ có con NKHHCT trong 2 tháng trước điều tra. Một phần lý do khác của vấn đề này là việc luôn sử dụng KS cho mọi loại bệnh đã là thói quen lâu ngày của các bà mẹ nên khó có thể thay đổi được ngay. Kinh nghiệm can thiệp thay đổi thực hành điều trị trẻ NKHHCT trước đây cũng đánh giá vấn đề này là một trong những vấn đề khó can thiệp và hiệu quả chậm [104].

4.1.3.3. Thực hành chăm sóc, theo dõi trẻ

Đánh giá thực hành chăm sóc trẻ tại nhà cũng dựa trên các chỉ số giống như đánh giá kiến thức. Kết quả cho thấy, can thiệp thay đổi hành vi chăm sóc

trẻ tại nhà đã đạt được hiệu quả khá cao. Tất cả bốn chỉ số đánh giá hành vi chăm sóc trẻ tại nhà của bà mẹ là tăng cường cho ăn, tăng ường cho uống, làm thông thoáng mũi họng, giữ ấm/làm mát cho trẻ, đều tăng sau can thiệp và khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước ở Ba Vì. Trong khi đó tại Đan Phượng, tất cả các chỉ số lại giảm.

Ngược lại thực hành theo dõi trẻ tại nhà lại không tăng đáng kể so với trước can thiệp. Cũng có thể do kinh tế, xã hội ngày một phát triển, bà mẹ ngày càng bận rộn hơn với các công việc ngoài gia đình như tạo thu nhập cũng như tham gia công việc xã hội [65]. Thời gian dành cho chăm sóc trẻ vì thế phải giảm, bà mẹ sẽ ít có thời gian chăm sóc trẻ hơn ngay cả khi trẻ ốm.

Chúng tôi cũng nhận thấy có một khoảng cách giữa kiến thức và thực hành chăm sóc và theo dõi trẻ NKHHCT. Trong khi có từ 70% đến trên 90% bà mẹ có kiến thức đúng về cách chăm sóc trẻ (Bảng 3.7) thì tỷ lệ thực hành đúng chỉ đạt từ 30% đến 50% (Bảng 3.11).

Mặc dù theo nhiều tài liệu hướng dẫn lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh cũng như các tài liệu của Chương Phòng chống NKHHCT Quốc gia, tái khám cũng là một bước trong quy trình chăm sóc nhưng trên thực tế cả bà mẹ lẫn CBYT hầu như không thực hiện [8], [29]. Do không có trường hợp nào xuất hiện dấu hiệu bất thường cần tái khám ngay nên chúng tôi chỉ đánh giá được thực hành tái khám sau khi sử dụng KS. Qua tìm hiểu thông tin định tính, nghiên cứu nhận thấy do CBYT có quá nhiều công việc, còn bà mẹ khi thấy trẻ đỡ thường chủ quan cho rằng uống thuốc là đã hết bệnh không cần khám lại. “Đến khám, bác ấy cũng đông bệnh nhân nên phải chờ lâu. Em cũng đã cho cháu uống đủ thuốc bác cho nên đỡ rồi. Em nghĩ cũng chẳng cần thiết nữa…”- Bà mẹ Ba Vì , 24 tuổi.

Để giải quyết thực trạng trẻ không tái khám do không được hẹn, song song với các can thiệp vào nhóm CBYT và tăng tính chủ động của bà mẹ, chúng tôi đã hướng dẫn bà mẹ nếu trẻ dùng KS cần tái khám sau 2 ngày. Việc bà mẹ tự đưa con đi tái khám cũng sẽ có tác động tích cực trở lại đối với nhóm CBYT, giúp họ chú ý hơn đến vấn đề này. Tác động từ phía các bà mẹ đến người cung cấp dịch vụ y tế như vậy có thể được coi là hỗ trợ cho các can thiệp của chúng tôi đến nhóm CBYT.

Kết quả đạt được là rất tích cực, đã có gần 40% bà mẹ tái khám sau can thiệp. Trong khi đó trước can thiệp ở cả hai huyện và sau can thiệp ở nhóm đối chứng, tỷ lệ này đều thấp dưới 10%. Các kết quả này cho thấy rõ hiệu quả của những can thiệp đồng bộ, tương tác hai chiều giữa người cung cấp và người sử dụng dịch vụ trong nghiên cứu này. Đồng thời hiệu quả này cũng chứng tỏ, khi khuyến khích được tính chủ động của bà mẹ thì các can thiệp y tế sẽ có thể đạt được hiệu quả cao.

4.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế

4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu cán bộ y tế

CBYT trong hai nhóm đối chứng và can thiệp có nhiều đặc điểm nhân khẩu học tương đồng nhau như độ tuổi, phân bố trình độ chuyên môn và số năm công tác. Đa số CBYT đều đã khám chữa bệnh trên 10 năm. CBYT lâu năm có ưu điểm là nhiều kinh nghiệm chuyên môn, có uy tín với cộng đồng. Nhưng ngược lại, việc chẩn đoán kê đơn của họ được thực hiện theo thói quen lâu ngày nên thay đổi hành vi của họ, nếu cần, sẽ khó khăn hơn so với nhóm CBYT trẻ [88], [111]. Số lượng CBYT tư nhân cao gấp hơn hai lần so với cán bộ trạm y tế xã. Đã có nghiên cứu cho thấy những người khám chữa bệnh tư nhân thường ít có cơ hội cập nhật thông tin, kiến thức về bệnh cũng như về

thuốc [25]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế thấy rằng một tỷ lệ không nhỏ bà mẹ lựa chọn cơ sở tư nhân để điều trị cho con [24], [28]. Vì vậy lựa chọn cả CBYT tư nhân để can thiệp sẽ giúp có nhiều bà mẹ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tư nhân có môi trường thuận lợi để thay đổi hành vi và rất nhiều trẻ NKHHCT được điều trị an toàn hợp lý.

4.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế

Dựa trên nhu cầu và thực trạng kiến thức, nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện hai can thiệp là cung cấp kiến thức và giám sát hỗ trợ thay đổi hành vi của CBYT. Nội dung chuyên môn gồm ba nội dung còn yếu, đó là nhận biết dấu hiệu bệnh, xử trí theo từng thể bệnh và tư vấn bà mẹ. Chúng tôi cũng tiến hành đánh giá hiệu quả can thiệp ở ba nội dung đã nêu.

4.2.2.1. Kiến thức xác định dấu hiệu bệnh

Những dấu hiệu chỉ báo bệnh rất nặng, viêm phổi nặng và viêm phổi rất đặc hiệu, dễ nhận biết nhưng nếu bỏ sót sẽ gây nguy hại đến tính mạng của trẻ. Kiến thức nhận biết dấu hiệu các thể bệnh khác nhau (bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi) của nhóm CBYT huyện Ba Vì đều có sự thay đổi đáng kể và đều theo chiều hướng tích cực (Hình 3.4, Bảng 3.13 và Bảng 3.14). Nhóm đối đối chứng có kiến thức hầu như không có sự thay đổi, thậm chí còn kém đi so với trước can thiệp. Đây là bằng chứng về hiệu quả của can thiệp nâng cao kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh của CBYT trong nghiên cứu này.

Sau can thiệp, số dấu hiệu bệnh rất nặng CBYT nhóm can thiệp nhớ được nhiều hơn so với trước can thiệp và khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kiến thức về dấu hiệu bệnh viêm phổi nặng và viêm phổi cũng có những chuyển biến tích cực sau khi được can thiệp.

Kiến thức nhận biết các dấu hiệu bệnh rất nặng và dấu hiệu RLLN của

nhóm CBYT trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tỷ lệ thấp hơn nghiên cứu