Biểu Mô Quá Sản Mức Độ Vừa, Mô Đệm Xơ Hoá [42].

+ Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

Theo Sylvestre và Mac Leod điểm chính là cơ dây thanh thuộc loại cơ không phối nhịp. Khác cơ vân, cơ dây thanh hoạt động theo kiểu con lắc hay âm thoa. Tần số rung động này tùy thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của bộ phân đang được rung, không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây quặt ngược. Do vậy dây thanh người có thể rung động tới 4000 chu kỳ /giây. Trong phát âm tần số thấp trầm, toàn bộ dây thanh rung động và có độ động, độ căng rất lớn [15].

Tóm lại tất cả các thuyết trên không có thuyết nào đứng độc lập giải thích đầy đủ về sinh lý phát âm của dây thanh mà các thuyết bổ sung cho nhau để giải thích hoàn chỉnh cơ chế phát âm của dây thanh.

Hoạt động rung động của niêm mạc dây thanh tạo nên các tín hiệu âm thanh của giọng nói. Các tín hiệu này khi đi qua họng, mũi, khoang miệng được cộng hưởng, kết hợp với các hoạt động của màn hầu, lưỡi môi răng… Tạo thành các âm được người nghe cảm nhận là lời nói. Sự kết hợp giữa thanh quản và khoang cộng hưởng để tạo thành lời nói [28].

1.3. Các phương pháp thăm khám thanh quản

1.3.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gương

Sử dụng đèn Clar và gương soi thanh quản để quan sát dây thanh.

Hiện nay ít sử dụng do không có độ phóng đại. Các đối tượng như: trẻ em, người có cấu trúc khoang họng hẹp, di động dây thanh khó quan sát.

1.3.2. Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng

Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng (có thể quan sát dưới kính hiển

vi) thường áp dụng trong trường hợp vừa chẩn đoán, vừa điều trị, hiếm khi thực hiện chỉ để chẩn đoán bệnh lý thanh quản đơn thuần.

1.3.3. Nội soi thanh quản

Ống nội soi cứng: 2 dạng hay dùng nhất: 70º, 90º; đường kính 9 mm, 7mm, 4 mm.

Ưu điểm: Chất lượng hình ảnh tốt: độ phóng đại cao, hình ảnh sáng và rõ nét. Quan sát được di động của dây thanh.

Nhược điểm: Hạn chế ở trẻ em, người lớn phản xạ nôn, không đánh giá được rối loạn phát âm về mặt chức năng.

Ống nội soi mềm: Dạng hay dung: đường kính 3,2 mm – 4,2 mm. Đi từ mũi qua họng để xuống thanh quản.

Ưu điểm: Dễ điều khiển và đường kính ống soi mềm nhỏ, đỡ gây kích thích nên có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp và sử dụng được cả cho trẻ nhỏ, bệnh nhân có phản xạ nôn mạnh.

Nhược điểm: Hình ảnh không rõ nét do khó cố định đầu ống soi. Độ sáng và độ phóng đại kém. Giá thành đắt, thời gian sử dụng không bằng ống soi cứng.

1.3.4. Nội soi hoạt nghiệm thanh quản

Là phương pháp thăm khám thanh quản bằng một ánh sáng nhấp nháy của nguồn sáng sợi quang học được kết hợp với ống nội soi thanh quản cứng hoặc mềm, ghi lại sự hoạt động và tình trạng dây thanh mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được. Người đặt nền móng đầu tiên là Joseph Plateau (Bỉ) và Simon Von Stamfer (Áo), sau đó Max Joseph Oertel (Đức) đã ứng dụng phương pháp này vào thăm khám thanh quản.

Ưu điểm:

Quan sát được rung động trên toàn bộ dây thanh, từ đó giúp đánh giá đặc tính rung động dây thanh trong các giai đoạn khác nhau của chu kì dây thanh.

Cho biết được tần số, biên độ, tính đối xứng, mức độ co thắt dây thanh giúp đánh giá chính xác các tổn thương ở niêm mạc dây thanh mà khó nhìn thấy được trên ánh sáng liên tục.

Nhược điểm: Hệ thống máy nội soi và thiết bị đi kèm có giá thành cao, khó trang bị cho các cơ sở y tế, điều kiện bảo quản phức tạp.

1.4. Hạt xơ dây thanh

1.4.1. Cơ chế bệnh sinh

Trước đây đã có rất nhiều giả thuyết giải thích cơ chế hình thành HXDT nhưng các tác giả đều không thống nhất được ý kiến.

Từ thập kỷ 80 trở lại đây, các giải thích về cơ chế hình thành HXDT dựa trên những nghiên cứu dưới kính hiển vi điện tử về siêu cấu trúc của dây thanh và những thay đổi của mô với chấn thương theo quan điểm của các nhà bệnh học. Đến nay, người ta đều thống nhất rằng HXDT là kết quả từ vi chấn thường phát âm, xảy ra trong quá trình sửa chữa tổn thương [30], [31].

Quá trình hình thành HXDT luôn khởi đầu bằng sự phù nề trong lớp đệm dưới niêm mạc (khoang Reinke) [31]. Vi chấn thương cấp xảy ra từ một lực quá mức trong quá trình phát âm có thể gây ra sự thay đổi về tình trạng mạch máu với xung huyết, giãn mạch và đứt vỡ của vi tuần hoàn, dẫn đến phù nề, ứ dịch trong lớp đệm và có thể hình thành các vi huyết khối. Kết quả của sưng nề (dưới niêm mạc) với ứ đọng dịch dưới niêm mạc thường được gọi là “hạt xơ non”. Vi chấn thương lặp đi lặp lại lâu dài sẽ dẫn đến việc tổ chức hoá tổn thương bởi mô xơ và thoái hoá trong [30], [31].

Có thể chia sự phát triển của HXDT thành 3 giai đoạn:

- Một pha viêm với sự gia tăng mạch máu và tích tụ protein.

- Sưng nề tại chỗ trên bờ tự do của dây thanh, biểu hiện bằng sự dày lên màu xám nhạt hoặc trong mờ.

“Hạt” này có thể hồi phục trong vòng 24-48 giờ nếu chấn thương được loại trừ.

- Tổ chức hoá bởi mô xơ, biểu hiện bằng màu xám hoặc trắng.

Ở góc bệnh học có thể chia HXDT thành 2 loại:

1. Cấp tính, mới: mềm, màu hơi đỏ, phù nề có mạch máu.

2. Mạn tính hay trưởng thành: chắc, màu trắng, dày, xơ [30], [31].

Người ta cũng cho rằng chỉ có phần niêm mạc dây thanh ở 2/3 trước (tương ứng khe thanh môn) là tham gia vào chuyển động sóng rung, còn phần sụn nhẫn thuộc về 1/3 sau (tương ứng khe thanh môn). Bằng soi hoạt nghiệm dây thanh có thể nhận thấy lực rung động cùa lực va chạm có cường độ

lớn nhất tại điểm giữa của phần niêm mạc. Điều này giải thích vị trí của HXDT thường nằm ở điểm nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau dây thanh [32].

1.4.2. Nguyên nhân

Ngoài nguyên nhân chính là lạm dụng giọng nói và sử dụng giọng không đúng cách thì một số yếu tố khác được coi như những yếu tố kích thích gây phù nề thanh quản hoặc làm cho thanh quản trở nên nhạy cảm hơn đối với chấn thương [30]. Có thể xếp các nguyên nhân gây nên HXDT theo 3 nhóm:

- Lạm dụng giọng nói:

+ La hét, nói nhiều quá mức, sử dụng giọng to quá mức.

+ Phát âm bất ngờ.

+ Ho, khạc quá mức.

- Sử dụng giọng không đúng cách:

+ Sử dụng giọng không đúng cao độ, âm vực thích hợp.

+ Không có sự hỗ trợ hô hấp hợp lý trong khi phát âm.

- Các yếu tố khác:

+ Viêm nhiễm mạn tính đường hô hấp trên.

+ Dị ứng.

+ Hít khói thuốc lá.

+ Trạng thái mệt mỏi, suy nhược.

+ Hội chứng trào ngược dạ dày.

+ Mất cân bằng hoocmon, nội tiết [30].

1.4.3. Triệu chứng lâm sàng

1.4.3.1. Triệu chứng cơ năng

Khàn tiếng là triệu chứng chính gặp ở tất cả bệnh nhân [33-36]. Lúc đầu thường chỉ khàn tiếng khi nói nhiều hay khi hát, về sau khàn tiếng liên tục. Mức độ khàn tiếng phụ thuốc vào kích thước và vị trí hạt xơ trên dây thanh và tình trạng lâu ngày có nhược cơ kết hợp. Nói nhiều bệnh nhân thấy hụt hơi mau mệt do mất hơi qua khe thanh môn bị hở [30], [35], [37].

Các mức độ khàn tiếng:

+ Khàn tiếng nhẹ: giọng nói khàn (mất độ trong sáng) và hoặc trở nên thô mức độ nhẹ.

+ Khàn tiếng vừa: giọng nói trở nên thô mức độ vừa, âm sắc thay đổi

rõ.

+ Khàn tiếng nặng: giọng nói trở nên thô mức độ nặng (khản đặc) hoặc

mất hẳn giọng nói (mất âm sắc).

Triệu chứng kèm theo nói mệt, nói hụt hơi, nói gắng sức: Do sự có mặt của hạt xơ làm cho thanh môn bị hở, không khí thoát ra ngoài khi nói, bệnh nhân mất hơi nhanh nên cố bù trừ bằng cách nói gắng sức [38].

Có thể có cảm giác rát cổ, vướng dính đờm ở cổ khiến bệnh nhân phải hắng họng, khạc nhổ có thể có ở một số trường hợp.

1.4.3.2. Triệu chứng thực thể (qua soi thanh quản)

Hình ảnh HXDT thường ở vị trí điểm nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh trên bờ tự do, kích thước thông thường bằng nửa hạt gạo, hình nhọn hoặc hình tròn.

Khi phát âm “ê”, hai dây thanh khép không khít, thanh môn bị hở thanh hai khe, khe nhỏ ở 1/3 trước và khe lớn ở 2/3 sau, phần chạm nhau chính là hai hạt xơ ở hai bên dây thanh.

Có thể thấy chất nhầy, dính đờm trên dây thanh, dễ nhầm với u nên cần hướng dẫn bệnh nhân ho khạc ra trước khi soi. Niêm mạc dây thanh có thể bình thường hoặc viêm mạn tính [35], [36], [39].

1.4.4. Đặc điểm mô bệnh học của HXDT

1.4.4.1. Đại thể

Hạt xơ dây thanh thường được mô tả là khối mờ đục màu xám nhạt hoặc trắng, đường kính trước sau khoảng từ 1-5 mm, mật độ chắc, khác với polyp có tính chất bóng, mọng, nề hoặc có cấu trúc nhiều mạch máu [30].

1.4.4.2. Vi thể

Hạt xơ dây thanh biểu hiện sự biến đổi của lớp biểu mô và mô đệm (khoảng Reinke).

hoá.

Lớp biểu mô có thể bình thường nhưng thường là quá sản, có khi sừng

Tổn thương của mô đệm rất đa dạng. Tuỳ theo giai đoạn, hình thái tổn

thương có thể gặp ở mức độ nhẹ là phù nề, xung huyết đơn thuần, hoặc mức độ nặng hơn là xơ hoá, kính hoá với nghèo tế bào xơ, còn ít hoặc không còn huyết quản. Kèm theo có thể xâm nhập tế bào viêm lympho bào và bạch cầu đa nhân.

Màng đáy có thể dày nhưng thường không bị phá vỡ cấu trúc [30], [40],

[41].

Hình 1.6. Biểu mô quá sản mức độ vừa, mô đệm xơ hoá [42].

1.4.5. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và mô bệnh học.

1.4.6. Chẩn đoán phân biệt

Những trường hợp HXDT ở một bên cần chẩn đoán phân biệt với polyp và u nang dây thanh. Polyp thường trong, mọng, bóng, mềm hơn, màu hồng. U nang tròn, căng, trong chứa dịch. Bằng soi hoạt nghiệm dây thanh và xét nghiệm mô bệnh học có thể chẩn đoán phân biệt chính xác.

1.4.7. Tiến triển

- Không ác tính hoá.

- Không gây nguy hại dến tính mạng.

- Lâu dần sẽ dẫn đến mất giọng ảnh hưởng đến sức khoẻ và ảnh hưởng tới nghề nghiệp, giao tiếp, học tập, tâm lý của người bệnh [11], [15], [21].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊM CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 30 bệnh nhân có hạt xơ dây thanh được chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học tại Khoa Nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Được chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học là HXDT.

- Hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân có bệnh lý lành tính khác ở dây thanh như polyp, u nang.

- Khàn tiếng cấp tính do các nguyên nhân: cúm, viêm thanh quản cấp.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Khoa Nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 8/2020 – 4/2022.

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu tổng thể: 30 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là hạt xơ dây thanh.

2.2.4. Các thông số nghiên cứu

Bảng 2.1. Các thông số nghiên cứu

STT

Biến số	Định nghĩa	Phân loại biến	Phương Pháp thu thập
1	Họ và tên	Họ và tên đầy đủ của bệnh nhân	Định lượng	Phỏng vấn
2	Tuổi	Tuổi tính theo năm dương lịch	Định lượng	Phỏng vấn
3	Giới tính	Giới tính theo căn cước công dân	Định tính	Phỏng vấn
4	Nghề nghiệp	Công việc của bệnh nhân	Định tính	Phỏng vấn
5	Địa chỉ	Nơi sinh sống	Định lượng	Phỏng vấn
6	Thông tin liên hệ	Tên và số điện thoại của bệnh nhân và người nhà	Định lượng	Phỏng vấn
7	Ngày vào viện	Ngày bệnh nhân đến khám và điều trị	Định lượng	Phỏng vấn
8	Tiền sử bản thân	Các bệnh lý mạn tính của bệnh nhân đã đuộc phát hiện trước đây (Viêm họng mạn tính, viêm xoang mạn tính, hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản,…	Định tính	Phỏng vấn
9	Tiền sử gia đình	Các bệnh lý liên quan của người nhà	Đình tính	Phỏng vấn
10	Lý do vào viện	Triệu chứng cơ năng khó chịu khiến bệnh nhân vào viện kèm theo mức độ	Định tính	Phỏng vấn
11	Thời gian	Thời gian từ khi khởi	Định tính	Phỏng vấn