Chức Năng Bảo Vệ Đường Hô Hấp Dưới

- Cấu trúc mô học dây thanh (thuộc phần niêm mạc) theo Hirano

1.1.2. Sinh lý thanh quản

Thanh quản có 3 chức năng chính gồm phát âm, hô hấp và bảo vệ đường hô hấp dưới, ngoài ra thanh quản còn tham gia vào cơ chế nuốt.

1.1.2.1. Chức năng hô hấp

Khi 2 dây thanh mở, thanh môn mở ra tạo điều kiện cho luồng không khí lưu thông trong kỳ hít vào, thở ra. Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn phễu sau đảm nhận. Các trường hợp bệnh lý làm cho thanh môn không mở được hoặc các tổn thương dây thanh quá lớn, quá rộng cũng làm hẹp thanh môn dẫn tới khó thở, thiếu thở.

1.1.2.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới

Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới được thực hiện qua các phản xạ đóng nắp thanh môn trong cơ chế nuốt ngăn không cho thức ăn lọt vào đường thở và phản xạ ho làm sạch đường hô hấp dưới.

1.1.2.3. Chức năng phát âm

Chức năng phát âm của thanh quản thực hiện nhờ 2 quá trình:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 64 trang tài liệu này.

- Luồng khí thở ra dưới áp lực từ phổi gọi là luồng thở phát âm.

- Hiện tượng rung của dây thanh.

Luồng thở phát âm:

- Phát âm là một cơ chế chủ động, luồng không khí thở ra từ phổi phải tạo ra được áp lực tác động vào thanh môn khi dây thanh khép do đó phải có sự phối hợp của cơ hoành, cơ bụng, cơ ngực.

- Luồng hơi thở ra là động lực chính của phát âm thông qua sự duy trì các rung động của dây thanh, người ta ghi nhận được nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản [14].

Hiện tượng rung của dây thanh:

- Với tư thế phát âm (2 dây thanh khép lại đồng thời căng lên) và có luồng khí đi qua sẽ xuất hiện sự rung động của dây thanh.

- Âm thanh phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh khi có luồng hơi đi qua là các thanh cơ bản.

- Tùy thuộc vào yêu cầu phát âm mà dây thanh lúc dầy, lúc mỏng, khi căng ít, khi căng nhiều do đó âm phát ra lúc trầm, lúc bổng.

- Bất kỳ tổn thương nào của dây thanh đều ảnh hưởng đến thanh cơ bản và dẫn đến khàn tiếng.

Chu kỳ rung bình thường của dây thanh

Một chu kỳ rung bình thường của dây thanh gồm 2 pha. Pha mở và pha đóng. Pha mở được chia làm 2 phần: phần mở của pha mở; phần đóng của pha mở.

Pha mở được định nghĩa là bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ rung mà xuất hiện khoảng thanh môn cho dù lúc này dây thanh đang mở (di chuyển từ đường giữa ra đường bên) hay đang đóng (di chuyển từ đường bên vào đường giữa).

Pha đóng được định nghĩa là bất kỳ thời điểm nào mà thanh môn được khép kín [13].

Khoảng thanh môn

Phần mở Phần đóng Pha đóng của pha mở của pha mở

Pha mở

Một chu kỳ rung

Hình 1.4. Chu kỳ rung bình thường của dây thanh [15]

1.1.3. Các thuyết rung của dây thanh

Có nhiều thuyết đưa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có bốn thuyết chính.

+ Thuyết cơ đàn hồi cơ của Ewald (1989)

+ Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson (1950)

+ Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello - Smith

+ Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

Tất cả các thuyết trên không có thuyết nào đứng độc lập giải thích đầy đủ về sinh lý phát âm của dây thanh mà các thuyết bổ sung cho nhau để giải thích hoàn chỉnh cơ chế phát âm của dây thanh.

Hoạt động rung động của niêm mạc dây thanh tạo nên các tín hiệu âm thanh của giọng nói. Các tín hiệu này khi đi qua họng, mũi, khoang miệng được cộng hưởng, kết hợp với các hoạt động của màn hầu, lưỡi môi răng… Tạo thành các âm được người nghe cảm nhận là lời nói. Sự kết hợp giữa thanh quản và khoang cộng hưởng để tạo thành lời nói [17].

1.2. U nang dây thanh

U nang dây thanh là một loại tổn thương lành tính ở lớp mô đệm, dưới niêm mạc dây thanh. Đây là bệnh hay gặp, chiếm tỷ lệ tương đối cao trong các tổn thương lành tính dây thanh, đứng sau polyp dây thanh và hạt xơ dây thanh.

Hình 1.5. Hình ảnh u nang dây thanh trên nội soi

1.2.1. Nguyên nhân

- Tắc nghẽn tuyến tiết chất nhầy: Khi dây thanh bị kích ứng quá mức, thường xuyên và kéo dài gây nên hiện tượng viêm, phù nề tái đi tái lại nhiều lần sẽ dẫn đến sự tắc nghẽn của các tuyến tiết nhầy. Việc này sẽ dẫn đến chất nhầy bị tích tụ và tạo thành u nang dây thanh. Chất nhầy này cũng có thể bị tích trữ do việc vệ sinh mũi họng kém[18].

- Do sót lại mảnh biểu bì trong khoang Reinke’s tạo thành các nang biểu bì bẩm sinh[18].

- Chủng vi sinh vật Streptococcus pseudopneumoniae và Pseudomonas: một số nghiên cứu cho thấy Streptococcus pseudopneumoniae và có thể là Pseudomonas, đóng một phần vai trò trong các nguyên nhân của những tổn thương nếp gấp trên dây thanh có bản chất lành tính, chẳng hạn như u nang, nốt sần, polyp và phù nề [18].

- Các triệu chứng của họng, mũi cũng có liên quan chặt chẽ tới sự hình thành các khối u như viêm nhiễm, hút thuốc lá, uống rượu bia, trào ngược dạ dày thực quản [19].

1.2.3. Sinh lý bệnh

Chấn thương lặp đi lặp lại do lạm dụng giọng nói hoặc lạm dụng quá mức có thể dẫn đến sự hình thành của các khối u lành tính dây thanh như polyp hoặc u nang. U nang chất nhầy có thể xảy ra thứ phát sau tắc nghẽn các tuyến chất nhầy ở niềm mạc dây thanh, và u nang biểu bì có thể xảy ra do sự xót lại của tế bào bẩm sinh hoặc của niêm mạc bị thương đang lành lại. Tình trạng dày khu trú cũng có thể hình thành do phản ứng của các chấn thương. Tổn thương u nang lành tính được tìm thấy trong lớp đệm và gây ra khản tiếng và mất tiếng do khối u khiến 2 dây thanh không khép kín được, rung động không đồng nhất và do teo dây thanh.[18]

1.2.3. Phân loại

U nang dây thanh có cùng bản chất là các nang chứa chất tiết trong suốt bắt nguồn từ các tế bào niêm mạc trên đường hô hấp, các loại u nang dây thanh được phân loại theo bản chất tế bào gồm 4 loại:

- U nang được lót bởi biểu mô trụ

- U nang được lót bởi biểu mô trụ có lông mao

- U nang được lót bởi biểu mô vảy không sừng hóa

- U nang được lót bởi biểu mô vảy có sừng hóa [21]

1.2.4. Triệu chứng

- Triệu chứng cơ năng

 Khàn tiếng: là triệu chứng chính ở các mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng [19].

 Giảm âm lượng, đau nhức hoặc phải gắng sức khi sử dụng giọng nói [22].

 Mất giọng đột ngột hoặc vỡ giọng ở một cao độ nhất định [18].

 Hiện tượng giảm âm hoặc hai âm đồng thời ở âm vực cao [18].

 Khó khăn khi hát bao gồm: giảm âm vực, dễ mệt mỏi căng thẳng và ngắt quãng đột ngột [18].

 Khó thở, nuốt vướng ít thấy, chỉ xảy ra khi khối u có kích thước lớn làm hẹp thanh môn [18].

- Triệu chứng thực thể:

 Nội soi thanh quản: u nang có thể xuất hiện như một khối và rắn chắc được bọc bởi một lớp màng hoặc là một đường viền rõ ràng có thể nhìn

thấy dưới lớp niêm mạc. Nó có thể nằm gần bề mặt của dây thanh âm hoặc sâu hơn, gần dây chằng dây thanh [18, 23].

 Nội soi hoạt nghiệm thanh quản: Sóng niêm mạc không có hoặc giảm trong vùng u, giảm biên độ dao động, mất cân xứng sóng ở 2 bên dây thanh, bình diện khép chênh lệch, thanh môn pha đóng không kín, hở dạng không điển hình hoặc đồng hồ cát [18,24, 25].

1.2.5. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng.

- Hình ảnh nội soi thanh quản, nội soi hoạt nghiệm thanh quản của u nang.

- Có kết quả giải phẫu bệnh là u nang dây thanh.

1.2.6. Điều trị

- Nội khoa: mục tiêu giảm thiểu phù nề và sưng viêm xung quanh đóng vai trò quan trọng nhất. Sử dụng các thuốc giảm đau và kháng viêm, triệu chứng khàn giọng cải thiện rõ khi được chỉ định kháng viêm mạnh có bản chất steroid mặc dù các tổn thương thực thể không thay đổi đáng kể. Ngoài ra việc đánh giá và điều trị bất kỳ tình trạng bệnh lý đồng thời nào ảnh hưởng đến giọng nói (viêm thanh quản trào ngược, viêm mũi dị ứng,.. ) cũng rất cần thiết [26].

- Ngoại khoa: khi các bước điều trị trên đều không cho hiệu quả hay tổn thương ban đầu đã ở mức độ nặng ngay từ lúc xuất hiện thì cần phải bóc tách khối u. Mục tiêu của phẫu thuật dây thanh là cắt bỏ nhưng vẫn bảo tồn lớp niêm mạc, tối thiểu sang chấn trên các mô bên dưới, nhằm hạn chế hình thành sẹo về sau. Phẫu thuật vi phẫu là một phương pháp điều trị hiệu quả cho các tổn thương nếp gấp thanh quản lành tính, bao gồm cả u nang [26].

- Liệu pháp giọng nói: điều trị hành vi, giọng nói có vai trò quan trọng, bao gồm việc hạn chế sử dụng giọng nói, giọng hát, vệ sinh họng miệng tốt.

1.2.7. Tiến triển và tiên lượng

- Hiếm khi ác tính hoá.

- Nếu quá to có thể gây khó thở, từ từ, tăng dần, đôi khi có thể ảnh hưởng tới tính mạng.

- Ảnh hưởng nhiều đến nghề nghiệp, giao tiếp và sinh hoạt.

- Khối u nang phát triển to dẫn đến thoái hóa teo dây thanh.

- Khối nang vỡ để lại sẹo dây thanh, rãnh dây thanh, cầu niêm mạc.

1.3. Các phương pháp thăm khám thanh quản

Để chẩn đoán bệnh lý dây thanh có nhiều phương pháp khác nhau từ đơn giản đến hiện đại. Mục đích cần phải quan sát rõ, toàn diện dây thanh và tình trạng hoạt động của nó.

1.3.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gương

Phương pháp thăm khám cổ điển, ngày nay ít được dùng do sự phát triển của nội soi.

1.3.2. Soi thanh quản trực tiếp

Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng, có thể quan sát dưới kính hiển

vi. Thường áp dụng trong trường hợp vừa chẩn đoán vừa điều trị.

1.3.3. Nội soi thanh quản

Đây là phương pháp sử dụng ống soi quang học kết hợp camera và đầu ghi. Hình ảnh thanh quản được phóng to và đưa lên màn hình để quan sát. Có hai loại ống nội soi quang học:

- Ống nội soi mềm: Ống soi mềm được đưa qua hốc mũi, qua họng xuống thanh quản. Ưu điểm của ống soi mềm là có thể thăm khám thanh quản ở tư thế tự nhiên khi phát âm, thăm khám được trên các bệnh nhân hạn chế há miệng, hạn chế đưa lưỡi ra trước, bệnh nhân kích thích gây nôn và đặc biệt hữu ích cho trẻ em do đường kính ống soi nhỏ. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số nhược điểm như chi phí cao, yêu cầu độ chính xác cao về kỹ thuật, đòi hỏi người thực hiện phải là bác sĩ có kinh nghiệm, kỹ thuật và khéo léo.

- Ống nội soi cứng: Trong thăm khám thanh quản thường sử dụng ống 70o và 90o. Ống soi cứng thao tác nhanh, đơn giản, chi phí thăm khám thấp nhưng diện quan sát không linh động như ống soi mềm. Nhược điểm là thanh quản không ở tư thế tự nhiên khi phát âm do bệnh nhân phải há miệng và lưỡi được đưa ra ngoài và cố định, gây cảm giác đau rát, khó chịu khi đầu ống nội soi chạm vào niêm mạc mũi hoặc họng.

1.3.4. Nội soi hoạt nghiệm thanh quản

Đây là phương pháp thăm khám thanh quản sử dụng ánh sáng nhấp nháy (Strobe) mà người đặt nền móng đầu tiên là Josept Plateau (Bỉ) và Simon Von Stamfer (Áo). Sau đó Max Joseph Oertel (Đức) đã ứng dụng vào thăm khám thanh quản [27]. Soi hoạt nghiệm cho phép ta quan sát được những chi tiết tình trạng và sự hoạt động của dây thanh mà dưới nội soi ánh sáng thường không quan sát được.

Hệ thống soi hoạt nghiệm thanh quản

Hệ thống soi hoạt nghiệm bao gồm: Nguồn sáng hoạt nghiệm, camera, ống soi quang học (mềm hoặc cứng 900), máy ghi hình, ghi âm và lưu dữ liệu.

Nguyên tắc hoạt động

Theo luật Talbots hình ảnh được lưu trên võng mạc mắt 0,2 giây, như vậy mắt người cảm nhận 5 hình/giây. Nhiều hơn 5 hình /giây thì những khung hình chồng lên nhau và hình ảnh được thấy như chuyển động [27]. Soi hoạt nghiệm sử dụng đèn chớp liên tục để quan sát các đối tượng chuyển động xoay, chuyển động lắc, rung động có chu kỳ. Tần số chớp của đèn nhanh hơn hoặc chậm hơn tần số chuyển động của đối tượng (thường = 1Hz). Soi hoạt nghiệm sử dụng để làm cho một vật chuyển động nhanh theo chu kỳ được thể hiện với hình ảnh chuyển động chậm hoặc đứng im.

Ứng dụng soi hoạt nghiệm trong thăm khám thanh quản

Dây thanh rung động từ 100-1500 lần/giây phụ thuộc vào mức độ cao giọng của người nói [27]. Nội soi với ánh sáng thường chỉ quan sát được 2 dây thanh mở trong khi thở và khép khi phát âm mà không quan sát được rung động của dây thanh trong quá trình phát âm. Soi hoạt nghiêm thanh quản cho ta thấy rõ chu kỳ rung động của dây thanh.

Hình ảnh về chu kỳ rung động của dây thanh quan sát được trên máy soi hoạt nghiệm là hình ảnh ảo vì nó được tổng hợp bởi nhiều chu kỳ liên tiếp. Thực tế soi hoạt nghiệm không làm giảm tốc độ rung của dây thanh.