Các Phương Pháp Điều Trị Khối U Buồng Trứng

Do nang De Graff vỡ muộn, tiếp tục giải phóng estrogen, hoàng thể không được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh.

* Nang hoàng tuyến

Hay gặp ở người chửa trứng hay chorio, là hậu quả βhCG quá cao, u thường có ở cả hai bên buồng trứng, kích thước u to, nhiều thùy, vỏ mỏng và trong chứa nhiều lutein.

* Nang hoàng thể

Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén, nhất là chửa nhiều thai hoặc tiền sản giật. Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron.

1.2.2. Khối u thực thể‌

Các khối u thực thể buồng trứng được phân chia theo 3 nhóm: UBT lành tính, UBT ác tính và UBT giáp biên.

* U của tế bào biểu mô buồng trứng

Có thể bạn quan tâm!

• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng ở lứa tuổi mãn kinh bằng phẫu thuật tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021 - 1
• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng ở lứa tuổi mãn kinh bằng phẫu thuật tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021 - 2
• Tiêu Chuẩn Đánh Giá Các Đặc Điểm U Trên Siêu Âm
• Liên Quan Giữa Tiền Sử Vết Mổ Cũ Ổ Bụng Với Loại Hình Phẫu Thuật
• Phân Bố U Buồng Trứng Theo Nồng Độ Ca 125 Trước Phẫu Thuật

Xem toàn bộ 78 trang tài liệu này.

- U thanh dịch: u trơn láng, vỏ mỏng, đơn thuỳ hoặc đa thuỳ chứa dịch trong.

- U nang nhầy: bên trong chứa dịch đặc hay dịch nhầy màu vàng nhạt hoặc nâu. Thường có nhiều vách và phân thùy.

- Nang lạc nội mạc tử cung và u dạng nội mạc tử cung.

- U Brenner: thường là lành tính, có dạng đặc vì chứa nhiều mô đệm và mô xơ bao quanh lớp tế bào biểu mô.

- U tế bào sáng.

- U tế bào chuyển tiếp.

- U tế bào gai.

- U biểu mô hỗn hợp.

- U không biệt hoá và u không phân loại.

* Các u xuất phát từ tế bào mầm

- U tế bào mầm (Dysgerminoma).

- U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma): xảy ra ở trường hợp có nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục bất sản.

- Choriocarcinoma: ung thư nguyên bào nuôi nguyên phát của buồng trứng.

- U tế bào mầm hỗn hợp.

- U túi noãn hoàng.

- U quái: không trưởng thành và trưởng thành. U quái trưởng thành lành tính là hay gặp nhất, dạng nang bì, bề mặt trơn láng, bên trong chứa tuyến bã, răng, tóc, dịch bã đậu là các mô trưởng thành có nguồn gốc bào thai.

* Các u tế bào đệm dây sinh dục:

- U tế bào hạt.

- U tế bào vỏ.

- U tế bào Sertoli và Leydig (u hỗn hợp mô đệm – dây sinh dục).

- U tế bào Sertoli.

* Các u di căn đến buồng trứng: thường do các khối u của ống tiêu hóa di căn tới, nhất là ung thư dạ dày.

- U Krukenberg: di căn từ đường tiêu hóa (dạ dày hoặc đại tràng).

- U di căn từ vú.

- U lympho di căn.

1.3. Triệu chứng lâm sàng‌

1.3.1. Cơ năng‌

- Khối u buồng trứng nhỏ thường không có triệu chứng điển hình, đa số trường hợp phát hiện qua thăm khám phụ khoa định kỳ hoặc các cuộc khám khác (khám vô sinh, khám kế hoạch,…).

- Trường hợp u lớn thường có biểu hiện:

+ Tức hạ vị hay bệnh nhân có cảm giác bụng to lên.

+ Nếu u quá to có thể gây chèn ép vào niệu quản gây ứ nước bể thận, chèn ép vào trực tràng gây táo bón.

+ Có thể ra máu âm đạo bất thường sau mãn kinh.

- Đau bụng là triệu chứng hay gặp, tỷ lệ theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bình An (2008) là 42,5% [7], Đỗ Thị Ngọc Lan (2013) là 30,4% [8].

- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ: đau hạ vị dữ dội, buồn nôn và nôn, có thể có sốc do đau (da xanh tái, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh).

1.3.2. Triệu chứng thực thể‌

- Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:

+ Vị trí u và số lượng u

+ Kích thước u

+ Độ di động u

+ Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề

+ Mật độ u

+ Ấn đau hay không đau

+ Dịch ổ bụng.

- Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch ổ bụng.

- Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch ổ bụng, khám thấy bụng căng, nắn bụng có dấu hiệu sóng vỗ.

1.4. Đặc điểm cận lâm sàng‌

1.4.1. Siêu âm‌

Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác tính có thể siêu âm Doppler mạch máu buồng trứng.

• U nang thanh dịch: siêu âm cho hình ảnh trống âm, vỏ mỏng. Nếu kích thước một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.

• U nang nhầy: bờ rõ, thường nhiều thùy, trong lòng chứa dịch có trống âm kém.

• U nang bì: hình ảnh âm hỗn hợp, có những vùng tăng âm, có bóng lưng, do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhầy...

• Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không đồng nhất.

• U ác tính: có nhiều thành phần đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm Doppler.

• Có thể có dịch ổ bụng (thường ở giai đoạn muộn).

Có nhiều báo cáo về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán u buồng trứng. Siêu âm có độ nhạy rất cao từ 82 - 96%, độ đặc hiệu của siêu âm có khác nhau tùy báo cáo như của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2005) là 88% [9]. Nghiên cứu của Meys và cộng sự (2020) cho thấy giá trị của siêu âm với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 93% và 89% trong dự đoán khối u buồng trứng ác tính [10].

1.4.2. CA-125‌

CA-125 là chất đánh dấu khối u có giá trị chẩn đoán trong ung thư buồng trứng. Tuy nhiên chỉ số này không đặc hiệu cho ung thư buồng trứng mà còn tăng trong các loại ung thư khác như ung thư cổ tử cung, ung thư dạ dày, ung thư tụy…

Theo nghiên cứu của tác giả Lý Thị Bạch Như trên 340 bệnh nhân UBT với ngưỡng 35 U/ml thì độ nhạy của xét nghiệm này là 73,7%, độ đặc hiệu của xét nghiệm này là 84,2% [11]. Trong nghiên cứu về UBT của tác giả Nguyễn Sào Trung với ngưỡng 60 U/ml thì xét nghiệm này có độ nhạy là 68,42%, độ đặc hiệu là 97,53% [12].

1.4.3. Chụp cộng hưởng từ‌

Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, giúp đánh giá vị trí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách chi tiết, rõ nét. Sự chi tiết của cộng hưởng từ làm cho nó trở thành công cụ rất giá trị trong chẩn đoán thời kỳ đầu và trong đánh giá các khối u trong cơ thể. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Triệu Hải (2021): chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán u buồng trứng chưa phân định lành tính và ác tính theo siêu âm với độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 83% [13].

1.4.4. Nội soi ổ bụng‌

Trong một số trường hợp, nội soi ổ bụng được sử dụng như một phương pháp chẩn đoán có khả năng xác định bản chất của u với độ chính xác cao.

Sinh thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học có thể đồng thời được thực hiện khi soi ổ bụng, tuy nhiên có thể gây vỡ u hoặc làm lan tràn ung thư ra ổ bụng và thành bụng. Vì vậy, chỉ nên tiến hành sinh thiết khi có nghi ngờ và với những u còn nhỏ.

1.4.5. Chẩn đoán mô bệnh học‌

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng. Giúp xác định được nguồn gốc khối u, phân loại mô học và cho biết bản chất khối u là lành tính hay ác tính, giúp đưa ra chẩn đoán chính xác từ đó có hướng xử trí và điều trị phù hợp. Với UTBT, người ta có thể thực hiện các chẩn đoán mô bệnh học trước, trong và sau phẫu thuật dựa trên các kỹ thuật nhuộm thường quy: HE, PAS…

1.5. Phân loại giai đoạn lâm sàng theo FIGO‌

Phân loại này được sử dụng rộng rãi và dễ áp dụng, chia thành 4 giai đoạn (xem phần Phụ lục 2).

1.6. Các phương pháp điều trị khối u buồng trứng‌

1.6.1. Phẫu thuật mở bụng‌

Vào năm 1809, bác sĩ Ephraim McDowell người Hoa Kỳ đã tiến hành phẫu thuật mở bụng lấy một khối u buồng trứng cho một bệnh nhân và bệnh nhân đó sống được thêm 30 năm sau mổ. Sự kiện này được các nhà ngoại khoa nói chung và các nhà sản phụ khoa nói riêng coi như là cột mốc đầu tiên trong lịch sử mà một khối u được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật [14].

Tuy nhiên sau này, với sự phát triển mạnh mẽ và ứng dụng của khoa học kỹ thuật điển hình là phương pháp phẫu thuật nội soi để điều trị khối u (bắt đầu từ năm 1966), phương pháp phẫu thuật mở bụng ngày càng ít được chỉ định, chỉ trong các trường hợp như: kích thước u quá to, độ tuổi bệnh nhân cũng như nhu cầu sinh đẻ, bệnh phối hợp, chống chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc nghi ngờ u ác tính…

1.6.2. Phẫu thuật nội soi‌

Phẫu thuật nội soi (PTNS) u buồng trứng lành tính được tác giả Semm đặt ra lần đầu tiên vào năm 1966, tới năm 1974 đã có báo cáo về phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai.

Tại Việt Nam, kỹ thuật PTNS lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ vào năm 1993, sau đó vào năm 1996, Bệnh viện Phụ sản Trung ương cũng áp dụng PTNS trong điều trị nhiều bệnh, và PTNS đã dần thay thế phẫu thuật mở bụng. Các năm sau đó, PTNS điều trị UBT được áp dụng và phổ biến dần trên các khoa sản của các bệnh viện lớn trên cả nước.

* Ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở bụng có thể kể tới:

- Giảm thiểu tổn thương da cũng như cảm giác đau của người bệnh.

- Hồi phục nhanh hơn cũng như thời gian nằm viện ngắn hơn.

- Giảm biến chứng nhiễm trùng sau mổ cũng như hình ảnh phóng đại trên màn hình nội soi có thể giúp quan sát tốt hơn phẫu trường.

* Nhược điểm của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở bụng:

- Đòi hỏi những trang thiết bị hiện đại cũng như đội ngũ phẫu thuật viên đã được đào tạo phẫu thuật nội soi.

- Trên những bệnh nhân đã nhiều lần phẫu thuật có nhiều tổn thương mô, sẹo khiến không thể thực hiện PTNS một cách an toàn.

* Một số tai biến có thể xảy ra [15]

- Các tai biến của bơm hơi ổ bụng

+ Tắc mạch hơi.

+ Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng.

- Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng

+ Chọc vào mạch: động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch, tĩnh mạch chậu.

+ Chọc vào ruột non, đại tràng.

+ Chọc vào mạc nối lớn.

- Tai biến do chọc trocar: thường ít gặp nhưng là tai biến nặng nề.

+ Vết thương mạch máu: thường là động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu.

+ Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang.

- Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi

+ Vết thương ruột: do kỹ thuật thao tác, dính họăc do dao điện.

+ Chảy máu trong mổ: do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫu tích.

+ Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối u dính, hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi.

1.6.3. Hoá trị liệu‌

Là phương pháp điều trị bổ sung quan trọng đối với những khối u buồng trứng ác tính, có di căn nhiều nơi, phẫu thuật khó khăn. Hoá trị liệu có những ưu điểm như: đa số bệnh nhân chịu được, có thể dùng kéo dài, điều trị trong nhiều giai đoạn khác nhau như tấn công, dự phòng, điều trị triệu chứng. Nhưng cũng có các nhược điểm sau: tác dụng thay đổi trên từng bệnh nhân, từng loại ung thư, và sau điều trị một thời gian có hiện tượng quen thuốc; độc cho hệ tạo huyết, gây suy giảm miễn dịch. Do đó trước khi dùng, người bệnh cần được kiểm tra công thức máu, chức năng gan thận.

1.6.4. Xạ trị‌

Được sử dụng cho các bệnh nhân có chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng, ít được chỉ định trong điều trị triệt căn, chủ yếu làm giảm triệu chứng do tổn thương khu trú gây đau nhiều hoặc làm giảm triệu chứng của di căn não, xương.

Chỉ định cho những trường hợp sau phẫu thuật xâm lấn, di căn các tạng xung quanh mà điều trị hoá chất không hiệu quả.

1.7. Tuổi mãn kinh‌

1.7.1. Định nghĩa mãn kinh‌

Mãn kinh là tình trạng không còn hành kinh của người phụ nữ sau kỳ kinh cuối cùng một năm. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Minh Đức năm 2004, tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Việt Nam là 52 ± 3,27 [16].

Thời kỳ mãn kinh các nang trứng không đáp ứng với kích thích của hormon tuyến yên. Quá trình này xảy ra từ từ dẫn đến giảm chức năng buồng trứng. Biểu hiện của sự suy giảm này là chu kỳ kinh nguyệt trở nên không đều sau vài tháng đến vài năm, các chu kỳ buồng trứng và nội mạc tử cung ngừng hoạt động, người phụ nữ không còn kinh nguyệt, không phóng noãn, nồng độ các hormon sinh dục nữ giảm đến mức thấp nhất [17].

1.7.2. Chẩn đoán mãn kinh [18]‌

Mãn kinh được chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng, khi một phụ nữ từ trước vẫn có kinh đều mỗi tháng lại tự nhiên ngừng, không có kinh trong 12 chu kỳ liên tiếp.

Khi một phụ nữ còn trẻ (dưới 40 tuổi mà vô kinh liên tiếp 12 tháng) hoặc một phụ nữ đã bị cắt tử cung mà có một số các triệu chứng cơ năng của mãn kinh, muốn chẩn đoán là mãn kinh cần làm các xét nghiệm định lượng nội tiết buồng trứng và tuyến yên, nếu: FSH ≥ 40 mIU/ml, Estradiol thấp (khoảng dưới 50 pg/ml) thì có thể xem người phụ nữ ấy đã mãn kinh.

1.7.3. Phân loại mãn kinh‌

Mãn kinh tự nhiên là tình trạng vô kinh liên tục 12 tháng sau lần có kinh cuối cùng mà không có bất kỳ nguyên nhân bệnh lý nào.

Mãn kinh nhân tạo là tình trạng chấm dứt kinh nguyệt vĩnh viễn sau khi cắt bỏ buồng trứng (có hoặc không cắt bỏ tử cung) hoặc do điều trị hoá chất, xạ trị làm suy giảm chức năng buồng trứng [19].

1.8. Một số nghiên cứu trong nước và quốc tế về khối u buồng trứng‌

1.8.1. Các nghiên cứu nước ngoài:‌

Năm 2006, nghiên cứu của tác giả Oǵuz Ateş và cộng sự kết luận: PTNS khối u nang buồng trứng khổng lồ sau khi dẫn lưu bằng siêu âm dường như là phương thức điều trị an toàn và có thể áp dụng ở trẻ em [20].

Nghiên cứu của Eltabbakh (2008) trên 31 trường hợp UBT có kích thước trên 10 cm được tiến hành PTNS, tỷ lệ thành công rất cao (93,9%), 6,1% trường hợp chuyển mổ mở do dính. Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ [21].

Aviad Cohen (2017) nghiên cứu về biến chứng xoắn buồng trứng trên 44 bệnh nhân đưa ra kết luận: PTNS được thực hiện ở 84,5% các trường hợp trong nhóm tiền mãn kinh, trong khi đó chỉ được thực hiện trong 50% các trường hợp trong nhóm sau mãn kinh [22].