Điều Trị Ngoại Khoa: Chỉ Có Phẫu Thuật Mới Có Thể Chữa Khỏi Đục Thể

Hình ảnh đục thể thuỷ tinh thấy ngay từ lúc cháu bé mới được sinh ra đó là đục thể thuỷ tinh bẩm sinh. Nếu đục thể thuỷ tinh xuất hiện ở những tuổi đầu tiên của trẻ thì đó gọi là đục thể thuỷ tinh ở trẻ em. Thường thì ít khi có được sự chính xác như vậy mà chỉ khi người nhà thấy bé có đốm trắng ở đồng tử hoặc những động tác của bé thể hiện sự kém mắt thì mới đưa đi khám. Đục thể thuỷ tinh loại này hay đi kèm lác, rung giật nhãn cầu và các dị dạng khác của cơ thể như dị dạng của sọ, của chi thể (chân tay nhện), thiểu năng trí tuệ…

Căn nguyên thường được nhắc đến của đục thể thuỷ tinh nhóm này là di truyền, các bệnh phôi trong giai đoạn đầu thai kỳ, do thuốc, tia xạ, nhiễm khuẩn (cúm, quai bị, herpes, rubeon…)

3.5. Đục thể thuỷ tinh do các nguyên nhân khác:

Nhóm đục thể thuỷ tinh này ít gặp. Có thể kể đến :

- Do corticoid: Một số bệnh mắt cần dùng corticoid dạng tra mắt nhưng nếu lạm dụng dùng thuốc quá lâu ngày sẽ gây đục thể thuỷ tinh. Hình thái đục của loại này là đục dưới bao sau và có những hạt lấp lánh, nhiều màu sắc ở trong vùng đục.

- Đục thể thuỷ tinh do thiểu năng tuyến giáp.

- Đục thể thuỷ tinh do các bệnh rối loạn chuyển hoá .

4. Điều trị đục thể thuỷ tinh.

4.1. Điều trị nội khoa:

Tác dụng của các biện pháp điều trị nội khoa còn đang là điều phải bàn cãi tuy nhiên vẫn được áp dụng và có thể chia ra hai đường dùng:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 225 trang tài liệu này.

4.1.1. Toàn thân:

Từ các yếu tố bệnh căn như lão hoá, rối loạn chuyển hoá…. Người ra dùng phác đồ điều trị chống lão hoá chung, dùng thêm các thuốc tăng cường vitamin C, Can xi, Glutathion…

4.1.2. Tại mắt:

Rỏ mắt các dung dịch chứa iode, chứa chất ổn định bao thể thuỷ tinh, chứa các chất kiến tạo glutathol, chất ngăn chặn sự biến tính protein của thể thuỷ tinh

….

Các thuốc rỏ mắt này đều chỉ có giá trị ở giai đoạn sớm của quá trình đục thể thuỷ tinh và cũng chỉ làm chậm lại quá trình này chứ không làm cho thể thuỷ tinh khỏi đục hoàn toàn.

4.2. Điều trị ngoại khoa: Chỉ có phẫu thuật mới có thể chữa khỏi đục thể thuỷ tinh.

4.2.1. Các phương pháp mổ:

Lịch sử lâu đời của việc điều trị thể thuỷ tinh đục bằng phẫu thuật đã cho thấy có nhiều phương pháp mổ nhưng nay tựu chung lại gồm có các phương pháp sau:

- Lấy thể thuỷ tinh trong bao (intra capsular cataract extraction - ICCE):

+ Cách làm này chỉ áp dụng cho những thể thuỷ tinh đục do tuổi già vì khi đó sự liên kết giữa thể thuỷ tinh và dịch kính không còn chặt chẽ. Người ta dùng cực lạnh hoặc hạt chống ẩm hoặc bằng cặp Aruga chuyên dùng để lấy nguyên vẹn toàn bộ thể thuỷ tinh ra mà không bị vỡ bao.

+ Sau phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao thường xảy ra hiện tượng co kéo dịch kính do cả khối dịch kính bị xô về phía trước, tăng nguy cơ phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc do đó phẫu thuật này ngày nay ít được dùng.

- Lấy thể thuỷ tinh ngoài bao (extra capsular cataract extraction - ECCE):

+ Bao trước thể thuỷ tinh được mở bỏ đi một diện hình tròn đường kính chừng 5-7mm. Chất nhân (cortex) và nhân trung tâm (nucleus) được lấy bỏ qua một đường rạch vào nhãn cầu ở vùng rìa giác - củng mạc rộng vừa đủ để nhân trung tâm lọt ra ngoài. Phần để lại của thể thuỷ tinh là bao sau, bao vùng xích đạo cùng các dây treo Zinn và một vành chu biên bao trước. Phần để lại này làm chức năng như một vách ngăn không cho dịch kính xô về trước cho nên ít gây các biến chứng như phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao và đồng thời nó còn cho phép đặt lên đó một thể thuỷ tinh nhân tạo để phục hồi thị lực sau mổ.

- Lấy thể thuỷ tinh bằng siêu âm (phacoemulsification): Cách thức phẫu thuật cũng gần giống như lấy thể thuỷ tinh ngoài bao nhưng đường rạch thì rất nhỏ (chừng 2,8 - 3,2 mm). Qua lỗ rạch này người ta đưa đầu tip siêu âm vào tán nhuyễn nhân trung tâm và hút bỏ.

- Cắt thể thuỷ tinh (Phakophagie): Thể thuỷ tinh được cắt và hút bỏ bằng máy cắt dịch kính. Phương pháp này chỉ áp dụng cho đục thể thuỷ tinh ở trẻ nhỏ và người trẻ và chỉ trong những trường hợp đặc biệt.

4.2.2. Điều chỉnh quang học cho mắt đã lấy bỏ thể thuỷ tinh:Thể thuỷ tinh là một kính hội tụ góp phần tạo ảnh trên võng mạc để mắt có thể nhìn rõ vật do đó khi đã lấy bỏ thể thuỷ tinh thì phải có một kính hội tụ khác để bù vào công suất khúc xạ của nó. Kính hội tụ đó có thể được dùng dưới các dạng:

- Kính gọng:

+ Là cách điều chỉnh rẻ tiền nhất. Do đặt ở phía trước mắt cho nên kính gọng hội tụ cho một mắt chính thị đã lấy bỏ thể thuỷ tinh phải có công suất khúc xạ khoảng 10 diop. Với công suất cao như vậy thì việc dùng kính gọng được chỉ định khi cả hai mắt đã được mổ lấy bỏ thể thuỷ tinh hoặc bệnh nhân chỉ còn sử dụng một mắt. Nếu mắt kia chưa mổ và còn thị lực thì việc dùng kính gọng một mắt sẽ gây bất đồng khúc xạ lớn, bệnh nhân không thể chấp nhận.

+ Kính gọng công suất cao có độ dầy lớn cho nên nhược điểm là nặng, dễ xước ở trung tâm mắt kính và nhìn với độ phóng đại lớn (khoảng 30%), méo hình ở ngoại vi và định vị vật không chuẩn do hiệu ứng lăng kính ở ngoại vi mắt kính.

- Kính tiếp xúc: Là cách điều chỉnh tương đối tốt. Do đặt áp vào giác mạc, gần với võng mạc hơn cho nên yêu cầu công suất khúc xạ cao hơn so với kính gọng, khoảng 13 diop. Dùng kính tiếp xúc có ưu điểm về thẩm mỹ, về tạo thị giác hai mắt nếu một mắt chưa mổ và còn thị lực vì ít gây bất đồng khúc xạ (hình ảnh chỉ phóng đại khoảng 10%). Tuy nhiên ở môi trường nhiều bụi bặm và nóng ẩm như nước ta thì việc dùng kính tiếp xúc đôi khi nguy hiểm do những hạt bụi khi chen được vào giữa mặt giác mạc và kính tiếp xúc sẽ gây xước giác mạc và tiếp đó là viêm loét giác mạc do nấm, do vi khuẩn …. Hơn nữa kính tiếp xúc phải định kỳ được tháo - rửa - lắp, công việc đòi hỏi trình độ vệ sinh cao và hiểu biết nhất định, khó có thể áp dụng rộng rãi ở nước ta.

- Thể thuỷ tinh nhân tạo: Đây thực chất là một thấu kính hội tụ được làm từ một trong các chất liệu PMMA (Polymethylmethacrylate), Silicon, Hydrogen hoặc nhựa Acrylic mềm. Có cách đặt thể thuỷ tinh nhân tạo tiền phòng và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng. Thể thuỷ tinh nhân tạo tiền phòng ngày càng ít được sử dụng do những nguy cơ tổn hại nội mô giác mạc và tăng nhãn áp thứ phát. Đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng là thay thế thể thuỷ tinh đục bằng một thấu kính nội nhãn nằm ở đúng vị trí của thể thuỷ tinh do đó đây là cách điều chỉnh hợp sinh lý, gần giống giải phẫu bình thường cho nên thịnh hành nhất hiện nay. Trên thế giới, việc dùng thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng đã được nghiên cứu từ thập kỷ 40 và phát triển mạnh từ thập kỷ 70 của thế kỷ XX. Ở Việt Nam, việc đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng được bắt đầu từ thập kỷ 70 và phát triển mạnh mẽ từ thập kỷ 90 của thế kỷ XX và đến nay đã trở thành một kỹ thuật thông thường của ngành mắt.

Muốn đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng điều chỉnh khúc xạ thì cần phải mổ thể thuỷ tinh đục theo phương pháp lấy thể thuỷ tinh ngoài bao hoặc phương pháp mổ bằng siêu âm. Khi đó bao sau của thể thuỷ tinh để lại sẽ làm nhiệm vụ là giá đỡ thể thuỷ tinh nhân tạo. Nếu thiếu giá đỡ này (do bao bị thủng, bị rách…) thì phải dùng biện pháp treo thể thuỷ tinh nhân tạo vào củng mạc để nó khỏi bị rơi vào dịch kính. Tuy nhiên phương pháp đặt thể thuỷ tinh hậu phòng cũng có những nhược điểm là khi mổ cần phải có trang thiết bị, kỹ thuật tốt và về sau thì lại có biến chứng đục bao sau thể thuỷ tinh. Biến chứng này xuất hiện sau mổ vài tháng trở đi, ở người trẻ thì tỷ lệ rất cao, ở người già thì ít hơn nhưng tỷ lệ đục bao sau chung là

… %. Bệnh nhân sẽ thấy mắt mờ dần, soi đèn qua lỗ đồng tử thấy mầu trắng ở sau thể thuỷ tinh nhân tạo. Khi đó cần dùng laser YAG hoặc dùng phẫu thuật mở bao sau để phục hồi thị lực

Bài 7

CHẤN THƯƠNG MẮT - BỎNG MẮT

I. CHẤN THƯƠNG MẮT

1. Chấn thương đụng dập

1.1. Nguyên nhân:

Thường do các vật đầu tày gây nên hoặc do song xung kích, sức ép bom mìn tác động vào mắt

1.2. Triệu chứng

- Mức độ nhẹ: đụng dập gây phù nền ở mi, tụ máu dưới da mi hoặc dưới kết

mạc.

- Mức độ vừa: đụng dập gây phù nề giác mạc ít. Trên cơ sở các dấu hiệu như

mức độ 1 có thêm:

- Đau nhức mắt, thị lực giảm

- Khám thấy giác mạc mờ

- Đồng tử giãn, méo

- Mức độ nặng: cá dấu hiệu kể trên biểu hiện ở mức độ nặng, có thể chảy máu ở tiền phòng, dịch kính và võng mạc, lệch thủy tinh thể.

- Bệnh nhân đau nhức mắt nhiều, thị lực giảm nhiều

- Khám thấy giác mạc mờ đục, chảy máu tiền phòng. Soi đáy mắt thấy chảy máu trong dịch kính và võng mạc.

1.3. Xử trí:

- Mức độ nhẹ: điều trị tại tuyến đơn vị bằng nhỏ thuốc nước và tra thuốc mỡ hàng ngày

- Mức độ vừa và nặng: băng mắt và gửi về bệnh viện có chuyện khoa mắt.

2. Vết thương mắt

2.1. Nguyên nhân:

Thường do vật sắc, nhọn gây nên. Trong chiến tranh do mảnh kim khí, bom mìn, lựu đạn.

2.2. Triệu chứng:

- Vết thương rách mi đơn thuần: có thể rách vuông góc hay dọc theo bờ mi Bệnh nhân đau nhức ít, có thể có dị vật hoặc không.

- Vết thương rách kết mạc: thường gặp tổn thương ở kết mạc nhãn cầu. Vùng vết thương có máu.

- Vết thương rách giác mạc: thường kèm theo có kẹt mống mắt, đau nhức, chói chảy nước mắt, thị lực giảm.

Khám thấy giác mạc bị rách, kèm theo dị vật hoặc không có dị vật.

- Vết thương xuyên nhãn cầu: phòi các tổ chức, đục các chất dịch trong nội nhãn.

Bệnh nhân đau nhức nhiều, hầu như không thấy gì. Khám thấy có máu chảy lẫn với dịch kính giống như lòng trắng trứng.

2.3. Xử trí:

- Loại bỏ những dị vật dễ thấy, dễ lấy như: mảnh kim loại lớn, đất, đá, sỏi.

- Nhỏ mắt hoặc xịt rửa nhẹ bằng dung dịch kháng sinh, cấm không được tra mắt bằng thuốc dạng mỡ hoặc dầu.

- Băng che bất động 2 mắt dù chỉ tổn thương một mắt, không băng ép.

- Tiêm kháng sinh toàn thân

- Dùng an thần, giảm đau

- Nhanh chóng chuyển bệnh nhân về tuyến chuyên khoa.

II. BỎNG MẮT

1. Nguyên nhân: chia làm 3 loại:

- Bỏng do nhiệt (bỏng nóng): hay gặp nhất bao gồm nhiệt khô như lửa xăng, lửa điện hoặc nhiệt ướt như nước sôi, hơi nước nóng

- Bỏng do hóa chất: kiềm, axit, chất tiết côn trùng, chất độc hóa học trong chiến tranh

- Bỏng do phóng xạ: các vụ nổ bom nguyên tử

- Do các yếu tố như: tia cực tím, bỏng lạnh, do siêu âm…

2 Triệu chứng:

- Bỏng do nhiệt: có thể gây cháy da mi, lông mày, lông mi tùy theo mức độ.

Nếu bỏng vào kết mạc, giác mạc gây phù nề, xung huyết, hoại tử, đau nhức mắt nhiều, chói chảy nước mắt, thị lực giảm khám thấy có kết mạc phụ nề xung huyết, giác mạc mờ. Tổn thương nhãn cầu trong bỏng do nhiệt khô thường ít hoặc nhẹ do phản xạ nhắm mắt.

- Bỏng do hóa chất:

- Nhẹ: bệnh nhân chói mắt, chảy nước mắt, đau nhức. Khám thấy cương tụ rìa, kết mạc phù nề, giác mạc còn trong

- Nặng: đau nhức mắt nhiều, thị lực giảm nhiều. Giác mạc bị mờ đục, có thể nhiều vết trắng mờ trên giác mạc, sau đó hoại tử. Bệnh nhân có thể mù do sẹo đục giác mạc.

- Bỏng do vôi: rất nặng vì vừa bỏng do nhiệt vừa do hóa chất

- Bỏng do bức xạ: thường nhẹ, nhưng gây đau rát, nếu nặng gây tổn thương hoàng điểm.

3. Xử trí.

Nguyên tắc:

- Chống nhiễm độc: loại trừ nhanh chóng tác nhân gây bỏng

- Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh

- Chống dính mi cầu (không băng)

- Chống đau nhức.

- Xử trí cụ thể:

- Bỏng nhiệt: loại trừ tác nhân gây bỏng, rửa mắt nhiều lần bằng nước sạch

- Sau đó tra thuốc mỡ và dầu cá để chống viêm, chống dính. Có thể dùng kháng sinh toàn thân. Tuyệt đối không được băng chặt mắt.

- Bỏng do hóa chất: loại bỏ tác nhân gây bỏng, rửa mắt nhiều lần bằng nước sạch (vài lít), tốt hơ là dùng dung dịch ringer, nước muối sinh lý). Lưu ý xịt rửa

vào các túi cùng kết mạc. Cấm không được dùng các dung dịch kiềm nhẹ (ví dụ: dung dịch natribicacbonate) hoặc axit nhẹ (ví dụ: axit boric …) để rửa mắt vì những chất này sẽ gây bỏng nữa cho mắt. Nếu có điều kiện thì dùng dung dịch đệm phốt phát pH 7,0 – 7,4 nhỏ giọt liên tục cho cả bỏng axit hoặc bỏng do kiềm.

- Bỏng do bức xạ: hay gặp bỏng mắt do tia lửa hàn. Cho bệnh nhân chườm lạnh, nhỏ mắt dung dịch kháng sinh, corticoide; các triệu chứng sẽ dịu đi sau vài giờ.

Bài 8

CHẮP, LẸO, MỘNG THỊT, QUẶM

I. MỘNG THỊT

Mộng thịt là nếp gấp của kết mạc nhãn cầu (lòng trắng) thường xuất hiện ở hai khóe mắt: khóe thái dương và khóe mũi. Đầu mộng hoặc đỉnh mộng dính và phủ lên giác mạc (lòng đen). Thân mộng xòe hình nón quạt và di động trên củng mạc, mộng thịt phát triển, xâm lấn dần dần và phủ lên giác mạc, có thể che kín đồng tử làm giảm thị lực.

Dấu hiệu

Đầu tiên bạn sẽ thấy một cục gì mới xuất hiện trong mắt khiến mắt bạn trông bớt đẹp. Mắt có thể hơi xốn một chút, do mộng thịt nổi cộm lên như vậy, làm nước mắt tiết ra không tráng đều được vùng có mộng thịt như tráng các vùng khác của mắt, khiến vùng này hay bị khô. Thỉnh thoảng, vùng có mộng thịt bị viêm, trở thành đỏ và làm bạn khó chịu hơn.

Rồi bạn lờ nó đi vì nghĩ không có gì nghiêm trọng cả chỉ là xốn mắt. Bạn vẫn tiếp tục đem mắt ra phơi liên tục dưới ánh mặt trời, mộng thịt sẽ lớn lên, bò dần vào tròng đen của bạn, và trông như một miếng màng trắng hình tam giác. Đến giai đoạn này, thị giác bạn có thể kém đi, vì mộng thịt khi bò dần vào tròng đen, từ từ làm thay đổi dạng thể của giác mạc, khiến màng này méo lệch, không còn tròn đều như trước. Thị giác tất nhiên cũng bị ảnh hưởng nhiều, khi mộng thịt đã từ ngoài, nay bò vào tận con ngươi, phía giữa tròng đen.

Triệu chứng

Mộng thịt chẳng qua là 1 u xơ, có đầy đủ những dấu hiệu của quá trình viêm. Ở phía trước, đầu mộng dính vào giác mạc, làm giảm vẻ đẹp của đôi mắt. Ngoài vấn đề thẩm mỹ, không có gì đáng lo ngại cả. Tuy nhiên nếu mộng phát triển nhanh và rộng sẽ làm giảm thị lực và loạn thị.

Mặc khác mắt có thể bị cương tụ, xung huyết sau khi tắm, gội đầu hoặc mỏi mệt.

Nguyên nhân gây mộng thịt

Mộng thịt này là phản ứng của mắt do ánh mặt trời chiếu vào quá nhiều thường xảy ra cho người sinh sống nơi những vùng chan hòa ánh nắng như Đông Nam Á. Đặc biệt cho những người phải suốt ngày lặn lội ngoài trời nắng. Nó thường bắt đầu ngoài tròng trắng, trông như một chỗ cộm lên chút chút, có màu trắng hơi ửng vàng.

Phòng mộng thịt

Cách tốt nhất là tránh nắng hoặc đeo kính mát khi ra ngoài nắng. Không để ánh nắng trực tiếp chiếu vào mắt. Và chữa trị khi còn sớm thì sẽ tốt hơn không lơ là những triệu chứng đầu tiên như xốn mắt, ngứa mắt.

Điều trị mộng thịt

Bằng thuốc để điều trị các đợt viêm gây cương tụ, xung huyết hoặc có thể do nhiễm trùng nhằm ngăn cản tốc độ tiến triển của bệnh. Thuốc nhỏ mắt không thể loại trừ được mộng thịt. Nói chung, mộng không lấn chiếm đáng kể đối với giác mạc thì tiếp tục theo dõi định kỳ, trường hợp xâm lấn đến đồng tử thì phẫu thuật.

Phẫu thuật mộng thịt

- Phẫu thuật cắt bỏ mộng thịt tương đối đơn giản, chỉ cần gây tê tại chỗ và thời gian phẫu thuật khoảng 10 phút. Không phải nằm viện, chỉ cần điều trị ngoại trú từ 3 - 4 tuần.

- Khi mộng thịt xâm lấn đến bờ đồng tử hoặc che khuất đồng tử nhất thiết phải phẫu thuật.

- Trường hợp mộng còn nhỏ phải cân nhắc xem mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt mà quyết định phẫu thuật.

Phẫu thuật mộng thịt bằng phương pháp mới

Các bác sĩ bóc tách thân mộng, lạng mộng khỏi giác mạc rồi tạo vạt kết mạc để vá và di chuyển đến vị trí mộng thịt bị cắt ở mắt để vá lại. Tại bảy địa phương được chuyển giao kỹ thuật và triển khai phương pháp này, có trung tâm đã phẫu thuật cho 600 bệnh nhân mộng thịt ở mắt trong năm 2008 với tỉ lệ tái phát rất thấp, chỉ 1,8%. Trong khi với phương pháp cắt mộng thịt cũ (không vá), tỉ lệ bệnh nhân tái phát lên đến 30-80%.

Những vấn đề đặt ra sau phẫu thuật

Phẫu thuật mộng đơn giản, nhưng vấn đề cần quan tâm chính là sự tái phát. Dù cho phẫu thuật cẩn thận tỷ mỷ, thì khả năng tái phát vẫn ở mức độ cao từ

40 - 50% thường gặp ở bệnh nhân trẻ. Có nhiều phương pháp để đề phòng mộng thịt tái phát như chiếu xạ, ghép kết mạc, ghép giác mạc mộng, hóa học, nhưng vẫn chưa có phương pháp nào mang lại hiệu quả hoàn toàn.

Do vậy, trước khi quyết định phẫu thuật, người bệnh cần cân nhắc cẩn thận về vấn đề tái phát để chọn lựa việc phẫu thuật.