Sơ Đồ Qui Trình Xạ Hình Tưới Máu Cơ Tim

phần trăm vùng thiếu máu cơ tim thất trái (%SDS) ≥ 5% trên 17 phân vùng thất trái. Bệnh nhân có tỉ lệ phần trăm thiếu máu cơ tim mức độ trung bình- nặng 10% trở lên có tỉ lệ tử vong thấp hơn 33% nếu được can thiệp mạch vành sớm. Bệnh nhân có tỉ lệ phần trăm thiếu máu cơ tim thất trái mức độ nhẹ (5 – 9%), được chứng minh tái tưới máu không cải thiện tỉ lệ sống còn hoặc tỉ lệ sống còn không do nhồi máu cơ tim và có liên quan với biến cố tim mạch chính cao hơn 30% nếu can thiệp quá trễ [113].

Trong bài tổng quan của Katikireddy năm 2012 về đánh giá thiếu máu cơ tim và đánh giá sống còn bằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn. Kết quả cho thấy trên 1 phân tích gộp 1.200 bệnh nhân bằng các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác nhau, XHTMCT gắng sức có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 77%. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân có tỉ lệ phần trăm thiếu máu cơ tim > 10% sẽ có lợi ích từ tái tưới máu và điều trị nội khoa tối ưu, giảm được biến cố tim mạch trong tương lai, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim không tử vong, và tử vong tim mạch [79].

Như vậy, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của SPECT, SPECT-CT trong việc xác định tính sống còn cơ tim và hướng dẫn chiến lược điều trị ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Kết quả từ các nghiên cứu này cho thấy XHTMCT có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành và cung cấp những dữ liệu tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ. Một lợi điểm khác của phương pháp này là không xâm lấn và thường sẵn có ở các trung tâm tim mạch lớn. Tại Việt Nam cũng đã có một số công trình nghiên cứu về xạ hình tưới máu cơ tim bằng SPECT-CT trên bệnh nhân bệnh mạch vành, và chủ yếu đề cập đến việc triển khai, kết quả nghiên cứu bước đầu về ứng dụng của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này trong đánh giá độ chính xác chẩn đoán bệnh mạch vành và đánh giá mức độ cải thiện tưới máu cơ tim sau can

thiệp. Tuy nhiên chúng tôi đã chưa thể tìm thấy các công trình nghiên cứu nhắm đến mục tiêu đánh giá tính sống còn cơ tim trên bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ bằng kỹ thuật XHTMCT SPECT/CT, đó là lí do chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 154 trang tài liệu này.

Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cũ và/hoặc suy tim do/nghi do bệnh mạch vành dựa vào bệnh sử, yếu tố nguy cơ tim mạch, triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ nghỉ tĩnh, và siêu âm tim tĩnh, và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

 Hội chứng vành cấp gần đây (< 5 ngày).

 Hẹp nặng thân chung ĐMV trái chưa được điều trị.

 Suy tim nặng chưa kiểm soát được.

 Rối loạn nhịp tim nặng chưa kiểm soát được (gây triệu chứng hoặc ảnh hưởng huyết động, nhịp chậm xoang < 40 lần/phút, blốc nhĩ thất độ II hoặc III chưa được đặt máy tạo nhịp).

 Hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hoặc các dạng bất thường khác gây tắc nghẽn đường thoát thất trái nặng.

 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tăng huyết áp chưa kiểm soát được (huyết áp tâm thu >200mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110mmHg).

 Bóc tách động mạch chủ.

 Tai biến mạch máu não nặng gần đây (< 1 tháng).

 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc hen phế quản đang điều trị.

 Dị ứng dipyridamole hoặc dobutamine.

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát, tiến cứu.

Tiến hành đánh giá hiệu quả điều trị của can thiệp mạch vành và mức độ cải thiện triệu chứng ngắn hạn (theo dõi dọc 90 ngày) của các bệnh nhân được khảo sát SPECT-CT đánh giá tính sống còn cơ tim thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 06/2015 - 12/2016.

Bệnh nhân được phân nhóm tỉ lệ phần trăm của vùng cơ tim thiếu máu thất trái có phục hồi bắt xạ trên SPECT-CT (%SDS): nhóm <10% và ≥10%.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội tim mạch và khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 06/2015- 12/2016.

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh và tiêu chuẩn loại trừ điều trị tại khoa Nội Tim mạch và khoa Y học hạt nhân – bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2015- 12/2016 sẽ được tuyển chọn vào nghiên cứu.

Cỡ mẫu được xác định theo công thức:

𝑍2 . 𝑝. (1 − 𝑝)

Với:

𝑛 =

1−𝛼/2

𝑑2

 α: mức ý nghĩa hay ngưỡng xác xuất sai lầm loại I Chọn α = 0,05 thì Z1- α/2 = 1,96

 p = 9,7%: tỉ lệ tử vong chung ở bệnh nhân có %SDS ≥ 10% [113]

 d: sai số tối đa của ước lượng, với độ tin cậy 95% → d = 0,05

1,962.0,097.(1−0,097)

Vậy: 𝑛 = = 134,6

0,052

Ước lượng sai lệch mẫu 10%:

⇒ 𝑛 = 148

2.5. Quy trình nghiên cứu

Hình 2.1 Lưu đồ qui trình nghiên cứu

(BN: bệnh nhân, BVCR: bệnh viện Chợ Rẫy, CTMV: can thiệp mạch vành, ĐTNK: điều trị nội khoa, NPGS: nghiệm pháp gắng sức)

 Bệnh nhân được điều trị theo khuyến cáo hiện hành của bệnh viện Chợ Rẫy (phụ lục 4).

 Nghiên cứu ghi nhận kết quả chụp SPECT-CT.

 Nghiên cứu ghi nhận kết quả điều trị nội trú và theo dõi dọc 90 ngày theo dữ liệu ghi nhận từ hồ sơ bệnh án và phiếu thu thập số liệu của nghiên cứu.

 Bệnh nhân được theo dõi sau xuất viện khi tái khám tại phòng khám ngoại trúc của khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Chợ Rẫy, hoặc qua

điện thoại với các bệnh nhân không theo dõi tái khám tại bệnh viện Chợ Rẫy.

2.6. Thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim

2.6.1. Sơ đồ qui trình xạ hình tưới máu cơ tim

Bệnh nhân đến khoa Y học hạt nhân, bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện qui trình XHTMCT gắng sức – nghỉ tĩnh trong cùng 1 ngày. Trong trường hợp bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được thì có thể sử dụng thuốc.

2.6.2. Chuẩn bị bệnh nhân

Ngưng các thuốc ức chế kênh canxi và các dẫn xuất nitơ trước khi thực hiện xét nghiệm. Thời gian ngưng thuốc tối thiểu phải bằng 3 lần thời gian bán hủy của thuốc. Trong thời gian ngưng thuốc, nếu bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thì được điều trị với Nitrate (dạng xịt hoặc ngậm dưới lưỡi), lặp lại sau 5-10 phút nếu vẫn còn triệu chứng và không quá 3 lần.

Ngưng các thuốc có chứa xanthine trước khi thực hiện xét nghiệm ít nhất 12 giờ.

Ngừng sử dụng các chất có chứa cà phê, trà, chocolate hoặc coca cola 12 giờ trước khi tiến hành xét nghiệm.

Ngày thực hiện xét nghiệm, bệnh nhân không được ăn sáng hoặc chỉ

ăn nhẹ.

2.6.3. Thuốc phóng xạ

Tên thuốc phóng xạ: 99mTc MIBI.

Liều dùng: 10 mCi cho XHTMCT gắng sức. 30 mCi cho XHTMCT nghỉ tĩnh.

Đường dùng: tiêm tĩnh mạch.

2.6.4. Thực hiện gắng sức

Bệnh nhân thực hiện gắng sức thể lực theo qui trình Bruce. Theo dõi điện tim liên tục trong quá trình gắng sức. Theo dõi huyết áp trước gắng sức và mỗi 3 phút. Khi nhịp tim đạt 85% nhịp tim tối đa theo tuổi thì bệnh nhân sẽ được tiêm thuốc phóng xạ 99mTc-MIBI. Sau đó bệnh nhân tiếp tục gắng sức thêm 1 phút và bác sĩ sẽ điều chỉnh tốc độ và độ dốc bàn thảm lăn giảm dần từ từ về bình thường trong thời gian 3 phút rồi ngưng. Bệnh nhân nằm nghỉ và được theo dõi mạch, huyết áp, điện tim mỗi 5 phút cho đến 30 phút và lâu hơn cho đến khi bệnh nhân cảm nhận bình thường.

30 phút sau tiêm 99mTc-MIBI, bệnh nhân được cho uống 250-500 ml sữa hoặc nước trái cây (để tăng đào thải 99mTc-MIBI từ gan nhằm hạn chế việc gây nhiễu bức xạ lên thành dưới tim trong quá trình xạ hình SPECT-CT tại thời điểm 60 phút sau tiêm phóng xạ.

Thay thế nghiệm pháp gắng sức

Khi bệnh nhân được đánh giá là khó thực hiện được gắng sức thể lực, ví dụ như có bệnh lý xương khớp, bác sĩ sẽ chỉ định thực hiện nghiệm pháp giãn mạch bằng Dipyridamole, thay thế cho nghiệm pháp gắng sức.

Liều Dipyridamole: 0,14 mg/kg/phút truyền liên tục trong 4 phút (tổng liều 0,56 mg/kg cân nặng cơ thể). Tiêm thuốc phóng xạ 99mTc-MIBI tại thời điểm 4 phút sau khi kết thúc truyền Dipyridamole.

Theo dõi điện tim liên tục trong 10 phút đầu tiên. Theo dõi huyết áp trước truyền thuốc Dipyridamole và mỗi 3 phút. Sau đó, bệnh nhân tiếp tục nằm nghỉ và được theo dõi mạch, huyết áp, điện tim mỗi 5 phút cho đến 30 phút và lâu hơn cho đến khi bệnh nhân cảm nhận bình thường.

30 phút sau tiêm 99mTc-MIBI, bệnh nhân được cho uống 250-500 ml sữa hoặc nước trái cây (để tăng đào thải 99mTc-MIBI từ gan nhằm hạn chế

việc gây nhiễu bức xạ lên thành dưới tim trong quá trình xạ hình SPECT-CT tại thời điểm 60 phút sau tiêm phóng xạ.

Xử trí tác dụng phụ:

Tác dụng phụ nhẹ (nhức đầu, chóng mặt, bừng mặt, đau ngực hoặc khó thở nhẹ): theo dõi.

Tác dụng phụ nặng (đau ngực nặng, huyết áp tụt, hen phế quản nặng, rối loạn nhịp nguy hiểm):

Aminophylline 60-100mg tiêm mạch chậm, lập lại sau 20 phút nếu cần.

Phối hợp với các dẫn xuất nitơ (dạng xịt, ngậm dưới lưỡi, hoặc truyền tĩnh mạch) khi có đau ngực nặng và kéo dài, không đáp ứng với aminophylline.

2.6.5. Kỹ thuật xạ hình tưới máu cơ tim

Bệnh nhân được xạ hình SPECT-CT tại thời điểm 60 phút sau tiêm phóng xạ.

Sau khi xạ hình xong, bệnh nhân nghỉ ngơi, ăn uống và quay trở lại sau 3 giờ (từ khi bắt đầu tiêm thuốc phóng xạ lúc gắng sức là khoản 4 giờ). Bệnh nhân được tiêm 30 mCi 99mTc-MIBI, sau 30 phút thì uống sữa và thêm 30 phút nữa sẽ được ghi hình SPECT-CT giống như ghi hình trong pha gắng sức.

Hình 2.2: Ghi hình xạ hình tưới máu cơ tim với 99mTc-MIBI theo quy trình Gắng sức – Nghỉ tĩnh trong 1 ngày.