đã chết (bị nhồi máu). Ở bệnh nhân có thiếu máu cục bộ mạn tính, giá trị FFR cải thiện sau tái tưới máu là dấu hiệu tiên đoán sự hồi phục cơ tim. Một nghiên cứu đề nghị ngưỡng chẩn đoán của FFR là 0,7 để phân biệt các bệnh nhân có thể có chức năng cơ tim hồi phục được [24].
Sự toàn vẹn của giường vi mao mạch vành là yếu tố quyết định quan trọng đến tính sống còn cơ tim. So sánh với vùng cơ tim bị tổn thương không thể hồi phục, vùng cơ tim còn sống có kháng lực hệ vi mạch bình thường, và mức độ tổn thương hệ vi mạch sau nhồi máu cơ tim cấp là yếu tố tiên lượng quan trọng của hồi phục cơ tim sau tái tưới máu [104]. Biện pháp đo tốc độ dòng máu vành xâm lấn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng hệ vi mạch. Dựa trên kết quả đo áp lực và vận tốc khi nghỉ và tăng lưu lượng, có nhiều chỉ số cho thấy kháng lực hệ vi mạch, bao gồm dự trữ lưu lượng vành (CFR), chỉ số kháng lực vi tuần hoàn, và kháng lực hệ vi mạch khi tăng lưu lượng. Mặc dù CFR bị ảnh hưởng bởi bệnh lý thượng tâm mạc và rối loạn huyết động, những chỉ số đơn thuần của chức năng hệ vi mạch như là chỉ số kháng lực vi tuần hoàn và kháng lực hệ vi mạch khi tăng lưu lượng đặc hiệu hơn trong đánh giá tính sống còn cơ tim trong điều kiện này [47]. Ở bệnh nhân có thiếu máu cục bộ mạn tính, cải thiện CFR sau tái tưới máu dự đoán sự hồi phục chức năng cơ tim. Do đó, đo cùng lúc FFR và CFR được đề nghị nhằm cải thiện khả năng tiên lượng của biện pháp đánh giá xâm lấn ở những bệnh nhân này [24]. Cuối cùng, phân độ tẩm nhuận cơ tim, phân độ dòng chảy TIMI và phân độ dòng chảy TIMI theo khung hình là những phương pháp mà có thể được đánh giá qua chụp mạch vành và đơn giản, tuy nhiên kém chính xác hơn, nhằm đo lường chức năng hệ vi mạch vành.
1.4.2. Siêu âm tim
Đánh giá kích cỡ và chức năng thất trái là nền tảng trong khảo sát tính sống còn cơ tim. Thành thất trái mỏng và tăng bóng lưng là những dấu hiệu
của mô sẹo. Độ dày thành thất trái cuối kì tâm trương < 6 mm ban đầu được xem như là dấu hiệu loại trừ tính sống còn vùng cơ tim liên quan [38]. Tuy nhiên, kết quả này gần đây đã được xem xét lại bởi Shah và cs. [111], các tác giả này cho thấy rằng khoảng 1/5 các trường hợp có mỏng thành thất trái theo vùng gây ra do thiếu máu cục bộ mà không có dấu hiệu ngấm thuốc muộn có biểu hiện cải thiện chức năng thất trái sau tái tưới máu kèm hồi phục tình trạng mỏng thành cơ tim. Tăng thể tích cuối thất trái tâm trương liên quan đến kết cục lâm sàng xấu hơn sau tái tưới máu [23]. Ở những bệnh nhân có thể tích thất trái cuối tâm trương > 130 ml, là một dấu chỉ của tình trạng tái cấu trúc thất trái nặng nề, biến cố tim mạch cao hơn 38% sau 3 năm sau tái tưới máu, bất chấp các bằng chứng về mặt chuyển hoá của vùng cơ tim còn sống.
Siêu âm tim gắng sức với dobutamine là một công cụ chẩn đoán hình ảnh sẵn có để đánh giá tính sống còn cơ tim và dự trữ khả năng co bóp. Khi một đoạn của thành cơ tim không co bóp khi nghỉ, có thể truyền tĩnh mạch dobutamine liều thấp (2,5-10 µg/kg.phút) để tăng tính co bóp ở vùng cơ tim còn sống. Tiếp tục tăng dần liều dobutamine (10-40 µg/kg.phút) có thể dẫn đến những cải thiện tốt hơn trong tính co bóp hoặc ngược lại giảm vận động thành cơ tim theo vùng. Tình huống thứ hai được biết đến như là tình trạng đáp ứng hai pha với dobutamine, mà điều này tính chất dự đoán khả năng hồi phục của chức năng cơ tim sau tái tưới máu, với độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 81% [33]. Hiện tượng này là biểu hiện của tăng lúc đầu dòng cấp máu mạch vành theo vùng kèm cải thiện tưới máu cơ tim và tính co bóp, theo sau đó là giai đoạn mất khả năng tiếp tục tăng dòng cấp máu đến cơ tim để đáp ứng nhu cầu oxy trong giai đoạn tăng liều dobutamine cao hơn. Sự cải thiện kéo dài của tính co bóp cơ tim trong thử nghiệm phân độ tăng dần tưới máu này cũng minh chứng cho vùng cơ tim còn sống bị thiếu máu cục bộ nhưng cũng có thể là đáp ứng bình thường trong bệnh cơ tim giãn nở không thiếu máu cục bộ.
Hình 1. 1: Siêu âm tim gắng sức với dobutamine có chất tương phản. Hình ảnh cuối thì tâm thu khi nghỉ: (A) liều thấp, (B) liều cao, (C) và
(D) đáp ứng hai pha với dobutamine ở vùng chi phối LAD (mũi tên).
“Nguồn: Garcia M. J. et al. (2020)”[53]
Phát hiện tính toàn vẹn của hệ vi mạch tim là quan trọng trong đánh giá tính sống còn cơ tim ở những vùng vô động. Thể tích và vận tốc tưới máu đến vùng cơ tim đánh giá trên siêu âm tương phản phụ thuộc và khối lượng và vận tốc dòng máu mao mạch ở mô. Dòng cấp máu cơ tim khi nghỉ, được định lượng giá bằng sự tái đổ đầy của chất tương phản trên siêu âm, có thể phân biệt hiệu quả vùng cơ tim còn sống hay không [67]. Kĩ thuật này có vẻ nhạy cao nhưng kém đặc hiệu hơn để phát hiện tính sống còn khi so sánh với siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine. Khi phối hợp đồng bộ cả hai phương pháp này, có thể cải thiện tính chính xác trong chẩn đoán. Mặc dù vậy, đánh giá tưới máu trên siêu âm có chất tương phản lại phụ thuộc nhiều vào vấn đề khả năng chuyên môn kĩ thuật và có sự không nhất quán trong kết quả giữa các lần làm của cùng người thực hiện lẫn giữa các người thực hiện, và ứng dụng
của kĩ thuật này để đánh giá tính sống còn vẫn chưa được công nhận chính thống [102].
Dùng siêu âm tim doppler mô và siêu âm tim đánh dấu mô để đánh giá biến dạng mô cơ tim đã cho thấy vai trò đầy hứa hẹn của mình trong khảo sát tính sống còn cơ tim. Về mặt ý tưởng, siêu âm tim đánh dấu mô nhạy hơn trong phát hiện tính sống còn ở bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ bởi vì những thay đổi cơ học bao gồm vùng cơ tim dưới nội mạc có thể sẵn sàng được phát hiện trong siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine so với đánh giá định tính trên hình ảnh. Siêu âm tim đánh dấu mô với khả năng phân tích theo từng lớp cơ tim đã cho thấy khả năng dự báo về hồi phục chức năng thất trái và tái cấu trúc sau nhồi máu cơ tim cấp. Trong một nghiên cứu tiền đề, phương pháp này có tính chính xác trong chẩn đoán tương tự với dấu tăng bắt thuốc Gadolinium chậm trên hình ảnh cộng hưởng từ tim [17].
1.4.3. Xạ hình cơ tim
Thiết bị sử dụng trong xạ hình tim
Hiện nay trên thế giới, xạ hình cơ tim đánh giá sống còn có thể được thực hiện trên các hệ thống máy SPECT, SPECT-CT với sử dụng đồng vị phóng xạ Thallium-201 (201Tl), Technetium-99m (99mTc) và máy PET, PET-CT, PET-MRI với đồng vị phóng xạ Rubidium-82 (82Rb), Nitrogen-13 (13N) và Fluorine-18 (18F).
Bảng 1.2. Thiết bị xạ hình tim đánh giá sống còn cơ tim
Đồng vị phóng xạ | Thuốc phóng xạ | Đánh giá | |
SPECT SPECT- CT | 201Tl | 201Tl-Chloride | Tưới máu cơ tim |
99mTc | 99mTc-MIBI, 99mTc- Tetrofosmin | Tưới máu cơ tim | |
PET | 82Rb | 82Rb-Chloride | Tưới máu cơ tim |
Có thể bạn quan tâm!
-
Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật Spect-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim - 1 -
Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật Spect-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim - 2 -
Hậu Quả Của Thiếu Máu Cục Bộ Trên Hoạt Động Cơ Tim -
Xạ Hình Tưới Máu Cơ Tim Kết Hợp 2 Đồng Vị: Nghỉ Tĩnh Với 201Tl Và Gắng Sức Với 99Mtc-Mibi -
Hướng Dẫn Của Hội Tim Mạch Châu Âu (Esc 2013) Xử Trí Bệnh Mạch Vành Ổn Định Về Sử Dụng Nghiệm Pháp Gắng Sức Bằng Thể Lực Hoặc Bằng Thuốc -
Sơ Đồ Qui Trình Xạ Hình Tưới Máu Cơ Tim
Xem toàn bộ 154 trang tài liệu này.
Đồng vị phóng xạ | Thuốc phóng xạ | Đánh giá | |
PET-CT PET-MRI | 13N | 13N-NH3 | Tưới máu cơ tim |
18F | 18F-FDG | Chuyển hóa glucose |
“Nguồn: Nguyễn Xuân Cảnh (2019)” [1]
CT trong máy SPECT-CT, PET-CT và MRI trong máy PET-MRI có vai trò:
Hiệu chỉnh cường độ tia gamma của đồng vị phóng xạ.
Xác định chính xác vị trí tổn thương trên hình ảnh SPECT hoặc PET.
Chẩn đoán giống như CT và MRI ở khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh.
Trong hình ảnh xạ hình cơ tim, vai trò chính của CT hoặc MRI là hiệu chỉnh cường độ tia gamma của đồng vị phóng xạ, giảm thiểu hình ảnh dương tính giả do giảm hấp thu phóng xạ ở thành sau dưới do ảnh hưởng bởi cơ hoành và ở thành trước bên do mô vú dày ở phụ nữ.
Máy SPECT Máy SPECT-CT
Máy PET-CT Máy PET-MRI
Hình 1. 2 : Hệ thống thiết bị dùng cho xạ hình tim
“Nguồn: Nguyễn Xuân Cảnh (2019)” [1]
Xạ hình tưới máu cơ tim với thuốc Thallium-201 (201Tl)
Được giới thiệu lần đầu vào năm 1970, Thallium-201 (201Tl) là một đồng vị phóng xạ đã được sử dụng trong xạ hình SPECT hoặc SPECT/CT đánh giá tưới máu cơ tim.
Đồng vị phóng xạ 201Tl được sản xuất từ lò gia tốc vòng Cyclotron, có thời gian bán rã vật lý là 73 giờ và thuốc phóng xạ ở dạng dung dịch 201 Tl Chloride. Cơ tim hấp thu của phần lớn Tl-201 qua cơ chế vận chuyển tích cực qua màng tế bào thông qua bơm Na-K-ATPase. Sự hấp thu 201Tl của cơ tim tỷ lệ với tưới máu. Trong qui trình XHTMCT gắng sức, 201Tl được tiêm tại thời điểm đạt 85% mức độ gắng sức tối đa và xạ hình được thực hiện trên máy SPECT hoặc SPECT-CT khoảng 10 phút sau tiêm. Sau hấp thu ban đầu, Tl- 201 đi ra ngoài tế bào cơ tim, lưu thông trong tuần hoàn và được hấp thu trở lại vào tế bào cơ tim, nên được gọi là giai đoạn tái phân phối “redistribution”. XHTMCT giai đoạn nghỉ tĩnh mà không cần tiêm 201Tl được thực hiện lần 2 sau 4 giờ hoặc sau 24 giờ là nhờ hiện tượng tái phân phối và thời gian bán rã dài nên 201Tl vẫn còn tính bức xạ tại thời điểm ghi hình. Tuy nhiên, nếu chỉ định dùng thêm ngậm Nitroglycerine dưới lưỡi để giãn động mạch vành và/hoặc tiêm thêm 1 mCi tại thời điểm nghỉ tĩnh thì có thể đánh giá tốt hơn tình trạng sống còn cơ tim.
XHTMCT với 201Tl có khả năng phát hiện tính sống còn cơ tim với giá trị tiên đoán dương 69% và giá trị tiên đoán âm 89% [43]. Mặc khác, XHTMCT với 201Tl đã cho thấy tính hữu ích đánh giá sống còn cơ tim khi đã minh chứng được mối quan hệ liên tục giữa mức độ hấp thu và khả năng cải thiện tính co bóp cơ tim sau tái tưới máu [100].
Hình 1. 3: Kết quả SPECT với 201Tl thì nghỉ tĩnh và thì tái phân bố sau 24 giờ
“Nguồn: Garcia M. J. et al., (2020)” [53]
Xạ hình tưới máu cơ tim với thuốc 99mTc-MIBI và 99mTc-Tetrofosmin
99mTc-MIBI và 99mTc-Tetrofosmin là 2 thuốc phóng xạ được sử dụng trong XHTMCT do thuốc được hấp thu vào trong ty lạp thể của tế bào cơ tim tương quan với tỷ lệ tưới máu. 99mTc được sử dụng rộng rãi trong khoa Y học hạt nhân vì tiện lợi trong việc cung ứng phóng xạ. Tuy nhiên, do đồng vị
99mTc có thời gian bán rã 6 giờ và thuốc 99mTc-MIBI và 99mTc-Tetrofosmin
không giống 201Tl là thuốc giữ lại trong cơ tim đáng kể và rất ít hiện tượng tái phân phối, nên cần phải tiêm 2 liều thuốc riêng biệt để đánh giá tưới máu cơ tim lúc gắng sức và lúc nghỉ tĩnh.
99mTc-MIBI được đào thải qua gan mật nên có thể ảnh hưởng sự chiếu tia xạ lên thành dưới cơ tim trong một số trường hợp, trong khi 99mTc- Tetrofosmin đào thải qua gan mật và thận nên cải thiện một phần nhược điểm.
Qui trình XHTMCT gắng sức - nghỉ tĩnh trong 2 ngày
Thực hiện XHTMCT gắng sức trước, nếu kết quả tưới máu cơ tim bất thường thì sẽ tiến hành XHTMCT nghỉ tĩnh vào những ngày sau tùy chọn.
Qui trình XHTMCT gắng sức - nghỉ tĩnh trong 1 ngày
Để tiện lợi sắp xếp thời gian cho bệnh nhân không phải đến khoa thực hiện XHTMCT thêm một ngày nữa, tiết kiệm chi phi về thuốc phóng xạ, thì qui trình XHTMCT gắng sức - nghỉ tĩnh trong 1 ngày sẽ được thực hiện và chỉ sử dụng 1 lọ thuốc MIBI hoặc Tetrofosmin để gắn kết phóng xạ 99mTc tạo thành thuốc phóng xạ (nếu dùng qui trình 2 ngày thì phải dùng 2 lọ thuốc MIBI hoặc Tetrofosmin).
Thời gian thực hiện XHTMCT gắng sức - nghỉ tĩnh trong 1 ngày sẽ hoàn thành trong vòng 6 giờ. Đầu tiên, thực hiện xạ hình gắng sức là sẽ tiêm 8-10 mCi thuốc phóng xạ tại thời điểm đạt 85% gắng sức tối đa và xạ hình SPECT hoặc SPECT/CT sau 1 giờ. Nếu xạ hình gắng sức phát hiện tổn thương tưới máu cơ tiêm, thì 4 giờ sau, bệnh nhân tiếp tục làm xạ hình nghỉ tĩnh với tiêm 25-30 mCi thuốc phóng xạ và xạ hình sau tiêm 1 giờ.
Xạ hình tưới máu cơ tim kết hợp 2 đồng vị 201Tl và 99mTc
Qui trình xạ hình 2 đồng vị sẽ giảm thời gian cho bệnh nhân và phát huy ưu điểm của 201Tl trong đánh giá sự sống còn cơ tim. Đầu tiên, xạ hình nghỉ tĩnh sau tiêm 10-20 hoặc 30 phút 201Tl. Sau khi kết thúc ghi hình nghỉ tĩnh, thì thực hiện nghiệm pháp gắng sức, tiêm thuốc phóng xạ 99mTc-MIBI hoặc 99mTc-Tetrofosmin và xạ hình sau 1 giờ.