Hình Ảnh Nút Bằng Coils Động Mạch Vị Tá Tràng Và Động Mạch Vành Vị Phải

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU‌

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU‌

Nghiên cứu được thực hiện trên 29 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

– Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2021, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. Dữ liệu bệnh nhân được lưu trữ tại kho hồ sơ, phòng chụp SPECT, Bệnh viện Bạch Mai.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.‌

* Là những BN được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế Việt Nam năm 2020[8]:

- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan.

- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ ổ bụng có tương phản từ + AFP tăng cao ≥ 400 ng/ml.

- Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ ổ bụng có tương phản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm HBV và/hoặc HCV. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết

* Là những bệnh nhân được hội chẩn Hội đồng Gan mật và Tiêu hóa tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai có chỉ định điều trị SIRT và tiến hành chụp xạ hình.

* Bệnh nhân có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin liên quan đến nghiên

cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.‌

Loại trừ các bệnh nhân có ít nhất 1 trong các tiêu chí sau:

- Có chỉ định chụp nhưng không chụp do bất kì nguyên nhân gì.

- Xơ gan mất bù, bệnh não gan.

- Thể trạng quá yếu, dự kiến thời gian sống thêm dưới 3 tháng.

- Bệnh nhân đang mang thai, cho con bú, ở độ tuổi sinh sản.

- Dị ứng với thuốc cản quang, có rối loạn đông máu không kiểm soát

được.

- Bệnh nhân có ung thư gan nhưng không phải ung thư biểu mô tế bào

gan.

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU‌

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

- Thời gian nghiên cứu: từ 1/2021- 12/2021.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU‌

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.‌

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu‌

Lấy cỡ mẫu thuận tiện: toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 1/2021 đến 12/2021.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn được 29 bệnh nhân tham gia nghiên cứu để nhận xét đặc điểm shunt gan – phổi trong phase I trước điều trị SIRT.

2.3.3. Các bước tiến hành[8]‌

2.3.3.1.Chuẩn bị

a) Nhân lực thực hiện kĩ thuật

- Bác sĩ, kĩ thuật viên, điều dưỡng, cán bộ hoá dược phóng xạ chuyên khoa y học hạt nhân.

- Bác sĩ chuyên khoa ung bướu.

- Bác sĩ, kĩ thuật viên can thiệp mạch máu chuyên khoa chẩn đoán hình

ảnh.

- Bác sĩ, kĩ thuật viên, điều dưỡng chuyên khoa gây mê hồi sức

b) Phương tiện máy móc và trang thiết bị để thực hiện:

- Máy chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) một bình diện

- Máy chụp Cộng hưởng từ 1.5 Tesla

- Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT 64 dãy)

- Máy xạ hình SPECT (single Emission Computerized)

- Máy PET/CT

- Máy đo liều lượng bức xạ γ và positron (Dose Calibrator)

- Máy đo rà bức xạ γ và β

- Máy gây mê

- Monitor 5 thông số theo dõi bệnh nhân

- Kim chọc và ống mở động mạch 5F, 6F (Degilet)

- Sonde chụp mạch thân tạng, mạch mạc treo tràng trên.

- Vi ống thông và dây dẫn vi ống thông chụp mạch chọn lọc và siêu chọn lọc khối u gan (Thường sử dụng là bộ microcatheter Progreat 2.7 và guidewire 0.016).

- Vòng xoắn kim loại nút tắc mạch bàng hệ ra ngoài gan (Coli)

- Thuốc phóng xạ để chụp đánh giá Shunt gan – phổi: 99mTc – MAA(Technetium-99m- Macroaggregated albumin), liều dùng 5mCi.

- Hạt vi cầu phóng xạ 90Y.

- Thuốc cản quang, thuốc giảm đau, hạ sốt, thuốc ức chế bơm proton, corticoid, kháng sinh, thuốc tê, thuốc mê.

- Bộ dây truyền dịch, bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, kim lấy thuốc.

- Quần áo phẫu thuật, áo kính chắn bảo vệ bức xạ.

2.3.3.2. Đánh giá bệnh nhân trước điều trị

 Giải thích, động viên bệnh nhân.

 Khám lâm sàng

- Hỏi tiền sử bệnh ( tuổi, lí do vào viện, triệu chứng cơ năng, yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo), khám toàn diện thực hiện theo mẫu bệnh án thống nhất ( Phụ lục 01).

- Đánh giá tổng trạng bệnh nhân.

 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, HbsAg, Anti – HCV và định lượng AFP huyết thanh bằng phương pháp ELISA.

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, chụp CLVT đánh giá vị trí, kích thước tính chất u

2.2.4.3. Tiến hành điều trị

Quy trình điều trị bao gồm 2 pha: pha 1 (pha đánh giá) và pha 2 (pha điều trị) theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2020 [8].

- Pha 1 (pha đánh giá):

a) Chụp mạch gan trước điều trị

Chụp mạch đánh giá bản đồ mạch máu của gan cũng như mạch nuôi khối u gan trước điều trị, đánh giá khả năng di chuyển của các hạt phóng xạ vào các cơ quan có nguồn cấp máu từ động mạch thân tạng. Cân nhắc nút tắc dự phòng động mạch tá tụy, động mạch vành vị trái để giảm thiểu nguy cơ di chuyển các hạt phóng xạ vào các nhánh mạch này gây loét đường tiêu hóa trên, viêm tụy cấp

Sau đó luồn microcatheter vào vị trí dự kiến bơm hạt phóng xạ, bơm

99mTc – MAA liều 5mCi.

Hình 2.1: Hình ảnh nút bằng coils động mạch vị tá tràng và động mạch vành vị phải trước khi bơm dược chất phóng xạ vào nhánh mạch nuôi u.‌

(Nguồn Mai Trọng Khoa (2012), Y học hạt nhân, Nhà xuất bản Y học Hà Nội)

b) Chụp xạ hình đánh giá shunt gan – phổi tính liều phóng xạ.

- Tiến hành sau 30 phút sau khi bệnh nhân đã được bơm 99mTc – MAA qua catheter động mạch gan.

- Đặt bệnh nhân lên bàn máy xạ hình SPECT, tư thế nằm ngửa.

- Ghi hình tĩnh (Static): ghi hình 5 phút/hình

- Đánh giá khả năng di chuyển của hạt phóng xạ vào vùng dạ dày – ruột. Shunt gan – phổi được tính theo công thức:

Shunt gan-phổi =

HTPX phổi

HTPX phổi + HTPX gan

×100%

Hình 2.2: Xạ hình shunt gan phổi: Sau bơm dược chất phóng xạ 99mTc – MAA vào động mạch gan phải thấy rằng có sự tập trung 99mTc – MAA cao tại nhu mô phổi 2 bên (khung hình màu đỏ phổi phải – màu xanh phổi trái)‌

(Nguồn Mai Trọng Khoa (2012), Y học hạt nhân, Nhà xuất bản Y học Hà Nội)

2.2.3.4. Nhận xét đặc điểm Shunt gan phổi

Chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ liên quan giữa Shunt gan – phổi với một số yếu tố.

- Các yếu tố về: tuổi, giới, xơ gan, các phương pháp từng điều trị.

- Các yếu tố về đặc điểm khối u (số lượng, vị trí, kích thước)

2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu‌

- Thu thập toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân UTBMTBG thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sắp xếp bệnh án theo từng bệnh nhân và thứ tự thời gian.

- Thu thập thông tin, số liệu về bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án theo một mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân thống nhất (bệnh án nghiên cứu).

2.3.5. Phương pháp xử lí số liệu.‌

- Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm STATA và SPSS.

2.3.6. Sai số và cách khắc phục.‌

- Tăng tính tuân thủ trong nghiên cứu.

- Xây dựng tiêu chuẩn rõ ràng và tin cậy.

- Số liệu thu thập phải chính xác, nhập dữ liệu phải có đối chiếu.

2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU‌

- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội và quy trình kĩ thuật đã được Bộ Y tế thông qua. Nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, không nhằm bất kì mục đích nào khác, không tiết lộ thông tin cá nhân, bệnh tình của đối tượng tham gia nghiên cứu.

- Tất cả các BN được lựa chọn tham gia nghiên cứu được giải thích kĩ lưỡng về chỉ định, chống chỉ định, lợi ích, cũng như những nguy cơ về tai biến có thể gặp.

- Tất cả các BN sau khi được giải thích đầy đủ sẽ kí vào đơn cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu tham gia nghiên cứu và có thể rút ra khỏi nghiên cứu bất kì lúc nào theo nguyện vọng của bản thân.

2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU‌

Lựa chọn bệnh nhân (phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ)

Thu thập số liệu

- Thông tin hành chính.

- Triệu chứng lâm sàng.

- Kết quả cận lâm sàng

- Giá trị shunt gan – phổi

Xử lí số liệu

Nhận xét đặc điểm shunt

gan – phổi trong phase I

Chụp SPECT với 99m Tc – MAA trước điều trị SIRT

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.