Ngoại y học hiện đại Phần 1

BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN Y – DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ MÔN NGOẠI

GIÁO TRÌNH

NGOẠI Y HỌC HIỆN ĐẠI

ĐỐI TƯỢNG: BÁC SỸ YHCT

(Lưu hành nội bộ)

BỘ Y TẾ

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 98 trang tài liệu này.

HỌC VIỆN Y – DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ MÔN NGOẠI

PHẦN I. TRIỆU CHỨNG NGOẠI Y HỌC HIỆN ĐẠI

ĐỐI TƯỢNG: BÁC SỸ YHCT

(Lưu hành nội bộ)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. Mục tiêu

1. Định nghiã được bệnh án ngoại khoa

2. Trình bày được các bước làm bệnh án ngoại khoa

3. Mô tả chi tiết nội dung bệnh án ngoại khoa

II. Nội dung

Bệnh án ngoại khoa là hồ sơ theo dõi quá trình điều trị bệnh nhân ở khoa ngoại, là một bản lí lịch bệnh tật cùa từng bệnh nhân, là cơ sở cho thầy thuốc chẩn đoán và ra quyết định điều trị cho phù hợp. Ngoài ra bệnh án còn là cơ sở pháp lí, tư liệu quí cho việc nghiên cứu khoa học. Cũng giống như bệnh án của các khoa khác, nhưng lại có những chi tiết riêng của từng loại bệnh ngoại khoa bao gồm 10 đề mục.

1. Hành chính:

 Họ tên bệnh nhân: Ghi theo giấy tờ hành chính của bệnh nhân.

 Giới: Nam hay nữ.

 Tuổi: Dưới 3 tuổi ghi số tháng, dưới 1 tháng ghi số ngày tuổi.

 Nghề nghiệp: Ghi nơi ở theo hộ khẩu thường trú của bệnh nhân.

 Ngày giờ vào viện: Ghi thời điểm bệnh nhân được nhận vào viện.

2. Lý do vào viện:

Lý do vào viện là các rối loạn bệnh lý hoặc tai nạn rủi ro ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của bệnh nhân làm cho họ phải đến bệnh viên, là cơ sở đầu tiên giúp người thầy thuốc hướng tới một căn bệnh nào đó.

Ví dụ :

- Đau bụng vùng hố chậu phải và sốt

- Hôn mê do tai nạn giao thông

- Đau bụng cơn, nôn, bí trung đại tiện

- Lý do vào viện phải được ghi ngắn gọn, không ghi tên bệnh và không ghi chẩn đoán của nơi khác chuyển đến.

3. Bệnh sử:

Bệnh sử là quá trình diễn biến của bệnh từ lúc khởi đầu cho đến khi ta làm bệnh án lần này, là phần mô tả cụ thể lý do vào viện, là kết quả cùa việc hỏi bệnh và tham khảo các hồ sơ có trước.

Nội dung bệnh sử phải cân đối với nội dung cùa bệnh án mặc dù bệnh nhân mới vào viện hay nằm viện đã lâu, cụ thể có 5 điểm dưới đây.

3.1. Thời gian xuất hiện bệnh hay tai nạn

Ngày giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh hoặc bị tai nạn.

3.2. Tính chất của bệnh:

Khai thác thứ tự xuất hiện, diễn biến, tính chất của các triệu chứng chính cùng những dấu hiệu kèm theo của bệnh.

Hoặc tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế, mức độ của tai nạn cũng như những triệu chứng sau khi bị chấn thương.

3.3. Tình trạng lúc vào viện:

Hỏi tình trạng toàn thân và tại chỗ lúc bệnh nhân mới vào bệnh viện trên các mật tinh thần,sắc thái, tri giác, mức độ của bệnh.

3.4. Đã được xử trí như thế nào:

Bệnh không mổ thì tóm tắt những việc đã làm để cứu chữa bệnh nhân.

 Những triệu chứng chính mà người khám trước đã phát hiện được.

 Chẩn đoán lúc vào viện.

 Tóm tắt quá trình điều trị.

 Tóm tất diễn biến của bệnh.

 Kết quả điều trị.

Nếu bệnh nhân đã được mổ thì ta tóm tắt quá trình phẫu thuật.

 Chẩn đoán trước mổ dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng.

 Ngày giờ mổ, thời gian của cuộc mổ.

 Phương pháp trừ đau (gây tê hay gây mê).

 Cách thức phẫu thuật, ghi theo biên bản phẫu thuật.

 Chẩn đoán sau mổ, dựa vào nhận xét đại thể qua phẫu thuật.

3.5. Diễn biến sau mổ (hay sau xử trí vết thương, vết bỏng hay bó bột...) để xác định có biến chứng sau mổ không

3.6. Tình trạng hiện tại

Nêu những nét nổi bật nhất về tình trạng toàn thân và cơ năng của bệnh lúc mà ta làm bệnh án.

4. Tiền sử:

4.1.Tìền sử bản thân

Là tình hình sức khoẻ và bệnh tật của bệnh nhân trước khi vào viện lần này.

Nội dung của tiền sử bao gồm:

- Đã mắc bệnh nội khoa lần nào chưa, vào thời gian nào...

- Có phải mổ lẩn nào chưa, mổ vì bệnh gì, vào tháng năm nào...

- Bệnh nhân là phụ nữ, ta phải hỏi tiền sử sản phụ khoa của họ.

- Bệnh nhân là trẻ em, ta phải hỏi tiển sử sơ sinh của trẻ. Ví dụ: Đẻ đủ tháng hay thiếu? cân nặng lúc đẻ...

4.2. Tiến sử gia đình- bàng hệ

Khai thác bệnh có liên quan trong gia dinh

Các bệnh di truyển. lây truyển ở gia đình, địa phương bẻnh nhân. Hoàn cảnh kinh tế:

Có liên quan đến quá trình điều trị bệnh. Khả năng tài chính của người bệnh có điều kiện chi trả kinh phí( thuốc, bồi dưỡng sức khoẻ...)

5. Khám hiện tại:

(Ngày thứ mấy sau mổ - hay sau chấn thương...)

Thăm khám một bệnh nhân ngoại khoa cũng như thám khám bệnh nhân khác nhưng do tính chất riêng của bệnh ngoại khoa, không nhất thiết phải ghi tất cả kết quả thăm khám các cơ quan: thứ tự thám khám như sau:

5.1. Khám cơ năng

-Xác định những dấu hiệu chủ quan bệnh nhân kể khi ta hỏi bệnh hay những rối loạn cụ thể về chức năng mà người thầy thuốc dễ dàng nhận thấy khi khám bênh như đau, bí đái, khó thờ, nôn, bí trùng đại tiện...

Mỗi bệnh lí có những rối loạn cơ năng khác nhau

5. 2. Khám toàn thân

- Là quan sát tinh thần, sắc thái, gầy béo, màu sắc da niêm mạc, mạch, huyết áp,

thân nhiệt... ở trạng thái bình thường hay bệnh lý như hôn mê, sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc, mất nước, suy mòn.

5.3. Khám thực thể:

Là phần chủ yếu khi khám bệnh ngoại khoa. Đối với bệnh nhân không mổ hay chưa mổ:

- Cần khám ngay cơ quan bị bệnh: Đau bụng thì khám bụng, khó thở thì khám lổng ngực và tim phổi, bị tai nạn thì khám chỗ bị thương.

- Sau đó, khám các cơ quan có liên quan về giải phẫu liên quan về chức nảng với cơ quan bị bệnh.

- Cuối cùng quan sát toàn diện trên cơ thể bệnh nhân tránh bỏ sót những dấu hiệu đặc biệt như sẹo cũ, mỏm cụt, dị dạng...

Đối với bệnh nhân sau mổ, thăm khám và mô tả vít mổ:

- Vị trí và tên đường mổ. f

- Kích thước của vết mổ, khâu bằng chỉ... mấy mũi hay đã cắt chỉ.

- Tình trạng vết mổ (chảy máu, nhiễm trùng, khô sạch, liển tốt).

6. Sơ bộ tóm tắt.

Sơ bộ tóm tắt là nhắc lại một cách ngắn gọn có hệ thống các tư liệu mà ta đã khai thác được để chẩn đoán lâm sàng, cụ thể như sau:

- Bệnh nhân nam hay nữ, bao nhiêu tuổi, vào viện ngày giờ nào.

- Vào viện vì lý do gì.

- Tiền sử bệnh có gì đặc biệt.

- Hỏi bệnh và khám bệnh thấy những triệu chứng gì.

- Tình trạng bệnh hiện tại.

Khi tóm tắt phần bệnh sử và phần khám bệnh cần phân biệt:

Bệnh không phải mổ, ta tóm tắt như sau:

- Chẩn đoán lúc vào viện và những lý do chính của chẩn đoán đó.

- Diễn biến của bệnh qua quá trình điều trị.

- Các triệu chứng chủ yếu khi ta thăm khám. Bệnh nhân đã được mổ, ta phải tóm tắt cuộc mổ:

- Chẩn đoán trước mổ.

- Ngày giờ mổ, cách thức mổ, chẩn đoán sau mổ. (Tóm tắt).

- Diễn biến và kết quả thăm khám sau mổ.

Sau cùng, nêu thật tóm tất tình trạng bệnh hiện tại lúc ta thăm khám để dựa vào đó mà chẩn đoán lâm sàng rồi tiến hành các thăm khám cận lầm sàng và đi đến chẩn đoán xác định.

7. Cận lâm sàng.

Yêu cấu xét nghiệm: Phải phù hợp với chẩn đoán và phải phù hợp với tùng tuyến điểu trị. Thăm khám cận lâm sàng gồm các phương pháp sau:

- Các xét nghiệm máu, nước tiểu, chất thải tiết...

- Chiếu/ chụp x.quang không chuẩn bị, có chuẩn bị.

- Các biện pháp khác như chọc dò, nội soi, siêu âm...

Tuỳ từng trường hợp mà yêu cẩu các thăm khám cận lâm sàng cần thiết.

- Để chẩn đoán bệnh.

- Giúp cho tiên lượng.

- Chuẩn bị cho phẫu thuật.

Chi ghi vào mục này những số liệu cần thiết cho các yêu cầu trên đây, không chép tât cả kết quả cận lâm sàng trong thời gian điều trị.

7.2. Kết quả xét nghiệm:

- Xét nghiệm về sinh hoá

- Xét nghiệm máu

- Chẩn đoán hình ảnh

Bệnh án sau mổ, chỉ ghi những kết quả cận lâm sàng sau khi mổ, những kết quả cận lầm sàng trước khi mổ đã ghi vào phần bệnh sử để chẩn đoán.

8. Chẩn đoán.

8.1. Chẩn đoán phân biệt.

Để chẩn đoán xác định được chắc chắn, hãy nghĩ đến những bệnh có thể nhầm với bệnh chính rồi vận dụng lý thuyết bệnh học cùng kinh nghiệm về lâm sàng mà gạt bỏ chúng một cách hợp lý.

8.2. Chẩn đoán xác định.

Khi đã chẩn đoán phân biệt loại trừ hay không có chẩn đoán phân biệt mới kết

luận chẩn đoán xác định bệnh.

Bệnh được chẩn đoán xác định phải là duy nhất. Nếu chưa rõ ràng thì ghi 1 hay 2 bệnh còn đang theo dõi.

Chẩn đoán phải phù hợp với hoàn cảnh cụ thể.

8.3. Chẩn đoán thể lâm sàng

8.4. Các chẩn đoán khác.

Một số trường hợp cần thiết, ngoài chẩn đoán xác định, có thể có các chẩn đoán khác như nguyên nhân, vị trí, mức độ, giai đoạn, biến chứng; bệnh kèm theo, bệnh phụ...

8.5. Chẩn đoán sớm tại cộng đồng:

- Chủ yếu dựa vào lâm sàng nhằm chẩn đoán sơ bộ bệnh để có hướng xử trí phù

hợp

- Phát hiên sớm bệnh lí ngoại khoa

9. Điều trị.

- Khi đã có chẩn đoán xác định, phải đề ra hướng xử trí, rồi cho những phác đồ điều trị phù hợp với tình trạng bệnh và thực tế của bệnh viện.

- Nếu chưa có chẩn đoán chắc chắn hay chưa tìm được phương pháp xử trí thì phải có hướng theo dõi, thăm khám cận lâm sàng để chẩn đoán.

- Những trường hợp bệnh nhân chỉ nằm viện chờ mổ hay chờ ra viện, cũng phải có chế độ săn sóc bệnh nhân.

9.1. Điều trị nội khoa:

-Chế độ hộ lý.

- Chế độ điều dưỡng: cần cụ thể rất quan trọng trong điều trị bệnh lí ngoại khoa đặc biệt những trường hợp sau mổ

- Thuốc: Tên hàm lượng, liéu lượng, cách dùng, thời gian.

9. 2. Điều trị Ngoại khoa:

- Chỉ định phẫu thuật.

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.

- Dự kiến phương pháp phẫu thuật.

9.3. Điều trị theo tuyến: căn cứ vào chẩn đoán điều trị theo tuyến phải phù hợp