Những Kỹ Thuật Mới Trong Phẫu Thuật Sửa Van Hai Lá Có Sử Dụng Dây Chằng

1.6. Những kỹ thuật mới trong phẫu thuật sửa van hai lá có sử dụng dây chằng nhân tạo

1.6.1. Cách tạo dây chằng nhân tạo kiểu vòng lặp (loop)

* Phương pháp tạo dây chằng nhân tạo kiểu vòng lặp của Changping

Gan.

Tác giả đã sử dụng bìa cứng vô khuẩn để tạo nên dây chằng nhân tạo đa

vòng một cách đơn giản và có thể hiệu chỉnh độ dài các dây chằng.

* Phương pháp tạo dây chằng kiểu vòng lặp của tác giả Shigehiko Tokunaga [72]

Hình 1.19. Dây chằng kiểu vòng lặp của tác giả Shigehiko Tokunaga

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

“Nguồn: Tokunaga S, Yasuda S, (2014) [72]

Tác giả đã mô tả kỹ thuật sửa van hai lá với dây chằng nhân tạo kiểu vòng lặp rất hữu dụng khi cần tạo nhiều dây chằng. Mặc dù kỹ thuật này rất dễ khâu lên bờ tự do của lá van, tuy nhiên việc hiệu chỉnh lại độ dài là không dễ dàng và nhanh chóng.

Hiện tại, dây chằng nhân tạo vòng lặp bằng chỉ PTFE có nhiều loại như: 3 vòng, 4 vòng hay 5vòng và với chiều dài khác nhau 16mm, 18mm, 20mm, 22mm và 24mm.

1.6.2. Sửa van hai lá xâm lấn tối thiểu [55],[36]

Nội soi hỗ trợ phẫu thuật van hai lá qua đường mở ngực nhỏ trong những năm gần đây ngày càng phát triển bởi tính ít xâm lấn và thẩm mỹ.

Những phẫu thuật xâm lấn tối thiểu này được thực hiện qua đường mở ngực bên phải 6-8cm, dần dần đường phẫu thuật này được cải thiện nhỏ dần qua nhiều nghiên cứu với kết quả tốt. Đáp ứng được nhu cầu thẩm mỹ của người bệnh.

1.6.3. Sửa van hai lá bằng Robot [59]

Ngày nay, ngoài phẫu thuật van hai lá xâm lấn tối thiểu mang tính thẩm mỹ, hiệu quả. Sự xuất hiện của robot đã tạo nên một bước tiến mới trong lĩnh vực ngoại khoa. Phẫu thuật robot ngoài tính chính xác gần như tuyệt đối trong các thao tác phẫu thuật, còn cho phép thực hiện những trường hợp cần phẫu thuật khẩn cấp khi ở xa thông qua mạng internet.

1.6.4. Thay thế dây chằng nhân tạo tim đập [57]

Năm 2011, tác giả Joerg Seeburger và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu cắm lại dây chằng nhân tạo tim đập trên van hai lá ở 57 con heo và kết quả thành công với dụng cụ chứa 1 dây chằng nhân tạo CV4 là DS1000. Năm 2017 tác giả đã công bố nghiên thay thế dây chằng nhân tạo van hai lá tim đập trên người là khả thi.

1.7. Sự thay đổi cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa van hai lá [3],[8],[12],[26],[27],[97]

Trong quá trình diễn tiến của bệnh lý hở van hai lá, cơ quan đích bị tổn thương là tim trái, do đó cần thiết phải đánh giá mức độ thất trái bị ảnh hưởng và sự hồi phục của cơ quan này sau phẫu thuật sửa van hai lá. Việc đánh giá cấu trúc và chức năng thất trái trước và sau phẫu thuật rất quan trọng, giúp theo dòi sự cải thiện thất trái theo thời gian.

Hở van hai lá mãn tính là một quá trình thay đổi về hình học và cấu trúc của tâm thất với biểu hiện dãn hoặc phì đại, được gọi là tái cấu trúc của tim. Trong đó, tái cấu trúc thất trái được xác định bởi sự quá tải, bao gồm phì

đại đồng tâm là do quá tải áp lực tâm thu, trong khi phì đại không đồng tâm là do quá tải thể tích [97].

Siêu âm tim trước phẫu thuật có thể giúp tiên lượng rối loạn chức năng thất trái xảy ra sau phẫu thuật sửa van hai lá do sa lá van; trong đó, EF và đường kính thất trái cuối tâm thu trước phẫu thuật là hai trị số quan trọng. Trước phẫu thuật, những bệnh nhân có EF ≥ 64% và đường kính thất trái cuối tâm thu < 37mm sẽ giảm thiểu nguy cơ gây ra rối loạn chức năng thất trái [26].

Giai đoạn hậu phẫu sớm, đa phần kích thước buồng tim nhỏ lại, tuy nhiên chức năng co bóp thất trái giảm tương đối, dẫn đến giảm tưới máu các tổ chức. Các rối loạn này thường xảy ra trong những giờ đầu hậu phẫu. Vì vậy, ở thời điểm này thường cần sử dụng thuốc trợ tim hỗ trợ sau sửa van hai lá.

Hiện tượng dãn thất trái xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân trước mổ, trong khi phân suất tống máu thất trái còn trong giới hạn bình thường. Sau phẫu thuật, có sự giảm sớm chức năng thất trái. Chức năng này sớm được cải thiện nhanh và tốt sau khi sửa van.

Siêu âm tim giúp đánh giá và theo dòi sát kích thước và chức năng thất trái, ghi nhận sự cải thiện thất trái sau phẫu thuật. Siêu âm tim Doppler giúp đánh giá các tổn thương van, kết hợp phân tích dòng chảy và chức năng thất trái.

Trước phẫu thuật, đánh giá chức năng tim dựa vào NYHA trên lâm sàng, phân suất tống máu thất trái EF, thể tích cuối tâm thu thất trái, đường kính cuối tâm thu thất trái. Tuy nhiên, trong hở van hai lá mạn tính, việc tăng tiền gánh làm tăng co bóp cơ tim, phì đại thất trái, và do đó tăng phân suất tống máu. Vì vậy, chỉ số khối lượng cơ thất trái gia tăng, chứng tỏ sự dãn và phì đại cơ thất trái tiến triển bù đắp để duy trì chức năng thất trái. Do sinh lý

bệnh của hở van hai lá biểu hiện tăng gánh tâm trương thất trái gây dãn thất là chính, thông số EF sẽ giảm muộn hơn nhiều. Đến khi sức co bóp cơ tim giảm, phân suất tống máu cũng giảm nhưng vẫn ở mức bình thường do giảm hậu gánh.

Ngoài ra, các thông số về bề dày các thành thất, đường kính thất trái, và các chỉ số khác của thất trái tiếp tục được cải thiện, trong đó, áp lực động mạch phổi là một chỉ số quan trọng giúp đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật, tiên lượng và theo dòi kết quả sau phẫu thuật.

- Siêu âm M- mode: là phương pháp thông dụng để đánh giá chức năng thất trái. Siêu âm M- mode: cung cấp các kích thước thất trái, bề dày thành thất, từ đó tính được các trị số phân suất co cơ, thể tích cuối tâm thu, thể tích cuối tâm trương, đặc biệt là phân suất tống máu (EF) thất trái:

+ Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất (VLTd): 7.7 ± 1.3 mm

+ Bề dày cuối tâm thu của vách liên thất (VLTs): 10.4 ± 1.8 mm

+ Bề dày cuối tâm trương của thành sau thất trái (TSTTd): 7.1 ± 1.1

+ Bề dày cuối tâm thu của thành sau thất trái (TSTTs): 11.7 ± 1.6 mm

+ Đường kính buồng thất trái:

. Đường kính cuối tâm trương của thất trái (Dd): 46.5 ± 3.7 mm

. Đường kính cuối tâm thu của thất trái (Ds): 30.3 ± 3.2 mm

+ Chỉ số co ngắn sợi cơ (% D) được tính từ các đường kính tâm trương

và tâm thu thất trái. Chỉ số này phản ánh khá chính xác CNTTTT và được hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới sử dụng như 1 trong những chỉ số tâm thu chính.

%D Dd  Ds x100%

Dd: đường kính cuối tâm trương

Ds: đường kính cuối tâm thu Trị số bình thường: 34.7 ± 6.3%

→ Các giá trị bệnh lý:

. Chức năng tân thu giảm:% D < 25%

. Chức năng tâm thu tăng: (cường động):% D > 45%, có thể gặp trong các bệnh lý cấp tính: hở van tim cấp (van hai lá, van động mạch chủ,...)

+ Phân suất tống máu (EF: Election fraction): được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trên các chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và/hoặc 2D (thường được sử dụng khi có rối loạn vận động vùng của thành tim – nhồi máu cơ tim, lúc đó các chỉ số TM không còn chính xác nữa.

EF Vd Vs x100%

Vd: thể tích thất trái cuối tâm trương Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu

Trị số bình thường: 63.2 ± 7.3%

Từ các kích thước đã đo dược, chúng ta có thể tính được các chỉ số hình thái khác của thất trái: thể tích và khối lượng cơ.

+ Khối lượng cơ thất trái (KLCTT) thường được tính theo công thức của Devereux:

KLCTT = 1.04 [(Dd + VLTd + TSTTd)3 – Dd3] – 13.6

Trị số bình thường: 139.64 ± 34.24 g cho cả hai giới.

+ Chỉ số khối lượng cơ thất trái (CSKLCTT) là chỉ số chính xác hơn, đánh giá khối lượng cơ thất trái tùy theo vóc dáng của cơ từng người (chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể (Sda):

CSKLCTT KLCTT

Sda

Trị số bình thường: Nam 100.77 ± 19.96 g/m2

Nữ: 86.34 ± 16.87 g/m2

Theo nghiên cứu Framingham, thất trái được coi là phì đại khi CSKLCTT vượt giới hạn 131 g/m2 đối với nam và 100 g/m2 đối với nữ.

+ Thể tích thất trái thường được tính theo công thức của Teicholz:

7xd 3

V  2,4 d

d là đường kính của buồng thất (Dd, Ds). Từ đó tính: Thể tích cuối tâm trương thất trái (Vd): 101.1 ± 17.2 ml Thể tích cuối tâm thu thất trái (Vs): 37.1 ± 8.8 ml

+ Chỉ số thể tích thất trái (CSTTTT) là chỉ số đánh giá thể tích buồng thất trái theo diện tích bề mặt cơ thể. Trị số bình thường: 62.81 ± 10.54 ml/m2. Buồng thất trái được coi là giãn khi CSTTTT (tâm trương) vượt giới hạn 90 ml/m2.

- Siêu âm 2D: Có nhiều cách tính khác nhau để tính thể tích thất trái và phân suất tống máu thất trái, nhưng có 2 phương pháp thường được sử dụng là phương pháp elip đơn và phương pháp Simpson. Hiện nay phương pháp thông dụng trên thực hành lâm sàng là phương pháp Simpson sửa đổi vì nó không bị ảnh hưởng bởi hình dạng tâm thất khi tính thể tích.

- Siêu âm Doppler: bao gồm Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu, cung cấp thông tin về huyết động như hướng dòng chảy, chênh áp, chức năng van tim, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái.

- Siêu âm tim 3D: thiết bị đầu dò ma trận (matrix array), đầu dò này cung cấp hình ảnh sát thực theo thời gian, theo nhịp tim và theo không gian ba chiều. Tần số đầu dò từ 2- 4 MHz. Hiện nay có hai phương pháp ghi dữ liệu: hình ảnh theo thời gian thực hoặc hình ảnh động và gắn với điện tim.

- Siêu âm tim cản âm: Dùng để đánh giá CNTT thất trái khi hình ảnh siêu âm tim xấu. Chất cản quang được bơm vào buồng tim giúp xác định rò ranh giới nội mạc để đánh giá cấu trúc và chức năng thất trái (thể tích và phân suất tống máu) khi hình ảnh hòa âm mô không đủ chất lượng. Siêu âm tim cản âm được dùng trong siêu âm tim gắng sức để đánh giá vận động vùng và độ dày thành thất khi nghỉ và gắng sức.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân hở van hai lá do sa lá van được phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 02 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

+ Siêu âm tim xác định bệnh sa van hai lá do thoái hóa van

+ Người bệnh mắc bệnh van hai lá có chỉ định phẫu thuật theo hướng dẫn của Hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) [79].

+ Được phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo

+ EF > 40%, tuổi > 15 tuổi

+ Bệnh đi kèm: Hở van ba lá, các trường hợp cắt đốt điều trị rung nhĩ (Cox).

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu:

Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp đi kèm: Bệnh lý van động mạch chủ, bệnh lý động mạch vành, bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh lý thấp tim,viêm nội tâm mạc nhiễm trùng..

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu

Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 100 trường hợp hở van hai lá do sa lá van được điều trị phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, lấy mẫu toàn bộ.