Sơ Đồ Chẩn Đoán Cho Một Người Bệnh Có Khí Sắc Trầm Sau Khi Đã Loại Trừ

Những người bệnh trầm cảm cũng biểu hiện rõ rệt sự thay đổi ban ngày trong các triệu chứng; họ cảm thấy buồn hơn vào buổi sáng và tốt hơn vào chiều tối.

Những cảm xúc mạnh về có tội và ý nghĩ tự tử và các hành động xảy ra trong trầm cảm. Tự tử là một nguy hiểm đặc biệt ở những người bệnh trầm cảm họ cảm thấy vô vọng, bị nhập viện vì trầm cảm, hoặc có các triệu chứng loạn thần như các hoang tưởng [37]. Nếu có xảy ra, các hoang tưởng của trầm cảm thường phù hợp với khí sắc tiêu cực và liên quan đến chủ đề của sự phá hủy, thảm hoạ, và bệnh chết người.

1.4.3. Phân loại rối nhiễu trầm cảm.‌

Các triệu chứng cơ thể, như đau đầu và đau cơ thể thường có ở những người bệnh trầm cảm. Gần 50% người bệnh trầm cảm không ý thức hoặc phủ nhận họ bị trầm cảm; thay vào đó, họ kể những triệu chứng thực thể mơ hồ. Những người bệnh “trầm cảm che dấu” này có xu hướng tìm kiếm điều trị đầu tiên ở các thầy thuốc chăm sóc ban đầu [101]. Chẩn đoán trầm cảm che dấu được xem xét chỉ khi không có một nguyên nhân cơ thể nhận diện được cho các bệnh thực thể và khi người bệnh có các triệu chứng khác của trầm cảm, như sụt cân và mất ngủ (che dấu cảm xúc và rối loạn cảm xúc theo mùa).

Khí sắc trầm

Nặng và giai đoạn

(trầm cảm)

Không nặng và mạn tính (loạn khí sắc)

Bệnh sử tăng khí sắc

Không có bệnh sử tăng khí sắc

Không có các triệu chứng di chứng

Có các triệu chứng

di chứng

Không có các Có các triệu triệu chứng chứng

di chứng di chứng

RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC I

RỐI LOẠN KHÍ SẮC CHU KỲ

RỐI LOẠN LOẠN KHÍ SẮC

RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC I

RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC II

Sơ đồ 1.2. Sơ đồ chẩn đoán cho một người bệnh có khí sắc trầm sau khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể và dược lý của các triệu chứng (nguồn DSM IV-TR).

Bảng 1.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo DSM-IV-TR.

Tiêu chuẩn A.

Các triệu chứng: Ít nhất 5 trong các triệu chứng sau tồn tại trong suốt giai đoạn 2 tuần. Ít nhất một trong các triệu chứng này phải là triệu chứng số 1 hoặc số 2.

Triệu chứng DSM-IV-TR	Giải thích
1. Báo cáo chủ quan hoặc quan sát bởi những người khác về khí sắc trầm	Có cảm xúc buồn, vô vọng, trống trải, và tự ti
2. Giảm quan tâm hoặc vui thú rõ rệt trong hầu hết các hoạt động	Ở dạng nặng, triệu chứng này được gọi là mất hứng thú, không khả năng phản ứng với các kích thích vui thú
3. Thay đổi (tăng hoặc giảm) về khẩu vị (ví dụ, thay đổi hơn 5% thể trọng trong một tháng)	Ít quan tâm hơn bình thường về thực phẩm và sụt cân; trong thể trầm cảm không điển hình, người bệnh ăn nhiều và tăng cân
4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều kéo dài	Thức giấc thường xuyên trong đêm và thức sớm vào buổi sáng, người bệnh ngủ quá nhiều
5. Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động	Chậm chạp về cơ thể (đặc biệt ở người cao tuổi) hoặc tăng động
6. Mệt mỏi hoặc mất sức lực hằng ngày	Có ít sức mạnh hoặc mong muốn hoàn thành các mục tiêu đã định
7. Cảm xúc vô dụng hoặc có tội	Hình ảnh bản thân đáng khinh và cảm xúc không thích hợp về sự tội lỗi
8. Các trở ngại tập trung hoặc tư duy	Khó khăn về chú ý và trí nhớ
9. Ý nghĩ tái diễn về cái chết hoặc tự tử	Có ý nghĩ tự tử hoặc thử thực hiện điều này

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 121 trang tài liệu này.

Tiêu chuẩn B. Không hiện diện các triệu chứng hưng cảm.

Tiêu chuẩn C. Có sự đau khổ quan trọng hoặc suy giảm chức năng xã hội hoặc nghề nghiệp.

Tiêu chuẩn D. Các triệu chứng không do chất hoặc bệnh thực thể.

Tiêu chuẩn E. Các triệu chứng không không do tang tóc (không được chẩn đoán trầm cảm trong vòng 2 tháng sau cái chết của một người thân yêu).

Bảng 1.3. Phân biệt trầm cảm.

Những bệnh thực thể

Ung thư, đặc biệt là các u tụy và đường tiêu hoá khác Bệnh siêu vi (ví dụ, viêm phổi, cúm, AIDS)

Những bất thường nội tiết (ví dụ, nhược giáp, hội chứng Cushing)

Bệnh thần kinh (ví dụ, bệnh Parkinson, xơ cứng rải rác, bệnh Huntington, đột qụy, sa sút tâm thần)

Suy dinh dưỡng

Bệnh thận và tim phổi

Những bệnh tâm thần và có liên quan

Tâm thần phân liệt (đặc biệt là sau giai đoạn loạn thần cấp) Các rối loạn dạng cơ thể

Các rối loạn ăn Các rối loạn lo âu

Các rối loạn thích ứng Lạm dụng chất và cai

(Nguồn: DSM-IV-TR)

1.4.4.Nguyên nhân rối nhiễu trầm cảm.‌

Các nguyên nhân của RLTCCY có thể là sinh học và xã hội, nhưng RLTCCY thường do sự kết hợp của hai yếu tố này. Các yếu tố sinh học bao gồm di truyền, biến đổi các hoạt động chất dẫn truyền thần kinh, và các bất thường của trục thượng thận-tuyến yên-hạ đồi-hệ viền. Căn nguyên tâm lý xã hội của trầm cảm bao gồm sự mất mát một hình ảnh gắn bó tiên phát, như cha, mẹ lúc thơ ấu, hoặc sự mất bi thảm của một người thân yêu, như bạn đời hoặc con cái ở người trưởng thành. Các yếu tố tâm lý xã hội khác có thể liên quan vào trầm cảm là sự tự ti và giải thích tiêu cực về các sự kiện cuộc sống hằng ngày. Một số người tin rằng các triệu chứng trầm cảm là kết quả của các cảm xúc vô vọng gây ra do các nỗ lực vô ích lặp lại để thoát khỏi các tình huống cuộc sống tiêu cực (nghĩa là, mô hình “vô vọng học được” của trầm cảm). Dù có ít sự liên quan giữa rối loạn khí sắc và chủng tộc, giáo dục, tình trạng hôn nhân, hoặc thu nhập, giới nữ là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với RLTCCY. Ở

Mỹ tỉ lệ mắc toàn bộ cuộc đời của rối loạn này khoảng từ 5 đến 12% đối với nam, và gần gấp đôi ở nữ. Dù những người cao tuổi khoẻ mạnh chưa chắc đã trầm cảm nhiều hơn những người trẻ tuổi, những người cao tuổi có bệnh mạn tính hoặc goá bụa lại có nguy cơ cao đối với trầm cảm.

Theo WHO đến năm 2020, trầm cảm chỉ đứng sau các bệnh tim mạch về gánh nặng bệnh tật và nguyên nhân tử vong, đặc biệt là các dạng trầm cảm do căn nguyên tâm lý xã hội gây nên. Tỉ lệ mất trầm cảm ở các nước phát triển là 10-15% ở nữ, 5-10% ở nam [31]. Ở Việt Nam, ngành tâm thần ước khoảng 3-5% dân số bị trầm cảm, nữ nhiều hơn nam. Có khoảng 10-15% người lớn trong dân số chung có ít nhất một cơn trầm cảm nặng trong giai đoạn nào đó của cuộc sống. Rối loạn trầm cảm nặng có thể bắt đầu ở bất kỳ lứa tuổi nào và thường nhất là trong độ tuổi 20-50. Tuổi trung bình thường gặp khoảng 40 tuổi. Trầm cảm thường gặp ở vùng nông thôn hơn là thành thị [97], chưa có thống kê dịch tể cộng đồng hay lâm sàng về sức khỏe tâm lý của ngành tâm lý học Việt Nam.

Các sự biến đổi về khí sắc là biểu hiện thông thường trong đời sống hằng ngày. Bình thường người ta cảm thấy buồn khi người ta trải nghiệm sự mất mát hoặc thất vọng và hạnh phúc khi chờ đón hoặc trải nghiệm một sự kiện tốt đẹp. Trái lại, những người bệnh có các rối loạn khí sắc tiên phát thể hiện sự thiếu hoà hợp giữa các sự kiện đời sống và họ cảm nhận về cảm xúc thế nào. Có thể không có thay đổi gì trong hoàn cảnh xã hội hiện tại của họ để giải thích cho những cảm xúc của họ, hoặc họ cảm thấy sự đáp ứng cảm xúc tăng, giảm, hoặc thậm chí trái ngược với một thay đổi nào đó. Hai trạng thái khí sắc bất thường khác, loạn khí sắc và hưng cảm nhẹ, là những phiên bản giảm nhẹ của trầm cảm và hưng cảm, theo thứ tự.

Có thể khó phân biệt sự giữa sự thay đổi bình thường về khí sắc và các rối loạn khí sắc. Các triệu chứng như giảm phán xét, các trở ngại về chức năng cơ thể, và sự tan vỡ trong công việc hoặc các mối quan hệ xã hội sẽ giúp nhận diện rối loạn khí sắc. Trong những trường hợp nặng, các triệu chứng loạn thần như các hoang tưởng hoặc các ảo giác có thể giúp nhận diện một người bệnh rối loạn khí sắc.

Các loại rối loạn khí sắc tiên phát theo DSM-IV-TR gồm rối loạn trầm cảm chủ yếu và rối loạn lưỡng cực (I và II) và các bản sao nhẹ hơn của chúng là rối loạn loạn khí sắc và rối loạn khí sắc chu kỳ. Các tình trạng khí sắc của trầm cảm, hưng cảm, loạn khí sắc và hưng cảm nhẹ riêng biệt hoặc kết hợp là đặc trưng của các rối loạn này. Nếu các triệu chứng khí sắc xảy ra vì một bệnh thực thể hoặc sử dụng chất (nghĩa là, rối loạn khí sắc thứ phát), chẩn đoán đúng là rối loạn khí sắc do một bệnh thực thể tổng quát hoặc rối loạn khí sắc do chất.

Rối loạn trầm cảm chủ yếu (RLTCCY) được xác định bởi một giai đoạn hoặc các giai đoạn tái diễn của trầm cảm chủ yếu trong suốt cuộc đời một người. Chẩn đoán theo DSM-

IV-TR cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu đòi hỏi ít nhất 5 trong danh sách 9 triệu chứng tồn tại trong phần lớn thời gian trong một thời kỳ ít nhất 2 tuần.

1.4.5. Phương pháp trị liệu rối nhiễu trầm cảm.‌

Trầm cảm có thể được điều trị thành công ở hầu hết người bệnh. Tuy nhiên, chỉ khoảng 25% người bệnh trầm cảm tìm kiếm và được điều trị. Khi có bệnh thực thể, nữ có nhiều khả năng hơn nam đi tìm sự giúp đỡ chuyên môn.

Những người bệnh không tìm kiếm việc điều trị trầm cảm vì một số lý do. Họ không nhận ra được các triệu chứng thực thể của họ là do trầm cảm. Ngay cả khi những người bệnh biết họ bị trầm cảm, họ cũng không thể có đủ khả năng điều trị. Nhiều chương trình bảo hiểm y tế không trang trải đầy đủ chi phí điều trị cho các rối loạn cảm xúc như trầm cảm. Cũng vậy, nhiều người Mỹ quan niệm khắc kỷ và không than phiền về bệnh tật là một đức hạnh, và chính bệnh tật là một thất bại cá nhân hoặc thậm chí là sự yếu ớt đạo đức. Những ý niệm này được tăng cường khi bệnh của họ là cảm xúc chứ không phải thực thể, và do đó ít “thực tế”.

Nếu không điều trị, hầu hết các giai đoạn trầm cảm tự giới hạn và kéo dài khoảng 6- 12 tháng. Tuy nhiên, trong suốt giai đoạn bệnh, người bệnh có nguy cơ cao bị tai nạn, tự tử, và các rắc rối xã hội, như mất việc và khó khăn gia đình. Hầu hết người bệnh có các giai đoạn trầm cảm lặp lại; một số, đặc biệt những người có rối loạn tâm thần kèm theo như rối loạn loạn khí sắc hoặc lạm dụng chất, vẫn còn trầm cảm kéo dài.

Các giai đoạn trầm cảm được điều trị thành công kéo dài ít hơn 3 tháng. Các điều trị hiệu quả và hữu dụng thường nhất là các loại thuốc, bao gồm các loại chống trầm cảm dị vòng, các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI), và các chất ức chế men oxy hoá monoamine (MAOI). Vì các dữ liệu tác dụng phụ tốt hơn của chúng, các thuốc SSRI như fluoxetine (Prozac) và các thuốc chống trầm cảm mới hơn khác, được sử dụng như là các thuốc hàng đầu. Vì tất cả các thuốc chống trầm cảm cần ít nhất 3 tuần để có tác dụng, các chất kích thích tâm thần, có tác động nhanh hơn, đôi khi được sử dụng điều trị trầm cảm. Tuy nhiên, trái với các thuốc chống trầm cảm, các chất kích thích có thể gây dung nạp và lệ thuộc.

Liệu pháp sốc điện (ECT), ở đó một cơn co giật toàn thể được gây ra bởi một dòng điện đi qua não, là một cách điều trị ác độc nhưng hiệu quả đối với trầm cảm nặng mà không đáp ứng với các thuốc chống trầm cảm. Liệu pháp này cũng được khi các thuốc chống trầm cảm quá nguy hiểm hoặc có các tác dụng phụ không dung nạp, hoặc khi giải quyết nhanh chóng các triệu chứng là cần thiết vì người bệnh có ý tưởng tự tử mãnh liệt.

Điều trị tâm lý cho trầm cảm, bao gồm các liệu pháp tâm lý phân tâm, giao tiếp cá nhân, gia đình, hành vi và nhận thức, có thể hữu ích. Một số chứng cứ chỉ cho thấy điều trị

tâm lý kết hợp với thuốc hiệu quả hơn khi giải quyết các triệu chứng trầm cảm so với chỉ áp dụng một loại phương pháp điều trị.

Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu đôi khi phải được phân biệt với rối loạn thích ứng có khí sắc trầm cảm hoặc tang tóc bình thường. Chẩn đoán thứ nhất được đặt ra khi các triệu chứng khí sắc không đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, theo sau trong vòng 2 tháng một sang chấn tâm lý xã hội quan trọng và tồn tại đến 6 tháng sau khi sang chấn chấm dứt. Còn chẩn đoán sau được đặt ra trong vòng 2 tháng sau cái chết của một người thân hoặc sự mất mát quan trọng khác, ngay cả khi người bệnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn DSM-IV-TR cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Những người bệnh có triệu chứng nặng kéo dài hơn 2 tháng sau sự mất mát này có thể được chẩn đoán là RLTCCY.

Những người bệnh thực sự có RLTCCY đôi khi được chẩn đoán nhầm là một bệnh tâm thần khác. Ví dụ, một người bệnh trầm cảm trở nên quá lo âuvề những mối nguy hiểm tưởng tượng có thể bị chẩn đoán nhầm là rối loạn lo âu. Giống như vậy, một người bệnh trầm cảm có các than phiền thực thể không giải thích được có thể bị chẩn đoán nhầm thành lo âu nghi bệnh hoặc một rối loạn dạng cơ thể khác. Trái với những người bệnh có rối loạn lo âu hoặc rối loạn dạng cơ thể, các triệu chứng lo âu và thực thể ở người bệnh trầm cảm sẽ tan biến khi điều trị trầm cảm thành công.

Những người bệnh rối loạn khí sắc không thể tiếp cận được chăm sóc y tế có thể trì hoãn việc tìm kiếm điều trị cho đến khi họ trở nặng đến mức có các triệu chứng loạn thần, như hoang tưởng. Vì điều này và vì xu hướng lâm sàng coi nhẹ chẩn đoán các rối loạn khí sắc và chẩn đoán quá mức tâm thần phân liệt ở những người bệnh nằm trong nhóm kinh tế xã hội thấp [83], những người bệnh lưỡng cực nghèo nhiều khả năng hơn những người bệnh lưỡng cực giàu có bị chẩn đoán nhầm thành tâm thần phân liệt.

1.5. LO ÂU.‌

1.5.1.Khái niệm rối nhiễu lo âu.‌

Lo âu (anxiety) là một rối loạn cảm xúc đặc trưng bởi cảm giác lo sợ lan tỏa, khó chịu, mơ hồ kèm theo các triệu chứng thần kinh tự chủ như đau đầu, vã mồ hôi, siết chặt ở ngực, khô miệng, khó chịu ở thượng vị, bức rức, không thể ngồi yên hoặc đứng yên một chỗ [12],[27].

Các nét đặc trưng là lo lắng, cảm giác stress, sợ hãi, kém tập trung chú ý; stress về cơ thể - không thể thư giản; kích động cơ thể. Rối loạn lo âu là một trong những rối loạn có tính phổ biến cao, có tỉ lệ gia tăng cùng sức ép ngày càng lớn của cuộc sống và thường kết hợp với nhiều rối loạn khác như trầm cảm, rối loạn nhân cách, rối loạn ăn uống. Rối loạn lo âu là sự lo sợ quá mức trước một tình huống xảy ra, có tính chất mơ hồ vô lý, lặp lại và kéo dài gây ảnh hưởng tới sự thích nghi với cuộc sống. Lo âu về bản chất là sự đáp ứng là đáp

ứng với một đe dọa không được biết trước từ bên trong, sợ hãi lại là đáp ứng với một đe dọa được biết rõ ràng từ bên ngoài. Tuy nhiên khi lo âu và sợ hãy quá mức ảnh hưởng nghiêm trọng tới cuộc sống, vẫn tiếp tục khi mối lo thực tế đã kết thúc thì đó là bệnh lý.

Nguyên nhân chính xác của rối loạn lo âu không được biết rõ [29],[30], nhưng nó bao gồm nhiều yếu tố khác nhau, chủ yếu liên quan tới các sang chấn tâm lý kết hợp với yếu tố nhân cách có xu hướng lo âu. Rối loạn lo âu có biểu hiện tương đối đặc biệt: người bệnh luôn cho rằng có một điều xấu đang và thậm chí đã xảy ra với mình, dù rằng thực tế không phải vậy. Cùng với những lo âu mơ hồ hay rõ rệt, bệnh nhân rối loạn lo âu còn dễ bị thêm những chứng bệnh khác như hồi hộp, nghẹt thở, đau ngực, nhức đầu, đau lưng, co giật cơ bắp, đổ mồ hôi nhiều, hoa mắt, rối loạn tiêu hóa, khô miệng và mất ngủ [90].

Tất cả các rối loạn lo âu được đặc trưng bởi những triệu chứng sợ mà không có nguyên nhân đầy đủ. Bởi vì hầu hết mọi người trải nghiệm lo âu vào một thời điểm nào đó trong đời của họ, lo âu bình thường phải được phân biệt với rối loạn lo âu. Để chẩn đoán một rối loạn lo âu, những triệu chứng phải hiện diện trong một giai đoạn kéo dài (thường ít nhất là 6 tháng), có cản trở đến hoạt động chức năng bình thường của một người, và gây đau khổ có ý nghĩa.

1.5.2. Đặc điểm rối nhiễu lo âu.‌

Những biểu hiện sinh lý của lo âu bao gồm những triệu chứng hệ thần kinh giao cảm như là run, đổ mồ hôi, dãn đồng tử, và trải nghiệm chủ quan của nhịp tim nhanh, mà nhiều người gọi nó là “hồi hộp”. Những người bệnh lo âu cũng thường xuyên kể những triệu chứng dạ dày ruột (ví dụ, tiêu chảy) và rối loạn đường niệu (ví dụ, tiểu thường xuyên). Sự tăng thông khí có thể đi kèm với các phản ứng giao cảm này có thể dẫn đến chóng mặt và ngất cũng như cảm giác dị cảm ở đầu chi và mất cảm giác hoặc tê bì ở quanh miệng. Những triệu chứng lo âu có thể theo tình huống hoặc trôi lơ lửng. Lo âu tình huống được gây ra bởi một phản ứng quá mức với những yếu tố sang chấn môi trường bên ngoài, có thể nhận diện được, trái lại lo âu trôi lơ lửng không có yếu tố khởi phát bên ngoại cụ thể [12].

Những người bệnh LATT có những triệu chứng lo âu dai dẳng, bao gồm tăng cảnh giác và lo âu quá mức qua ít nhất một giai đoạn 6 tháng. Những triệu chứng “lơ lửng” gay ra cho họ đau khổ ý nghĩa nhưng không liên quan đến một người hoặc tình cụ thể.

Rối loạn lo âu toàn thể có tỉ lệ 3-5% trong dân số và nó thường kèm với trầm cảm chủ yếu. Khoảng 50% người bệnh, khởi phát LATT ở thời thiếu nhi hoặc vị thành niên. Những triệu chứng mạn tính và có xu hướng nặng hơn trong những thời kỳ sang chấn. Đòi hỏi điều trị thường không xác định, dù một số người bệnh LATT trở nên gần như mất triệu chứng trong một vài năm.