Các Yếu Tố Nguy Cơ Của Nghe Kém Ở Trẻ Mẫu Giáo Từ 2-5 Tuổi Nội Thành Hà

4.2. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi nội thành Hà Nội‌

Có nhiều yếu tố nguy cơ tới nghe kém ở trẻ em bao gồm các nguyên nhân bẩm sinh và các nguyên nhân mắc phải. Các nguyên nhân này có thể chia thành các nguyên nhân trước sinh, trong sinh và sau sinh. Bên cạnh đó, nghe kém không rõ nguyên nhân cũng chiếm một tỷ lệ cao trong tổng số trẻ nghe kém [89], [95]. Ở nghiên cứu này, các mô hình phân tích đơn biến và đa biến cho thấy có một số yếu tố liên quan tới nghe kém ở trẻ mẫu giáo ở các trường công lập nội thành Hà Nội liên quan tới giai đoạn các bà mẹ mang thai như nhiễm rubella, trong khi sinh như phải can thiệp thở oxy sau khi sinh, và trong giai đoạn sau sinh bao gồm vàng da phải điều trị, viêm màng não và bị bệnh ở tai.

4.2.1. Các yếu tố trước sinh

Có nhiều yếu tố nguy cơ trong khi mang thai có thể dẫn đến nghe kém ở trẻ em bao gồm mẹ bị nhiễm rubella khi mang thai, giang mai hoặc một nhiễm trùng nào đó trong quá trình mang thai [89]. Bên cạnh đó nguyên nhân do di truyền có thể là nguyên nhân quan trọng của nghe kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Trong nghiên cứu bệnh chứng này, không có trẻ nào ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng có cha mẹ hoặc người thân trong gia đình có tiền sử bị điếc, nghe kém. Nghiên cứu của Nguyễn Thu Thủy tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy không có sự khác biệt về tiền sử gia đình có người bị giảm thính lực giữa trẻ có kết quả OAE (+) và OAE (-) [37]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự.Các nghiên cứu tổng quan trên thế giới cho thấy yếu tố di truyền (gen) có thể có liên quan tới khả năng bị nghe kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tuy nhiên việc xác định các gen và ảnh hưởng của gen tới quá trình nghe kém là việc hết sức khó khăn [100]. Thực tế cho thấy, các nghiên cứu dịch tễ học rất khó trong việc xác định mối liên quan giữa yếu tố di truyền và nghe kém ở trẻ em.‌

Trong nghiên cứu này các mô hình phân tích đơn biến và hồi quy logistic đa biến mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh tới nghe kém của trẻ mẫu giáo ở thành phố Hà Nội, chỉ có yếu tố mẹ bị nhiễm rubella trong khi mang thai có ý nghĩa thống kê với nghe kém của trẻ. Mô hình phân tích đơn biến cho thấy sự khác biệt về tiền sử mẹ bị cúm và tiền sử mẹ bị sốt trong quá trình mang thai ở nhóm bệnh và nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 mặc dù tỷ lệ các bà mẹ bị bệnh ở nhóm trẻ nghe kém cao hơn nhóm trẻ không nghe kém. Yếu tố tiền sử mẹ bị rubella trong khi mang thai là yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ, OR=4,75 (1,22-18,49). Hơn thế nữa trong mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến, sau khi kiểm soát các yếu tố trong quá trình sinh và sau sinh cho thấy trẻ có mẹ bị nhiễm rubella trong khi mang thai có khả năng bị nghe kém cao gấp gần 12 lần trẻ không có mẹ bị nhiễm rubella (OR=11,73 95%CI:2,90-47,33). Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu trước đây về các yếu tố nguy cơ của trẻ giảm thính lực tại nước ta. Lê Thị Thu Hà (2011) nghiên cứu trẻ sơ sinh có nguy cơ cao cho thấy trẻ có mẹ bị nhiễm vi rút (chủ yếu là rubella) trong thai kỳ có nguy cơ bị nghe kém cao gấp 7,97 lần so với những trẻ có mẹ không bị (OR=7,97, 95%CI: 3,69-17,2) [12]. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy nhiễm rubella trong khi mang thai là yếu tố nguy cơ quan trọng của nghe kém ở trẻ. Nghiên cứu bệnh chứng ở Băngladesh cho thấy 74,0% trẻ em bị nghe kém có kháng thể rubella (IgG), trong khi đó chỉ có 18,0% trẻ không bị nghe kém có kháng thể này. Nghiên cứu cũng cho thấy 67,0% mẹ của những trẻ bị nghe kém có kháng thể này, trong khi đó chỉ có 14,0% các bà mẹ của trẻ nghe bình thường có IgG. Như vậy có mối tương quan giữa nhiễm rubella trong khi mang thai của các bà mẹ tới nghe kém ở con họ ở quốc gia này [96]. Kết quả nghiên cứu bệnh chứng ở Đan Mạch (1980) với trẻ từ 0-4 tuổi bị nghe kém tiếp nhận bẩm sinh đã tìm ra 60,0% trẻ nghe kém có kháng thể rubella trong máu, trong khi đó ở nhóm chứng chỉ có 23,0%. Nghiên cứu đã cho thấy nhiễm rubella trong quá trình mang thai đóng vai trò quan trọng trong việc gây nghe kém ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh [93]. Tương tự như vậy, nghiên

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 137 trang tài liệu này.

cứu tại Luân Đôn, nước Anh từ 1978-1982 có 111 trường trẻ sơ sinh với hội chứng bị rubella (IgM (+)), 68 trẻ được xác định bị nghe kém, chủ yếu ở mức độ vừa và nặng [130]. Trong 2 năm 1964-1965, đại dịch nhiễm rublella 12,5 triệu trường hợp nhiễm , gây ra 12,000 trẻ sơ sinh bị điếc ở Mỹ [109].

Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Quang Bắc (2012) về tình hình nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ nhiễm rubella trên lâm sàng (sốt, phát ban và nổi hạch) cho thấy mặc dù với những triệu chứng lâm sàng điển hình nhưng tỷ lệ bị nhiễm rubella (IgM (+)) chỉ là 68,1%[6]. Đây có thể là hạn chế trong nghiên cứu này bởi vì có thể các bà mẹ không thể biết chính xác nhiễm rubella của mình. Do đặc điểm của nghiên cứu bệnh chứng, trong quá trình phỏng vấn, chúng tôi chỉ đặt câu hỏi, gợi ý những triệu chứng điển hình của bệnh rubella cho người được phỏng vấn, từ đó các bà mẹ tự đưa ra câu trả lời của mình dựa trên những triệu chứng lâm sàng hoặc trước đây đã được khẳng định bởi bác sỹ. Do đó, có thể các bà mẹ có những triệu chứng giống nhiễm rubella nhưng thực tế là không bị nhiễm. Nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản trung ương ở phụ nữ có thai có chỉ định đình chỉ thai nghéntừ các cơ sở y tế khác cho thấy kết quả xét nghiệm chẩn đoán số phụ nữ có đình chỉ thai nghén này, chỉ có 62,03% có IgM(+), tức là thực sự bị nhiễm Rubella [14]. Điều này cho thấy không chỉ bản thân các bà mẹ không biết chắc tình trạng nhiễm rubella của mình mà cả các cán bộ y tế cũng có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán phân loại tình trạng nhiễm rubella trong khi mang thai. Do đó, xét nghiệm chẩn đoán tìm kháng thể IgM(+) là cần thiết trước khi có quyết định xa hơn.

4.2.2. Các yếu tố trong khi sinh

Theo TCYTTG, các yếu tố như ngạt khi sinh, cân nặng sơ sinh thấp, vàng da bất thường sau sinh là những nguyên nhân của nghe kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [128]. Ở nghiên cứu bệnh chứng này, các bà mẹ được hỏi về các yếu tố nguy cơ đã được đưa ra trong y văn liên quan đến các yếu tố trong khi sinh.Kết quả cho thấy các yếu tố như tuổi thai sinh khi thai nhi dưới 37 tuần, cân nặng‌

khi sinh dưới 2500gam, trẻ phải thở Oxy sau khi sinh và vàng da bất thường sau sinh phải điều trị là các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo ở nội thành Hà Nội.

4.2.2.1. Tuổi thai và cân nặng sơ sinh

Trong phân tích đơn biến tìm yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ từ 2-5 tuổi ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội cho thấy tuổi thai khi sinh là yếu tố nguy cơ của nghe kém, với những trẻ sinh đủ tháng từ 37 tuần trở lên, trẻ sinh thiếu tháng (<37 tuần) có khả năng bị nghe kém cao gấp gần 5 lần (OR=4,75, 95%CI [1,22-18,49]). Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với những nghiên cứu trước đây về yếu tố nguy cơ này.Kết quả nghiên cứu cắt ngang sàng lọc bằng OAE ở trẻ sơ sinh tại Hà Nội cũng cho thấy trẻ đẻ non dưới 37 tuần có kết quả OAE (-) cao gấp 9,01 lần trẻ đủ tháng (≥37 tuần), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p <0,05) [37]. Tuy nhiên, do đây là nghiên cứu cắt ngang sàng lọc trẻ có khả năng giảm thính lực, do đó kết quả nghiên cứu dựa trên số trẻ có kết quả OAE (-) và OAE (+), tức là chỉ gợi ý khả năng nghe kém chứ không phải trẻ bị nghe kém, đây là một hạn chế của nghiên cứu này. Tuy nhiên, nghiên cứu trên trẻ sơ sinh nguy cơ cao tại Hà Nội cho thấy không có sự khác biệt về nghi ngờ giảm thính lực giữa nhóm trẻ đẻ non (<37 tuần) và nhóm trẻ đủ tháng (≥37 tuần), với p>0,05 [12].

Tương tự như tuổi thai, trong phân tích đơn biến ở nghiên cứu này cũng cho thấy trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500 gam có khả năng bị nghe kém cao gấp 3,41 lần so với trẻ có cân nặng sơ sinh từ 2500 gam trở lên, (95%CI: 1,22- 9,47). Tuy nhiên những nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho những kết quả khác nhau về mối quan hệ giữa yếu tố này với nghe kém hoặc nghi ngờ nghe kém ở trẻ sơ sinh.Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh cân nặng khi sinh dưới 2500g có kết quả đo OAE (-) cao gấp 9,71 lần trẻ có cân nặng khi sinh ≥2500 (p<0,01) [37]. Một nghiên cứu khác ở trẻ sinh thiếu tháng tại Hà Nội đã không tìm ra sự khác biệt về nghe kém ở tất cả các nhóm trẻ

có cân nặng khác nhau [12]. Tuy nhiên những nghiên cứu này là những nghiên cứu cắt ngang, chỉ phân tích các yếu tố nguy cơ dựa trên tình trạng trẻ có nghi ngờ nghe kém chứ không phải những trẻ đã được xác định thực sự bị nghe kém.

Các yếu tố trong khi sinh như đẻ non, cân nặng khi sinh thấp liên quan tới giảm thính lực đã được báo cáo trong một số nghiên cứu. Nghiên cứu thuần tập ở Na Uy cho thấy có mối tương quan giữa tỷ lệ nghe kém với cân nặng thấp khi sinh của trẻ, dao động từ 6/10000 ở những trẻ có cân nặng >4499g tới 60/10000 trong nhóm trẻ em có cân nặng sơ sinh <1500g . Nghiên cứu cũng cho thấy cân nặng khi sinh thấp là yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ sơ sinh. So với nhóm trẻ sinh ra có cân nặng từ 3000g-3499g, trẻ sinh ra có cân nặng <1500g có nguy cơ bị nghe kém cao hơn 7,55 lần (95%CI: 4,81-11,87) [91]. Nghiên cứu thuần tập tại Úc cũng cho thấy cân nặng sơ sinh thấp không phải là yếu tố nguy cơ của nghe kém.

Nghiên cứu thuần tập trong 10 năm những trẻ từ 3-10 tuổi tại Mỹ cho thấy tỷ lệ nghe kém tăng lên tỷ lệ nghịch với cân nặng sơ sinh ở trẻ. Tỷ lệ nghe kém càng cao ở những trẻ có cân nặng càng thấp. Nghiên cứu cũng đưa ra tiêu chuẩn trong sàng lọc nghe kém ở trẻ em có cân nặng so sinh theo nhóm 2500g-2999g và 15000g-2499g [114].

Mặc dù đã có một số nghiên cứu về mối tương quan giữa cân nặng thấp khi sinh với nghe kém ở trẻ, cơ chế thực chất của mối liên quan này vẫn còn chưa được hiểu rõ. Có thể chỉ riêng yếu tố đẻ non, cân nặng thấp không ảnh hưởng nghiêm trọng đến thính lực, nhưng trẻ sơ sinh có cân nặng thấp thường có kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ khác kết hợp (như vàng da tăng Bilirubin tự do, suy hô hấp cần can thiệp thở máy, thở oxy, xuất huyết trong não thất, nhiễm trùng huyết) dẫn đến tăng khả năng nghe kém ở những trẻ này [63].

Như vậy các yếu tố như đẻ non, cân nặng sơ sinh thấp có thể không phải là các yếu tố liên quan tới nghe kém ở trẻ mà là điều kiện thuận lợi cho việc phát triển các yếu tố nguy cơ khác của nghe kém. Đây có thể là lý do trong mô hình

phân tích hồi quy logistic đa biến, hai yếu tố đẻ non và cân nặng sơ sinh không phải là yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ. Ở mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến chỉ còn 2 yếu tố là trẻ phải thở Oxy sau sinh và vàng da bất thường sau sinh phải điều trị là yếu tố nguy cơ của nghe kém.

4.2.2.2. Thở Oxy sau sinh

Tình trạng thiếu oxy có liên quan chặt chẽ với giảm thính lực. Chức năng của ốc tai bình thường khi có đủ oxy và tình trạng tưới máu. Ở những trẻ sơ sinh bị thiếu oxy hay ngạt, các tế bào hạch ốc tai sẽ bị ảnh hưởng trước tiên. Thiếu oxy nặng hơn sẽ gây phá hủy ốc tai, đặc biệt là các tế bào lông ngoài và lớp vân mạch máu. Tuy nhiên cũng không có ngưỡng xác định về mức độ thiếu oxy gây ảnh hưởng đến thính lực. Hơn nữa những trẻ sơ sinh có tình trạng suy hô hấp thường được thở máy và/hoặc có tình trạng kiềm hóa càng làm giảm oxy hóa và tưới máu đến ốc tai và đường dẫn truyền thần kinh thính giác. Nồng độ Oxy trong máu thấp có thể gây giảm thính lực nhưng không phải do tổn thương đường dẫn truyền thần kinh thính giác mà giảm thính lực do trung khu thính giác ở hồi thái dương của võ não bị thiếu Oxy [85].

Trong mô hình hồi quy logistic đa biến cho thấy trẻ được can thiệp thở Oxy có nguy cơ bị nghe kém cao gấp 13,89 lần so với trẻ không có can thiệp thở oxy sau khi sinh (95%CI: 2,72-70,82). Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam. Nghiên cứu ở trẻ có nguy cơ cao tại Hà Nội cho thấy so với trẻ phải can thiệp thở Oxy dưới 7 ngày, trẻ phải thở Oxy trên 7 ngày là yếu tố nguy cơ của trẻ nghe kém [12]. Tương tự, một nghiên cứu khác ở Hà Nội cũng cho thấy trẻ sơ sinh bị ngạt khi sinh có có kết quả đo OAE sàng lọc âm tính lớn gấp 7,23 lần trẻ sơ sinh không bị ngạt (95%CI: 2,64- 18,72). Bên cạnh đó nghiên cứu cũng cho thấy trẻ sơ sinh phải thở máy có nguy cơ bị nghe kém cao gấp 22,51 lần trẻ sơ sinh không phải thở máy (95%CI: 10,24-49,13) [37]. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trong số 1.279 trẻ được điều trị tích cực có 3,1% trẻ bị nghe kém vĩnh viễn và 1,9% trẻ bị nghe kém nặng hoặc

rất nặng. Nghiên cứu cũng tìm ra yếu tố can thiệp thở Oxy kéo dài là yếu tố nguy cơ quan trọng gây nghe kém ở trẻ phải điều trị tích cực, OR: 4,61 (95%CI: 1.98-10.71) [97]. Như vậy nhiều nghiên cứu đều cho thấy can thiệp thở oxy cho trẻ sau khi sinh là một yếu tố nguy cơ quan trọng của nghe kém, tuy nhiên ở các mức độ nguy cơ khác nhau. Thực tế trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành phỏng vấn các bà mẹ về tình trạng trẻ bị ngạt trong khi sinh và trẻ phải thở oxy sau sinh. Tuy nhiên các bà mẹ cũng không nắm được tình hình con mình có bị ngạt không bởi vì cán bộ y tếkhông thông báo cho bà mẹ. Do đó thông tin về trẻ sơ sinh bị ngạt chúng tôi không thu thập được. Về tình trạng trẻ phải can thiệp thở Oxy sau khi sinh, nhiều bà mẹ cho biết họ chỉ được thông báo rằng con họ phải can thiệp thở oxy mà không biết lý do của can thiệp này. Một điểm hạn chế trong phần này là chúng tôi không khai thác được thời gian trẻ sơ sinh phải thở Oxy mà chỉ trả lời được câu hỏi “Có” hoặc “Không” thở Oxy sau khi sinh.

4.2.2.3. Vàng da sau sinh phải điều trị

Mối liên quan giữa vàng da nặng hoặc bất thường sau khi sinh với nghe kém ở trẻ đã được đưa ra trong y văn trên thế giới và tại Việt Nam [128].Tăng Bilirubin tự do có thể gây tổn thương chọn lọc nhân thần kinh thính giác thân não và cũng có thể phá hủy dây thần kinh thính giác và tế bào hạch ốc tai do tác động làm ứ trệ canxi nội bào noron thần kinh. Cơ quan Corti và đường dẫn truyền thần kinh thính giác qua đồi thị -vỏ não thường không bị ảnh hưởng. Trên lâm sàng thường gặp là giảm thính lực sau ốc tai. Do đó nếu sử dụng phương pháp đo OAE sẽ không phát hiện được loại nghe kém này.Vàng da nặng trong giai đoạn trẻ sơ sinh có thể gây tổn thương thần kinh nghe, qua đó gây nghe kém ở trẻ [128]. Trẻ bị vàng da đậm xuất hiện sớm trước 3 ngày tuổi, nồng độ bilirubin tự do trong máu trên 340µmol/l ở trẻ đủ tháng hoặc trên240µmol/l ở trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh dưới 1500g có thể gây tổn thương nhân não và ốc tai dẫn đến bại não thể múa vờn và điếc ở tần số cao [85].

Nghiên cứu này cho thấy vàng da sau sinh phải điều trị tại các cơ sở y tế là một yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại các trường công lập nội thành Hà Nội, với nguy cơ bị nghe kém cao gấp 13,47 lần trẻ không bị (95%CI: 5,09-35,59). Nghiên cứu sàng lọc trẻ nghe kém tại Hà Nội có 100 trẻ bị vàng da sơ sinh bất thường phải điều trị (chiếu đèn, truyền dịch…) tại khoa hồi sức sơ sinh, trong đó 52 trẻ có kết quả đo OAE (-). Nguy cơ trẻ có nghi ngờ giảm thính lực trong nghiên cứu này ở trẻ vàng da sơ sinh bất thường phải điều lớn gấp 35,23 lần trẻ không bị [37]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (2011) cũng cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do không phải là yếu tố nguy cơ của giảm thính lực. Tuy nhiên vàng da do tăng bilirubin tự do phải thay máu và có vàng nhân não ở trẻ có nguy cơ cao đều là yếu tố nguy cơ của nghe kém (OR=5,3, 95%CI: 4,19-6,72) [12]. Qua đo âm ốc tai ở 128 trẻ bị vàng da trong giai đoạn sơ sinh ở Malaysia cho thấy 22% trẻ bị nghe kém. Phân tích mô hình hồi quy logistic cho thấy vàng da là yếu tố có liên quan tới nghe kém ở nhóm trẻ này [58]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu trước đây.

Một điểm hạn chế của nghiên cứu này đó là chúng tôi không xác định được mối liên quan giữa nồng độ cao của bilirubin với nghe kém ở trẻ mà chỉ đưa ra mối quan hệ giữa tình trạng vàng da sơ sinh phải điều trị tại các cơ sở nhi khoa, khoa nhi của các bệnh viện với nghe kém ở trẻ em, tuy nhiên đây là đặc điểm không thể tránh khỏi của nghiên cứu bệnh chứng.

4.2.3. Các yếu tố sau sinh

4.2.3.1. Trẻ bị viêm màng não‌

Trong cả mô hình phân tích đơn biến và và hồi quy logistic đa biến đều cho thấy trẻ bị VMN là một yếu tố nguy cơ của nghe kém. Mô hình hồi quy đa biến cuối cùng cho thấy trẻ bị VMN có nguy cơ bị nghe kém cao gấp 26,44 lần trẻ không bị VMN (95%CI : 5,65-123,59). Kết quả nghiên cứu này cũng giống với y văn trên thế giới và tại Việt Nam.Nghiên cứu tại bệnh viện Nhiệt đới