Liên Quan Của Một Số Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Với Các Phân Tầng

Glucose (mmol/L)

X ± SD

13,21 ±

2,45

10,58 ±

4,18

13,74 ±

6,49

13,20 ±

6,00

0,195 b

HbA1C (%)

X ± SD

12,24 ±

2,48

10,11 ±

2,38

10,82 ±

2,57

10,43 ±

2,17

0,204 a

Cholesterol (mmol/L)

X ± SD

4,90 ±

1,01

5,06 ±

1,37

5,24 ±

1,10

5,64 ±

1,98

0,697 b

Triglyceride (mmol/L)

X ± SD

1,47 ±

0,72

2,87 ±

2,97

2,77 ±

2,19

3,97 ±

4,66

0,012 b

HDL

(mmol/L)

X ± SD

1,35 ±

0,36

1,37 ±

0,56

1,05 ±

0,25

1,23 ±

0,76

0,022 b

LDL

(mmol/L)

X ± SD

2,82 ±

0,84

2,55 ±

1,17

3,04 ±

0,96

2,63 ±

1.01

0,385 b

Creatinin (µmol/L)

X ± SD

64,10 ±

28,73

63,31 ±

10,21

79,57 ±

30,88

87,62 ±

26,72

0,001 b

MLCT

(ml/ph/1,73 m2)

X ± SD

104,61 ±

29,00

92,50 ±

22,81

88,54 ±

31,59

84,52 ±

37,03

0,137 b

≥ 60

6 (7,79)

(25,97)

(24,68)

32 (41,56)

0,107 c

< 60

1 (7,69)

0 (0)

3 (23,08)

9 (69,23)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 74 trang tài liệu này.

a : Oneway ANOVA test; b : Kruskal Wallis Test; c: Fisher’s Exact Test, d:

Chi-Square Test

Một số đặc điểm lâm sàng như tuổi, giới tính và HATT có sự khác biệt giữa các nhóm nguy cơ. Nhóm tuổi trên 60 cũng cho thấy nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn nhóm tuổi còn lại (p = 0,005). Các đặc điểm như hút thuốc lá và thời gian phát hiện ĐTĐ trên 10 năm không thấy có sự khác biệt giữa các nhóm. Về đặc điểm cận lâm sàng, triglyceride có giá trị trung bình tăng dần từ mức nguy cơ thấp đến nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và rất cao; đồng thời HDL-C có xu hướng giảm dần, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Cholesterol cũng có giá trị trung bình tăng dần theo các mức nguy cơ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Tiếp tục hướng phân tích tương tự đối với thang điểm WHO/ISH, chúng tôi thu được kết quả về mối liên quan giữa nguy cơ tim mạch theo thang WHO/ISH với một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.3.2.

Bảng 3.3.2: Liên quan của một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với các phân tầng nguy cơ theo thang điểm WHO/ISH

Đặc điểm

Phân tầng nguy cơ

Thấp

Trung bình

Cao

Rất cao

Tuổi (năm) n (%)

X ± SD

57,42 ±

8,64

64,71 ±

8,03

70,23 ±

4,13

68,67 ±

5,75

<0,001

< 60

(63,16)

6 (31,58)

0 (0)

1(5,26)

<0,001

≥ 60

7 (9,86)

(35,21)

(18,31)

(36,62)

Giới tính n (%)

Nam

7 (18,42)

(34,21)

6 (15,79)

(31,58)

0,948

Nữ

(23,07)

(34,62)

7 (13,46)

(28,85)

BMI (kg/m2)

X ± SD

22,41 ±

2,64

22,75 ±

3,05

23,99 ±

3,62

23,83 ±

3,36

0,316 a

HATT

(mmHg)

X ± SD

113,68 ±

8,95

122,42 ±

10,24

129,23 ±

9,54

136,11 ±

14,57

<0,001

Hút thuốc lá n (%)

Có

1 (14,29)

2 (28,57)

1 (14,29)

3 (42,86)

0,899 c

Không

(21,69)

(34,94)

(14,46)

(28,92)

Thời gian phát hiện ĐTĐ n (%)

< 10

năm

(25,00)

(42,31)

4 (7,69)

(25,00)

0,011 d

≥ 10 năm

6 (18,75)

5 (15,63)

9 (28,12)

(37,50)

Glucose (mmol/L)

X ± SD

12,62 ±

4,45

12,17 ±

5,61

12,95 ±

6,22

13,41 ±

6,30

0,795 b

HbA1C (%)

X ± SD

10,87 ±

2,14

10,98 ±

2,75

9,84 ±

2,24

10,36 ±

2,09

0,461 a

Cholesterol (mmol/L)

X ± SD

4,58 ±

0,61

5,00 ±

1,23

4,73 ±

1,31

6,61 ±

1,92

<0,001

Triglyceride (mmol/L)

X ± SD

2,63 ±

2,17

2,16 ±

0,99

2,84 ±

1,84

5,10 ±

5,88

0,048

HDL

(mmol/L)

X ± SD

1,09 ±

0,25

1,13 ±

0,31

1,14 ±

0,26

1,48 ±

0,98

0,466

LDL

(mmol/L)

X ± SD

2,21 ±

0,65

2,84 ±

0,95

2,40 ±

1,03

3,10 ±

1,16

0,024 b

Creatinin (µmol/L)

X ± SD

67,23 ±

19,80

76,53 ±

26,53

87,45 ±

28,45

83,71 ±

29,76

0,090

MLCT

(ml/ph/1,73 m2)

X ± SD

100,86 ±

25,36

91,69 ±

33,73

85,19 ±

47,02

79,24 ±

23,94

0,063 b

≥ 60

(23,38)

(36,36)

(12,99)

(27,27)

0,259 c

< 60

(7,69)

(23,08)

(46,15)

a : Oneway ANOVA test; b : Kruskal Wallis Test; c: Fisher’s Exact Test, d:

Chi-Square Test

Kết quả từ bảng 3.3.2 cho thấy nhóm tuổi trên 60 có nguy cơ tim mạch khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm tuổi còn lại (p < 0,05). HATT tăng dần theo mức độ tăng nguy cơ. Thời gian phát hiện ĐTĐ trên 10 năm có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch. Có sự khác biệt về nồng độ cholesterol, triglyceride và LDL giữa các nhóm nguy cơ (p < 0,05). Các chỉ số khác có sự tương đồng giữa các nhóm nguy cơ.

3.4. Đánh giá sự đồng thuận giữa thang điểm Framingham và WHO/ISH Bảng 3.4: Phân tích kappa đánh giá đồng thuận giữa hai thang điểm‌

Phân tầng nguy cơ WHO				kappa	P
Thấp (n)	Trung bình (n)	Cao (n)	Rất cao (n)	kappa	P
Phân tầng nguy cơ Framingham	Thấp (n)	6	1	0	0	0,259	<0,001
	Trung bình (n)	8	9	1	2
	Cao (n)	5	12	3	2
	Rất cao (n)	0	9	9	23

Nhận thấy rằng giá trị kappa là 0,259; nên sự đồng thuận giữa 2 thang điểm Framingham và WHO/ISH được xem là kém (p < 0,001).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN‌

4.1. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch‌

Tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân (BN) là 65,16 ± 8,31 năm trong đó nhóm tuổi trên 60 chiếm phần trăm cao đáng kể (78,89%). Kết quả này tương đương với tuổi trung bình và tỷ lệ nhóm trên 60 tuổi trong nghiên cứu của Trần Thị Trúc Linh (2016) (65,6 ± 9,90 năm; 68,1%) [1], cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thừa Nguyên (2021) (57,62 ± 8,15 năm; 40,7%) [6]. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi càng lớn tuổi càng có xu hướng tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy nhóm BN trên 60 tuổi phần lớn là nữ và nhóm dưới 60 tuổi của đối tượng nghiên cứu phần lớn là nam, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p

< 0,05.

Giới tính: Nghiên cứu có số lượng nam, nữ không chênh lệch nhiều. Số BN nữ (57,78%) nhiều hơn nam, tuy nhiên trên một cỡ mẫu không lớn (n = 90), sự khác biệt này chỉ là ngẫu nhiên và không thể kết luận một xu hướng về giới, nên chưa thể hiện được sự liên quan của giới và tình hình bệnh.

Chỉ số khối cơ thể (BMI): Trung bình BMI của các đối tượng ĐTĐ type 2 là 23,20 ± 3,17 kg/m2; nữ cao hơn nam song sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả trung bình BMI này tương đồng với nghiên cứu của Trần Thừa Nguyên (2021) (23,93 ± 2,47 kg/m2) [6], cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thị Trúc Linh (2016) (22,62 ± 4,84 kg/m2) [1]. Kết quả BMI trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ở ngưỡng trên của giới hạn bình thường theo thang phân loại của Hiệp hội Đái tháo đường các nước châu Á. Điều này phù hợp với thống kê phần lớn BN ĐTĐ type 2 có thừa cân béo phì và kiểm soát cân nặng tốt đóng vai trò quan trọng trong điều trị và theo dõi ĐTĐ [34].

Huyết áp động mạch: HATT trung bình của nghiên cứu là 125,67 ± 13,97 mmHg, thấp hơn so với một số nghiên cứu trong nước khác. Nghiên cứu của Trần Thừa Nguyên (2021) có HATT trung bình là 133,23 ± 16,6 mmHg [6], của Trần Thị Trúc Linh (2016) là 143,88 ± 28,3 mmHg [1]. Khi so sánh với một nghiên cứu khác trên thế giới, HATT trung bình trong nghiên cứu của Chen (2011) và cộng sự nghiên cứu trên 663 BN thuộc dự án Nghiên

cứu Tim Framingham là 146,9 ± 19,0 mmHg [27], của Yew (2019) và cộng sự trên đối tượng BN ĐTĐ type 2 tại Malaysia là 134,9 ± 16,7 mmHg [87]. Kết quả HATT trung bình của nghiên cứu chúng tôi ở mức tiền tăng huyết áp theo JNC VIII [75]. Đối với BN ĐTĐ type 2, vấn đề kiểm soát huyết áp đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn biến chứng và tiến triển bệnh vì vai trò của tăng huyết áp đồng mắc làm tăng nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch [27].

Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ: Tỷ lệ nhóm bệnh nhân có thời gian phát hiện ĐTĐ < 10 năm chiếm 61,9% cao hơn khi so với nhóm bệnh nhân mắc bệnh ≥ 10 năm chiếm 38,1%. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Nguyên Trang (2021) với số BN phát hiện ĐTĐ trên 10 năm chiếm 37% [7]. Theo nghiên cứu tiến cứu về Đái tháo đường ở Vương quốc Anh, biến chứng tim mạch thường xảy ra nhiều hơn tại thời điểm sau 10 năm [52].

Hút thuốc lá: Tuy hút thuốc chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ (7,78%), song do trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, hơn nữa 100% những đối tượng có hút thuốc trên đều là nam giới, chiếm 13,46% tổng số BN nam, đây vẫn là yếu tố đáng được quan tâm. Hút thuốc lá là nguyên nhân chính làm tăng gấp đôi nguy cơ tim mạch [20], là một yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được, phần lớn nhờ vào ý thức BN và tuyên truyền sức khỏe. Bỏ thuốc lá mang đến lợi ích lâu dài trên những BN ĐTĐ có sẵn nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.

Kiểm soát đường huyết: Nồng độ glucose khi đói và HbA1C trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức cao so với khuyến cáo của ESC-EASD 2013 [76]. Cụ thể chỉ có 10% số BN có mức glucose máu khi đói dưới 7,2 mmol/L và chỉ 7,78% số BN đạt mức HbA1C < 7%. Con số này thấp hơn so với tỷ lệ 16,6% số BN đạt cả 2 mục tiêu glucose huyết đói và HbA1C trong nghiên cứu của Trần Thừa Nguyên (2021) [6], cũng như thấp hơn tỷ lệ kiểm soát tốt glucose khi đói (18,8%) và HbA1C (21,8%) theo nghiên cứu của Nguyễn Nguyên Trang (2021) [7].

Bilan lipid máu: Chúng tôi nhận thấy các giá trị trung bình của chỉ số phản ánh lipid máu đều vượt quá khuyến cáo của ESC-EASD 2013 [76], đồng thời có tỷ lệ cao BN không đạt mục tiêu kiểm soát mỡ máu đặc biệt ở các chỉ số cholesterol, LDL-C và triglyceride. Chỉ có HDL-C là chỉ số mà đa số BN (72,22%) đạt mục tiêu, có sự khác biệt giữa nam và nữ, cụ thể nữ có HDL-C trung bình lớn hơn nam (p < 0,05). So sánh nghiên cứu của Trần Thị Trúc Linh (2016) [1], chúng tôi nhận thấy các chỉ số cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL-C cao hơn và HDL-C thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [1]. Nhìn chung, có tỷ lệ các BN ĐTĐ type 2 không đạt được mục tiêu điều trị kiểm soát mỡ máu ở mức cao.

4.2. Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham, WHO/ISH và các yếu tố liên quan‌

Mối liên quan giữa tuổi cao và biến cố tim mạch đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến [30, 65, 88]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các nhóm nguy cơ tim mạch khác nhau giữa hai nhóm tuổi trên và dưới 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi xét trên cả 2 thang điểm Framingham và WHO/ISH. Điều này phù hợp với sinh lý của cơ thể, tuổi càng cao thì thời gian tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ càng lớn, đồng thời, các bệnh liên quan đến tuổi tác khác như rối loạn lipid máu, ĐTĐ càng làm tăng tác động xấu lên hệ thống tim mạch [59]. Đặc biệt, với thang điểm Framingham, chúng tôi nhận thấy tuổi càng cao thì càng tăng mức nguy cơ. Điều này có thể được giải thích bằng cách tính điểm Framingham, coi yếu tố tuổi là yếu tố rất quan trọng trong ước đoán nguy cơ tim mạch [62]. Ví dụ ở một BN giới tính nam trên 60 tuổi đã có điểm xét riêng trên yếu tố tuổi tương đương với nguy cơ trung bình (11,2%), BN tuổi càng cao thì tính điểm càng tăng và nguy cơ theo đó cũng tăng theo. Thang điểm WHO/ISH cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh mức nguy cơ theo tuổi. Tuy nhiên, khi xét trên biểu đồ WHO/ISH, vẫn có khả năng cho một BN trên 60, thậm chí trên 70 tuổi có mức nguy cơ thấp miễn là người này kiểm soát tốt huyết áp và cholesterol máu.

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh tim mạch [49, 69, 72]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức

nguy cơ tim mạch tăng dần theo trị số HATT, có ý nghĩa với p < 0,05 khi xét trên cả 2 thang điểm. Nói chung, tăng huyết áp thường gặp ở những BN ĐTĐ và đồng thời là yếu tố nguy cơ chính của các bệnh tim mạch. Kiểm soát huyết áp đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc phòng chống các biến chứng tim mạch ở người bệnh ĐTĐ [86]. Ngoài ra, đối với thang điểm Framingham, theo bảng 3.3.1 chúng tôi nhận thấy nếu một BN là nam giới, có tuổi càng cao, HATT càng lớn thì nguy cơ bệnh tim mạch càng tăng. Điều này có thể do thang Framingham tính điểm theo yếu tố tuổi trên đối tượng nam với điểm số cao hơn so với nữ, dù cho nữ giới có cách tính điểm các yếu tố cholesterol toàn phần, HATT cao điểm hơn so với nam. Điều này lại càng nhấn mạnh tầm quan trọng của yếu tố tuổi khi dùng thang điểm này.

Bilan lipid máu là yếu tố quan trọng trong xét điểm nguy cơ tim mạch đối với cả 2 thang điểm. Đối với thang WHO/ISH, chỉ số cholesterol là yếu tố lipid duy nhất để phân tầng nguy cơ. Điều này phù hợp với kết quả của nghiên cứu chúng tôi khi nhận thấy mức nguy cơ tim mạch tăng dần theo trị số cholesterol. Ngoài ra còn có sự khác biệt về nồng độ triglyceride và LDL giữa các nhóm nguy cơ (p < 0,05). Đối với thang điểm Framingham chúng tôi phát hiện triglyceride có giá trị trung bình tăng dần từ mức nguy cơ thấp đến nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và rất cao; đồng thời HDL-C có xu hướng giảm dần, sự khác biệt có ý nghĩa với (p < 0,05). Nghiên cứu của Ma và cộng sự (2020) nhấn mạnh giá trị dự đoán bệnh tim mạch của chỉ số triglyceride ở bệnh nhân ĐTĐ [58]. Nghiên cứu của Trần Thừa Nguyên (2021) cho kết quả nhóm HDL-C không đạt mục tiêu theo khuyến cáo của ESC-EASD 2013 có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao hơn so với nhóm đạt mục tiêu [6]. Nói chung, rối loạn lipid máu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh biến chứng tim mạch, nhất là ở những BN ĐTĐ type 2. Ngoài ra chỉ số triglyceride là chỉ số có sự khác biệt giữa các mức nguy cơ tim mạch khi xét trên cả hai thang điểm Framingham và WHO/ISH. Do vậy chúng tôi đề xuất nên có thêm các nghiên cứu lớn hơn đánh giá vai trò của triglyceride trong việc dự đoán nguy cơ tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Việt Nam.

4.3. Đánh giá sự đồng thuận giữa 2 thang điểm Framingham và WHO/ISH‌

Có sự đồng thuận kém giữa 2 thang điểm khi xét chung 4 mức nguy cơ (k = 0,259; p < 0,001). Sự khác biệt khi dự đoán nguy cơ tim mạch bằng các thang điểm khác nhau đã được báo cáo trên y văn thế giới. Nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận thang điểm Framingham có tỉ lệ mức nguy cơ cao và rất cao lớn hơn WHO/ISH khi khảo sát trên cùng một đối tượng [15, 21, 36, 62, 77]. Mettananda và cộng sự (2020) khi áp dụng đồng thời thang điểm Framingham và WHO/ISH trên dân số Sri Lanka đã ghi nhận sự đồng thuận kém (k = 0,306; p < 0,001). Tác giả thống kê nhóm nguy cơ cao chiếm 36,7% khi xét theo thang Framingham trong khi đối với thang WHO/ISH, con số này chỉ là 9,5% [62]. Tương tự, Lingkan và cộng sự (2019) khảo sát trên 265 phụ nữ tiền mãn kinh ở Bangladesh kết luận sự đồng thuận rất kém (k = 0,13; p = 0,013) giữa 2 thang điểm này [21]. Lý giải cho vấn đề này có nhiều nguyên nhân. Thứ nhất, thang điểm Framingham được xây dựng dựa trên cộng đồng người da trắng tại Mỹ, khi đem so sánh với Việt Nam chắc hẳn có nhiều khác biệt về gene, môi trường, phong tục tập quán, … dẫn đến sai lệch trong ước tính nguy cơ. Cụ thể, các nhà nghiên cứu xây dựng thang điểm Framingham bằng các dữ liệu trên cộng đồng người da trắng tại Mỹ trong thời kì nguy cơ bệnh tim mạch cao tại đây và cao hơn so với châu Á [31]. Thứ hai, thang

điểm WHO/ISH không dưa

trên số liêu

của những nghiên cứ u đoàn hê ̣ thưc

sư ̣ mà đươc

xây dưng từ bô ̣ dữ liêu

ngoại suy dưa

trên tần suất lưu hành các

yếu tố nguy cơ tim mạch tai một vùng, các biểu đồ này chưa được kiểm

chứng độ chính xác và giá trị của nó trong nghiên cứu tiến cứu. Nhiều chuyên

gia cho rằng giá tri c̣ ủa nó cần đươc kiểm chứ ng thêm [29].

Nhiều nghiên cứu đánh giá thang điểm Framingham cho người châu Á đã chỉ ra rằng thang điểm này ước tính quá mức nguy cơ bệnh tim mạch. Ettiappan (2020) tiến hành so sánh 2 thang điểm này trên 51 phụ nữ Ấn Độ nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành, có tiến hành xạ hình tưới máu cơ tim và nhận thấy rằng thang WHO/ISH cho sự đồng thuận ở mức cao hơn với kết quả xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức so với thang điểm Framingham, từ đó kết luận rằng thang điểm WHO/ISH đánh giá tốt hơn trên nhóm bệnh nhân