Trang chủ / Tài liệu miễn phí / Khóa Luận Tốt Nghiệp

Một Số Yếu Tố Nguy Cơ Liên Quan Đến Bệnh Tim Mạch Ở Bệnh Nhân Đtđ Typ 2

Đái tháo đường type II

Tăng huyết áp

Axit béo tự do Tình trạng kháng insulin

Hẹp lòng mạch Tăng huyết áp

Tăng viêm MCP-1

Huyết khối Mảng xơ vữa Hoạt hóa tiểu cầu, Tế bào bọt

Tăng cơ trơn mạch máu 1L-1, 1L-6, ICAM đông máu

Xơ vữa mạch máu

Stress oxi hóa Tăng CRP

↑ NO

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 74 trang tài liệu này.

↑ ET-1

↑ AT11

Mô tả nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch theo thang điểm Framingham và WHO/ISH ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E năm 2020 – 2021 - 3

↑ NF-kB

↑ AP-1

↑ TF

↑ PAI-1

↑ NO

↑ phân tử bám dính

↑ bạch cầu mono, LDL, tế bào bọt


Hình 1. Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [44]


Do bị mất đi lớp nội mô, nội mạc không còn đủ khả năng điều hòa trương lực thành mạch máu. Sau đó quá trình tự sửa chữa mạch máu diễn ra nhằm phục hồi sự vững bền thành mạch và từ đó bình thường hóa sức ép thành mạch. Tổn thương tái cấu trúc tại các vi mạch có thể diễn ra từ rất sớm ngay giai đoạn đầu của bệnh [53].

Người ta vẫn cho rằng bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có nguyên nhân do những bất thường ở thượng tâm mạc của mạch vành, cụ thể là do xơ vữa gây nên tình trạng lòng động mạch vành thuyên tắc. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rối loạn chức năng và tái cấu trúc vi mạch vành có thể góp phần vào tiến triển bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ở cả những bệnh nhân chụp mạch vành có kết quả bình thường [53].

1.3.3. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2‌

1.3.3.1. Tuổi

Tuổi thọ trung bình của con người tăng thêm 6 năm qua ba thập kỷ vừa qua, và còn tiếp tục tăng trong tương lai. Lão hóa đóng vai trò quan trọng vì tuổi càng cao thì thời gian tiếp túc với các yếu tố nguy cơ càng lớn, đồng thời, các bệnh liên quan đến tuổi tác khác như rối loạn lipid máu, ĐTĐ càng làm tăng tác động xấu lên hệ thống tim mạch [59]. Nghiên cứu của Alonso và cộng sự đưa ra tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ, suy tim đều tăng dần mỗi 5 năm, khi so sánh với khoảng tuổi từ 35 đến 39 [17].

1.3.3.2. Rối loạn mỡ máu

Giả thuyết cho rằng lipoprotein A làm gia tăng quá trình đông máu, viêm, vận chuyển oxidized phospholipids tiền viêm và làm chậm quá tình tiêu sợi huyết. Dù chưa rõ cơ chế của lipoprotein A làm xơ vữa mạch, một giả thuyết rất được ủng hộ, gồm có việc tích lũy cholesterol liên kết lipoprotein A trong lòng động mạch, chất trung gian phản ứng viêm, vận chuyển oxidized phospholipids tiền viêm, làm chậm quá trình tiêu sợi huyết và tăng đông [42].

Nghiên cứu cho thấy có bằng chứng rõ ràng chỉ ra mức lipoprotein A cao là một yếu tố độc lập dự đoán bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, từ đó khuyến cáo trong thực hành lâm sàng nên kiểm tra mức lipoprotein A cho những bệnh nhân này nhằm tầm soát bệnh tim mạch [28].

Nồng độ triglyceride sau ăn được cho là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch quan trọng hơn là nồng độ triglyceride nhanh [60]. Tăng triglyceride máu là yếu tố nguy cơ độc lập chính của bệnh mạch vành trong các nghiên cứu về vai trò của rối loạn lipid máu đối với sinh bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ ở khu vực Đông Nam Á và tây Thái Bình Dương [26].

Các nghiên cứu thấy rằng ở những bệnh nhân ĐTĐ chưa hẳn đã có nồng độ LDL cao hơn người bình thường, nhưng thường tăng số lượng của các hạt vi LDL. Chính những hạt vi LDL này làm tăng nguy cơ bệnh xơ vữa cũng như bệnh tim mạch [50].

HDL có vai trò chống viêm, chống oxi hóa và lấy đi các mảnh cholesterol từ các mảng xơ vữa mạch. Do đó, sự thay đổi về số lượng lẫn thành phần của HDL ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan đến việc hình thành và phát triển của các mảng xơ vữa [60]. Trước đây người ta cho rằng nồng độ HDL cao giúp giảm nguy cơ bệnh tim mạch, tuy nhiên gần đây có những nghiên cứu cho rằng nồng độ HDL cao không phải lúc nào cũng có lợi [38].

Theo Chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol tại Mỹ và của Ủy ban điều trị tăng Cholesterol ở người trưởng thành III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel – NCEP ATP III), kiểm soát LDL là mục tiêu chính trong kiểm soát mỡ máu để phòng ngừa các bệnh tim mạch. Tại Việt Nam, cục Khám chữa bệnh bộ Y tế đưa ra mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu cho người bệnh ĐTĐ là khống chế LDL < 100mg/dL nếu chưa có biến chứng tim mạch và < 70 mg/dL nếu đã có biến chứng tim mạch.

1.3.3.3. Béo phì

Béo phì từ lâu đã được coi như một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch độc lập. Nhìn chung, chỉ số BMI cho thừa cân giao động từ 25 đến 29,9 kg/m2, trên 30 kg/m2 được coi là béo phì. Đối với người châu Á, chỉ số này sẽ thấp hơn, giao động từ 23 đến 24 kg/m2. Sự gia tăng tích tụ mô mỡ trong cơ thể đòi hỏi hình thành nhiều tân mạch, từ đó kích hoạt các gen liên quan đến tăng tạo tân mạch, chuyển hóa đường, stress oxy hóa tế bào và tăng viêm [74]. Bên cạnh đó, người ta cho rằng giảm cân có liên quan đến sự giảm TNF và CRP, cùng với sự gia tăng adiponectin giúp tăng nhạy cảm với insulin và giảm nguy cơ tim mạch [23].

1.3.3.4. Tăng huyết áp

Tăng huyết áp thường gặp ở những bệnh nhân ĐTĐ và đồng thời là yếu tố nguy cơ chính của các bệnh tim mạch. Bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng huyết áp có cả biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn nhiều hơn rõ rệt so với những bệnh nhân không kèm theo tăng huyết áp [80].

Kiểm soát huyết áp đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc phòng chống các biến chứng tim mạch ở người bệnh ĐTĐ [86]. Năm 2017, Hội Tim mạch và Trường Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) đưa ra khuyến cáo ở bệnh

nhân mắc tiểu đường và tăng huyết áp nên được điều trị bằng thuốc hạ áp cùng với việc thay đổi lối sống, mục tiêu điều trị nhằm đưa huyết áp về dưới 130/80 mmHg, phù hợp với từng bệnh nhân [83].

1.3.3.5. Hút thuốc lá

Các nghiên cứu cho thấy những người tiếp xúc với khói thuốc thụ động gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch, biến chứng vi mạch và giảm tuổi thọ. Ngược lại, cai thuốc giúp giảm đáng kể albumin niệu vi thể, huyết áp, tình trạng rối loạn lipid máu và kháng insulin [44]. Pan (2015) kết luận hút thuốc chủ động làm tăng đáng kể nguy cơ các biến cố tim mạch và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời ngừng hút thuốc có tác động tích cực [67].

1.3.3.6. Kiểm soát đường máu

Đường huyết tăng cao làm tăng các sản phẩm glycat hóa bền vững, gây ảnh hưởng đến nội mô mạch máu và biểu hiện bề mặt của các phân tử kết dính, tăng thu hút bạch cầu đơn nhân và đại thực bào tập trung dưới mảng xơ vữa, đồng thời tăng giải phóng cytokine. Hơn nữa, các sản phẩm glycat hóa bền vững làm tăng endothelin-1 và giảm nitric oxide, từ đó gây tăng co mạch và giảm giãn mạch [73].

1.3.3.7. CRP

Thực tế, trong các bệnh lý như béo phì và ĐTĐ type 2, nồng độ lưu hành trong máu của các dấu ấn viêm như CRP, TNF và interleukin-6 đều tăng. Các hóa chất này gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu bởi chúng gây tăng sản sinh gốc tự do oxy hóa đồng thời giảm hoạt tính của nitric oxide [53]. Nghiên cứu của Cardoso và cộng sự cho thấy mức CRP nền và năm thứ hai trên 3.0 mg/L có liên quan mạnh đến sự xuất hiện của các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 [25].

1.4. Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm Framingham‌

1.4.1. Giới thiệu‌

Thang điểm nguy cơ Framingham là thang điểm thường được sử dụng trong các nghiên cứu về bệnh tim mạch, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham, đưa ra vào năm 1998.

Nghiên cứu bắt đầu từ tháng 10 năm 1948. Trong khoảng thời gian từ năm 1948 đến năm 1952, nghiên cứu đã tiến hành trên 5209 đàn ông và phụ nữ trong độ tuổi 30 đến 62 từ thị trấn Framingham, Massachussets, chưa có triệu chứng bệnh tim mạch trước đó, với các số liệu được thu thập như tiền sử bản thân và gia đình, thăm khám lâm sàng, ECG, mẫu máu và nước tiểu. Trong những thập kỉ tiếp theo tình nguyện viên tiếp tục được theo dõi các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng, chủ yếu liên quan đến tình trạng xơ vữa mạch máu. Kể từ thời điểm đó, nghiên cứu được tiếp tục bằng việc tiến hành trên nhiều nhóm thuần tập khác. Năm 1971, nghiên cứu được tiến hành với 5124 thế hệ con cái của những tình nguyện viên trước đây (Framingham Offspring Study), năm 1994 đối với nhóm Omni 1 và đến năm 2002, nghiên cứu trên 4095 người là thế hệ thứ 3 của những tình nguyện viên này (Framingham Third-Generation Study), với mục đích đánh giá vai trò của yếu tố di truyền đối với bệnh tim mạch và các bệnh tim mạch khác, đồng thời nghiên cứu các yếu tố liên quan. Năm 2003, nghiên cứu trên nhóm các cặp vợ chồng và nhóm thuần tập Omni 2 [47].

Các yếu tố nguy cơ ban đầu được đưa ra là cholesterol toàn phần, huyết áp, tình trạng hút thuốc và béo phì. Qua thời gian, các tác giả xây dựng thang điểm Framingham dựa vào các yếu tố như tuổi, giới tính, hút thuốc lá, huyết áp (tâm thu, tâm trương), cholesterol toàn phần, HDL, tình trạng ĐTĐ. Tính điểm các yếu tố nguy cơ và phân tầng nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao bệnh mạch vành 10 năm tới. Năm 2001, NCEP – ATP III đưa ra cách tính điểm Framingham cải tiến dựa trên dữ liệu của nghiên cứu Framingham Heart Study, đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành có hoặc không có tử vong sau 10 năm, phân tầng nguy cơ và mục tiêu điều trị đối với từng mức độ. Thang điểm này tính toán dựa vào 5 yếu tố nguy cơ tim mạch chính: tuổi, giới, tăng huyết áp, cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol, hút thuốc lá, đối với mỗi yếu tố có thang điểm riêng sau đó tính tổng và ước tính nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm [13].

Năm 2018, nghiên cứu Framingham đưa ra công cụ ước tính nguy cơ 10 năm bệnh tim mạch do xơ vữa, ước tính nguy cơ tử vong do các bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy mạch vành, đau thắt ngực, đột quỵ do thiếu

máu cục bộ, đột quỵ xuất huyết, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi, suy tim dựa trên phương trình đoàn hệ gộp (Pooled Cohort Equations). Các yếu tố nguy cơ là tuổi, BMI, tình trạng tiểu đường, tình trạng hút thuốc, huyết áp tâm thu được điều trị và không được điều trị, cholesterol toàn phần, HDL.

1.4.2. Ý nghĩa‌

Hướng dẫn của AHA về cholesterol 2018 và tăng huyết áp 2017 khuyến khích dùng các công cụ ước tính rủi ro tim mạch 10 năm dựa trên các yếu tố nguy cơ truyền thống, coi đây là bước đầu tiên để lựa chọn các phương pháp phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa [12]. Năm 2018, AHA/ACC khuyến cáo sử dụng thang điểm ước tính nguy cơ tử vong 10 năm bệnh tim mạch xơ vữa, từ đó có các biện pháp giảm nguy cơ bệnh tim mạch cho bệnh nhân [24].

Dựa trên nghiên cứu của D’Agostino và cộng sự vào năm 2008, dùng mô hình hồi quy Cox nhằm ước đoán nguy cơ bệnh tim mạch trên 8491 tình nguyện viên trong nghiên cứu Framingham độ tuổi từ 30 đến 74 và chưa có bệnh tim mạch. Sau hơn 12 năm theo dõi liên tục, 1174 người trong số đó đã xảy ra biến cố tim mạch đầu tiên. Tất cả các yếu tố nguy cơ truyền thống đều dự đoán nguy cơ tim mạch với p hiệu chỉnh đa biến < 0,0001 [32].

Thang điểm này áp dụng tốt nhất cho người Mỹ gốc Phi và người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha, tuy nhiên nó vẫn được khuyến khích cho tất cả các chủng tộc với mục đích đưa ra một ước đoán sớm về nguy cơ bệnh tim mạch có thể gây tử vong trong 10 năm ban đầu, từ đó xây dựng lên cho bệnh nhân một phương án dự phòng và thay đổi lối sống cần thiết [12].

1.4.3. Cách tính‌

Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm Framingham được dùng để đánh giá nguy cơ 10 năm các bệnh tim mạch gồm bệnh mạch vành gây tử vong, nhồi máu cơ tim, suy mạch vành, đau thắt ngực, đột quỵ do thiếu máu não, đột quỵ do xuất huyết não, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi, suy tim.

Chọn lựa bảng nam hay nữ, từ các thông số về tuổi, nồng độ HDL, huyết áp tâm thu (HATT), tình trạng hút thuốc lá và ĐTĐ mà tính ra điểm và từ điểm sẽ phân ra nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm. Từ đó, đánh giá mứ c đô ̣ nguy cơ như sau: Rất cao: trên 30%. Cao: 20 đến 30 %. Trung bình: 10 đến 20 %. Thấp: dướ i 10% [32] [39].

1.4.4. Tình hình nghiên cứu bệnh tim mạch sử dụng thang điểm Framingham‌

Năm 2015, Park và Kim tiến hành nghiên cứu áp dụng thang điểm dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch Framingham và so sánh mô hình Framingham với mô hình dự đoán bệnh tim mạch của Hàn Quốc trên 57393 tình nguyện viên Hàn Quốc và đưa ra kết luận thang điểm Framingham có thể áp dụng được với người châu Á và dự đoán được các biến cố tim mạch tương lai bất kể có sự khác biệt về di truyền và lối sống [68]. Goh và cộng sự tiến cứu trên 4487 tình nguyện viên nữ người Úc nhận định rằng mô hình Framingham đánh giá quá mức nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch, song qua kiểm định Hosmer-Lemeshow cho thấy thang điểm hiệu chỉnh thích hợp để dự đoán nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch 10 năm cho dân số Úc [41].

Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu thang điểm Framingham dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch. Năm 2019, Đỗ Thị Quỳnh và cộng sự áp dụng thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch trên 306 đối tượng nhân viên văn phòng ở Hà Nội thấy rằng nguy cơ bệnh tim mạch tăng khi xét thêm các yếu tố nguy cơ [5]. Năm 2021, Vũ Vân Nga nghiên cứu nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thấy rằng chủ yếu các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao (chiếm tới 41,7%), nguy cơ cao (17,3%) [8]. Nghiên cứu của Trần Thừa Nguyên (2021) trên 302 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhận thấy tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 còn khá cao [6].

1.5. Thang điểm nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm theo WHO/ISH‌

1.5.1. Giới thiệu‌

Đối với các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, các xét nghiệm thường sẽ không đầy đủ để đánh giá nguy cơ tim mạch nên vào năm 2002, WHO đưa ra những thông số đánh giá chỉ dựa trên tiền sử, huyết áp và xét

nghiệm nước tiểu chọn lọc [63]. Năm 2007, WHO đưa ra hướng dẫn đánh giá nguy cơ các bệnh tim mạch cho các quốc gia thu nhập thấp và trung bình với ưu điểm có thể được áp dụng ngay trong điều kiện không có đủ những xét nghiệm phức tạp cho những công cụ đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch chuyên sâu khác. Đồng thời nó cũng có thể được sử dụng ở những quốc gia chưa phát triển một công cụ đánh giá nguy cơ chuyên biệt cho riêng quốc gia đó [61]. Năm 2011, Hiệp hội Tăng huyết áp châu Âu thành lập nhóm các nhà nghiên cứu xem xét lại các chiến lược đánh giá nguy cơ tim mạch trong các nghiên cứu ở các nước thu nhập thấp và trung bình, những hạn chế và ưu điểm đồng thời đề xuất các nghiên cứu trong tương lai [63]. Năm 2012, WHO cho ra đời công cụ đánh giá nguy cơ tim mạch cập nhật, dành cho mọi đối tượng trên thế giới, có cả phiên bản có hay không có nồng độ cholesterol huyết thanh. Các yếu tố tính điểm nguy cơ còn lại bao gồm tuổi, giới tính, huyết áp, tình trạng hút thuốc, ĐTĐ.

Các biểu đồ này giúp ước tính gần đúng nguy cơ bệnh tim mạch ở những người không bị bệnh mạch vành, đột quỵ hoặc xơ vữa động mạch khác. Được coi là công cụ giúp xác định những người có nguy cơ tim mạch cao, từ đó giúp thay đổi hành vi, lối sống của bệnh nhân và khi cần phải sử dụng thuốc hạ huyết áp, hạ lipid máu và aspirin.

1.5.2. Cách tính‌

Biểu đồ WHO/ISH phân theo tiểu vùng dịch tễ học được sử dụng để ước tính tổng nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm. Các yếu tố như tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc, HATT, có hoặc không mắc bệnh tiểu đường và tổng số cholesterol huyết thanh được sử dụng để tính tổng nguy cơ bệnh tim mạch. Biểu đồ phân chia một cá nhân thành các nhóm rủi ro thấp (<10%), trung bình (10% đến <20%), cao (20% đến <30%) và rất cao (> 30%) [91].

1.5.3. Tình hình nghiên cứu bệnh tim mạch sử dụng thang điểm WHO/ISH‌

Từ năm 2017 đến 2018, Deori và cộng sự dùng thang điểm WHO/ISH để đánh giá nguy cơ tim mạch cho 397 cư dân thành phố Lucknow, Ấn Độ và kết luận rằng biểu đồ này có thể dùng để dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch ở

.....

⇦ Trang trước - Trang tiếp theo ⇨

Ngày đăng: 21/09/2024