Độc Tính: Tụt Huyết Áp Tư Thế Đứng, Nhịp Tim Nhanh, Đau Nhói Đầu. Thuốc Có

Nếu không đạt kết quả sau 4 tuần ( HA hạ < 10% so với ban đầu) và có tác dụng không mong muốn, thay nhóm thuốc.

Nếu sau 4 tuần điều trị HA hạ > 10% so với HA tâm thu ban đầu nhưng HA vẫn cao và không có tác dụng không mong muốn, tăng liều thuốc hay kết hợp thêm 1 thuốc hạ áp thứ 2.

+ Giai đoạn 3: nếu sau giai đoạn 2 và sau 4 tuần điều trị: Huyết áp về bình thường, tiếp tục điều trị theo giai đoạn 2

Huyết áp vẫn cao, thêm thuốc thứ 3, trong đó cơ 1 lợi niệu nếu không có suy thận.

+ Giai đoạn 4 : nếu huyết áp vẫn còn cao sau giai đoạn 3 và sau 4 tuần trị gọị là cao huyết áp kháng thuốc

+ Cao huyết áp thứ phát phải tìm nguyên nhân để điều trị

3.3.4. Chọn lựa và kết hợp thuốc tối ưu

– Sau nhiều nghiên cứu, hiện nay thuốc chống cao huyết áp được chia 2 nhóm để giúp cho sự chọn lựa và phối hợp thuốc.

+ Nhóm 1 gồm 3 thuốc : ức chế beta, ức chế men chuyển renin - angiotensin, ức chế thụ thể AT1.

+ Nhóm 2 gồm 2 thuốc : lợi niệu, ức chế kênh calci

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 405 trang tài liệu này.

– Trong trường hợp điều trị dùng 1 thuốc không hiệu quả nên chọn 1 thuốc khác nhóm để thay sẽ hiệu quả hơn. Thí dụ thay lợi niệu bằng thuốc ức chế men chuyển.

– Trường hợp cần kết hợp 2 thuốc : hiệu quả sẽ cao khi dùng ở 2 nhóm khác nhau. Sau đây là một số kết hợp tối ưu thường dùng.

+ Ức chế beta, lợi niệu thiazid

+ Lợi niệu thiazid, ức chế men chuyển renin - angiotensin

+ Lợi niệu thiazid, ức chế thụ thể angiotensin 2.

+ Ức chế beta, ức chế kênh calci

+ Ức chế kênh calci, ức chế men chuyển renin - angiotensin

+ Ức chế kênh calci, lợi niệu thiazid

3.3.5. Tiêu chuẩn thuốc hạ huyết áp lý tưởng

+ Tác dụng hạ huyết áp tốt: hạ từ từ, kéo dài. Giảm cả huyết áp tối đa và tối thiểu. Giảm cả ở người trẻ và người cao tuổi.

+ Không làm mạch nhanh, do đó không làm tăng công năng tim và không làm tăng nhu cầu oxy của tim.

+ Không làm mạch chậm, tránh nghẽn nhĩ thất.

+ Không làm giảm sức bóp của cơ tim (nhất là thất trái)

+ Dùng được cho nhiều đối tượng bệnh nhân : suy thận, tiểu đường ...

+ Khi ngừng thuốc không có nguy cơ phản hồi…

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày sự phân loại cao huyết áp và cơ chế bệnh sinh cao huyết áp?

2. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ đinh và chống chỉ định của thuốc điều trị cao huyết áp nhóm chẹn kênh calci ?

3. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ đinh và chống chỉ định của thuốc điều trị cao huyết áp nhóm ức chế enzym chuyển angiotensin ?

4. Phương hướng điều trị cao huyết áp tiên phát ?

THUỐC CHỮA CƠN ĐAU THẮT NGỰC

Mục tiêu:

1. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của các thuốc cắt cơn đau thắt ngực.

2. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng và áp dụng lâm sàng của thuốc điều trị củng cố cơn đau thắt ngực.

1. Đại cương

 Nguyên nhân đau thắt ngực là do cơ tim bị thiếu oxy đột ngột, vì mất thăng bằng giữa sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim và sự cung cấp không đủ oxy của mạch vành.

 Trước đây, điều trị cơn đau thắt ngực thường dùng thuốc giãn mạch vành. Tuy nhiên, cách điều trị này hiệu quả chưa cao vì:

+ Nhiều thuốc làm giãn mạch vành và giãn cả mạch toàn thân, vì vậy một lượng máu cần cung cấp cho tim thì lại chảy ra các vùng khác.

+ Mặt khác, giãn mạch dẫn đến hạ huyết áp, tim phải làm việc nhiều hơn, dẫn đến càng tăng sử dụng oxy của tim.

+ Khi một phần mạch vành bị tắc, vùng dưới chỗ tắc bị thiếu máu, chuyển hoá lâm vào điều kiện kỵ khí, tạo ra những chất gây giãn mạch tại chỗ. Dùng thuốc giãn mạch, cung cấp máu sẽ tăng ở vùng lành, không tăng cho vùng bị thiếu máu, ngược lại tưới máu cho vùng bị thiếu máu lại giảm (gọi là lấy trộm của mạch vành).

 Với cơn đau thắt ngực mà nguyên nhân là do thiếu máu đột ngột của cơ tim thì vấn đề cần quan tâm trong điều trị là:

+ Làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim.

+ Loại trừ tất cả những tác động đòi hỏi tim phải làm việc nhiều hơn và chuyển hoá tăng lên.

 Thuốc chống cơn đau thắt ngực tốt cần đạt được những yêu cầu sau:

+ Tăng cung cấp oxy, tăng tưới máu cho cơ tim.

+ Giảm sử dụng oxy bằng cách giảm công năng cơ tim (giảm co bóp cơ tim và giảm nhịp tim).

+ Làm giảm được cơn đau.

 Các thuốc điều trị được chia làm 2 loại:

+ Thuốc chống cơn : các nitrat hữu cơ

+ Thuốc điều trị củng cố : thuốc phong toả receptor  adrenegic, thuốc chẹn kênh calci.

2. Các thuốc

2.1. Thuốc chống cơn : nitrat và nitrit

Các thuốc trong nhóm này hoặc là dung dịch rất bay hơi (amylnitrit) hoặc là dung dịch bay hơi nhẹ (nitroglycerin) hoặc thể rắn (isosorbid dinitrat). Tất cả đều giải phóng nitric oxid (NO) tại mô đích ở cơ trơn thành mạch.

2.1.1. Tác dụng dược lý

Nitrat làm giãn các loại cơ trơn do mọi nguyên nhân gây tăng trương lực.

Không tác dụng trực tiếp trên cơ tim và cơ vân:

Trên mạch

+ Giãn mạch da và mặt (gây đỏ mặt), giãn mạch toàn thân.

+ Tĩnh mạch giãn làm giảm dòng máu trở về tim (giảm tiền gánh).

+ Động mạch giãn làm giảm sức cản ngoại biên (giảm hậu gánh).

+ Thể tích tâm thu giảm, công năng tim giảm, làm giảm sử dụng oxy của cơ tim.

+ Sự phân bố máu cho cơ tim cũng thay đổi có lợi cho vùng dưới nội tâm mạc.

Trên cơ trơn khác: thuốc làm giãn cơ trơn phế quản, ống tiêu hoá, đường mật, đường tiết niệu - sinh dục.

* Cơ chế làm giãn cơ trơn của thuốc

Các nitrat, nitrit và hợp chất chứa nitroso giải phóng nitric oxyd (NO) trong tế bào cơ trơn dưới tác dụng của hệ enzym chưa biết rõ

NO (nitrosothiol) sẽ hoạt hoá guanylyl cyclase và làm tăng tổng hợp GMPc, dẫn đến khử phosphoryl chuỗi nhẹ của myosin, gây giãn cơ trơn ( khi chuỗi nhẹ của myosin phosphoryl hóa sẽ gây co cơ)

Tế bào nội mạc mạch Nitrat

Guanylyl Guanylyl

cyclase cyclase hoạt hoá

GTP GMPc

Myosin- LC- PO4 myosin LC Co cơGiãn cơ

Cơ chế gây giãn cơ trơn của nitrat

Nitroglycerin cần có cyctein mới chuyển thành nitrosothiol. Vì vậy, dùng lâu tác dụng sẽ giảm (quen thuốc), cần dùng ngắt quãng để phục hồi cyctein

Nitroprussiat khi chuyển hoá không cần cyctein nên không có hiện tượng quen thuốc Dự trữ cystein Cạn kiệt

Nitroglycerin Nitrat Nitrosothiol

Nitroprussiat Nitrat ester Nitric oxyd GMPc

2.1.2. Dược động học

 Dưới tác dụng của enzym ở gan, thuốc bị khử nitrat từng bước và mất hoạt tính.

 Nitroglycerin đặt dưới lưỡi đạt nồng độ tối đa sau 4 phút, t/2 = 1 – 3 phút. Chất chuyển hoá dinitrat có tác dụng giãn mạch kém 10 lần và t/2  40 phút.

 Isosorbid dinitrat đặt dưới lưỡi có nồng độ tối đa trong huyết tương sau 6 phút, t/2 = 45 phút. Các chất chuyển hoá ban đầu của nó vẫn còn tác dụng và t/2 là 2 – 5 giờ.

21.3. Độc tính: tụt huyết áp tư thế đứng, nhịp tim nhanh, đau nhói đầu. Thuốc có thể dùng cho người cao huyết áp, song không dùng cho người tăng áp lực nội sọ.

2.1.4. Chế phẩm và liều lượng

Loại tác dụng ngắn

+ Nitroglycerin viên đặt dưới lưỡi

Ngậm dưới lưỡi 0,5mg (thường từ 0,3 - 0,6mg), cách nhau 5 phút một lần, cho đến hết cơn đau, tối đa không quá 3 lần. Tác dụng sau 0,5 – 2 phút, thời gian tác dụng 10 – 30 phút. Nếu cơn tái phát trong ngày, có thể ngậm tối đa 6 – 8 viên/ngày.

Viên đặt dưới lưỡi: 0,5mg

+ Nitroglycerin dạng khí dung xịt lưỡi

Mỗi lần xịt 0,4mg, xịt 1 – 2 lần vào dưới lưỡi, ngậm miệng không hít. Bình 200 liều, 1 liều  0,4mg.

+ Isosorbid dinitrat viên đặt dưới lưỡi

Ngậm 2,5 - 5mg/lần, cho đến hết cơn đau. Tác dụng sau 2 phút, thời gian tác dụng 10 – 60 phút

Viên đặt dưới lưỡi: 2,5mg, 5mg, 10mg

+ Isosorbid dinitrat dạng phun (spray)

Phun 1 - 3 lần vào dưới lưỡi, không hít, mỗi lần cách nhau 30 giây. Dung dịch khí dung 1,25mg

+ Amyl nitrit

Ống 0,5ml, bẻ ống nhỏ III - V giọt thuốc vào bông đặt lên mũi ngửi. Tác dụng sau 1 - 2 phút, kéo dài 3 - 5 phút.

Loại tác dụng kéo dài (dùng dự phòng cơn)

+ Nitroglycerin viên giải phóng kéo dài

Uống 2mg/lần, cách mỗi 4 giờ. Tác dụng sau 20 - 45 phút, thời gian tác dụng 3

- 6 giờ (dự phòng cơn)

Viên giải phóng kéo dài: 1mg, 2mg, 3mg, 5mg

+ Nitroglycerin nang giải phóng kéo dài

Uống 6,5 - 13mg/lần, cách 6 - 8 giờ, thời gian tác dụng 6 – 8 giờ Nang giải phóng kéo dài: 6,5mg, 9mg

+ Nitroglycerin mỡ 2% : bôi ở da vùng ngực trái 1 - 4 lần/ngày để phòng cơn.

Tác dụng sau 15 - 60 phút, kéo dài 3 - 6 giờ.

+ Nitroglycerin miếng thuốc dán: dán ở da vùng ngực trái 5 - 10mg. Tác dụng sau 30 - 60 phút, kéo dài 8 - 10 giờ.

Miếng dán: 5mg, 10mg

+ Isosorbid dinitrat viên uống

Uống 10 - 20 mg/lần, ngày 3 - 4 lần. Tác dụng sau 15 - 45 phút, kéo dài 2 - 6 giờ, có thể dùng viên giải phóng chậm uống 20 - 60mg để giảm số lần uống (tác dụng sau 5 - 20 phút, kéo dài 24 giờ)

Viên nén uống: 5mg, 10mg, 20mg, 40mg Viên nang tác dụng kéo dài: 20mg, 40mg

+ Isosorbid dinitrat viên nhai: 5 - 10mg/lần, cách 4giờ. Tác dụng sau 5 - 20 phút, kéo dài 1 - 3 giờ

Viên nhai: 5mg, 10mg

2.2. Thuốc điều trị củng cố

2.2.1. Thuốc phong toả - adrenergic

Tác dụng

+ Làm giảm công năng tim do làm chậm nhịp tim

+ Đối kháng với tăng nhịp tim do gắng sức

+ Làm tăng thể tích tâm thất và kéo dài thời kỳ tâm thu

+ Làm hạ huyết áp trên người tăng huyết áp

+ Tiết kiệm sử dụng oxy cho cơ tim (tác dụng chính)

Chống chỉ định

+ Người có suy tâm thất trái vì có thể gây truỵ mạch đột ngột

+ Không ngừng thuốc đột ngột vì có thể gây hiện tượng “bật lại ” gây nhồi máu cơ tim, đột tử.

Chế phẩm: Timolol, Metoprolol, Atenolol, Propranolol…( tham khảo bài thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật )

2.2.2. Thuốc chẹn kênh calci

 Ca++ vào tế bào cơ tim theo kênh chậm. Trong hiệu thế hoạt động của tim Ca++có vai trò đặc biệt trong khử cực của nút dẫn nhịp, nút xoang và nút nhĩ thất. Ca++ gắn vào troponin, làm mất hiệu quả ức chế của troponin trên bộ co thắt, do đó actin và myosin tương tác với nhau để gây ra co cơ tim.

 Thuốc chẹn kênh calci làm ức chế Ca++ đi vào tế bào cơ tim, do đó làm giảm lực co bóp của cơ tim, làm chậm nhịp tim và giảm dẫn truyền nhĩ thất (xem thêm bài thuốc điều trị tăng huyết áp)

2.2.2.1. Cơ chế tác dụng chống cơn đau thắt ngực của thuốc

 Thuốc chẹn kênh calci làm giảm lực co bóp của cơ tim, làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim (cơ chế chính).

 Trên thành mạch, làm giãn mao động mạch, giảm sức cản ngoại biên, giảm huyết áp và giảm áp lực tâm thất, giảm nhu cầu oxy.

 Đối kháng với co thắt mạch vành, nên tác dụng tốt với cơn đau thắt ngực do co mạch vành.

 Phân phối lại máu trong cơ tim có lợi cho vùng dưới nội mạc (là vùng rất nhạy cảm với thiếu máu )

2.2.2.2. Chỉ định

 Dự phòng và điều trị cơn đau thắt ngực, đặc biệt tốt với cơn đau thắt ngực do co mạch vành ( cơn đau thắt ngực Prinzmetal là chỉ định tốt nhất)

 Cơn đau thắt ngực do co thắt không ổn định (tác dụng giống thuốc chẹn β) (có thể dùng phối hợp với nitrat)

2.2.2.3. Tác dụng không mong muốn

 Nhức đầu, cơn bốc hoả, tụt huyết áp tư thế đứng

 Nặng hơn: nhịp tim chậm, nhĩ thất phân ly, suy tim xung huyết, ngừng tim

2.2.2.4. Cách dùng và liều lượng

Nifedipin

Uống 10 – 20mg/lần, ngày 3 lần. Tác dụng sau uống 20 phút và kéo dài 12 giờ, t/2 = 4 giờ.

Viên nang: 10mg

Viên nén 10mg, 20mg, 60mg

Diltiazem

Điều trị dự phòng cơn đau thắt ngực, kể cả đau thắt ngực kiểu Prinzmetal. uống 30mg/lần, 3 lần/ngày (trước ăn), tác dụng sau 30 phút, t/2 là 6 – 8 giờ.

Viên nén: 30mg, 60mg

Verapamil

Điều trị đau thắt ngực các dạng, uống 80 – 160mg/lần, ngày 3 lần. Tác dụng sau uống 30 phút, t/2 là 2 – 6 giờ.

Viên nén hay viên bao: 40mg, 80mg, 120mg Ống 2ml = 5mg, 20ml = 50mg

Nicardipin

Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định, uống 20 - 40mg/lần, ngày 3 lần Tác dụng sau 20 phút, t/2 là 2 – 3 giờ.

Viên nang: 20mg, 30mg, 40mg Nang tác dụng kéo dài: 50mg Viên nén: 20mg

Các thuốc khác trong nhóm : tham khảo trong bài thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật

2.3. Các thuốc mới đang nghiên cứu

 Yếu tố phát triển nội mạc mạch (VEGF: vascular endothelial growth factor) nhằm phát triển các mạch bàng hệ cho vùng thiếu máu

 Trimetazidin (vastarel) duy trì chuyển hoá năng lượng ở các tế bào bị thiếu oxy hoặc thiếu máu do thuốc ngăn ngừa sự giảm sút mức ATP trong tế bào, vì vậy đảm bảo được chức phận của các bơm ion qua màng tế bào, duy trì được hằng định nội môi. Dùng dài ngày. viên nén 20mg, uống 1 viên/lần vào bữa ăn, ngày 2 - 3lần

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng và chỉ định của các nitrat ?

2. Trình bày tác dụng, chỉ định của các thuốc phòng cơn đau thắt ngực ?