Dẫn Xuất Bezimidazol : Các Thuốc Này Hiện Nay Đang Được Nghiên Cứu

+ Truyền tĩnh mạch 0,4 – 1,2g pha trong 250 - 500ml dung dịch glucose 5%, với liều 5 - 10mcg/phút

+ Ngừng tim: tiêm 0,4mg trực tiếp vào tim Ống 1ml = 0,2mg; 0,5mg hoặc 5ml = 1mg Viên ngậm: 10mg

Viên nén: 30mg

2.1.1.2. Dobutamin

Tác dụng (chọn lọc trên 1)

+ Làm tăng co bóp cơ tim, tăng lưu lượng tim, song thuốc chỉ làm tăng nhịp rất ít, do đó làm tăng ít nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim

+ Làm giảm nhẹ sức cản ngoại vi và áp lực mao mạch phổi

Chỉ định

+ Shock tim, nhất là sau mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể

+ Các suy tim nặng, không bù trừ, không đáp ứng với các điều trị khác

Cách dùng và liều lượng

Truyền tĩnh mạch với tốc độ 2 – 15mcg/kg/phút, điều chỉnh liều tuỳ tình trạng người bệnh cho tới khi đạt tác dụng (tối đa 40mcg/kg/phút)., t/2 là 2 - 3 phút. Pha thuốc trong dung dịch glucose 5% hoặc natri clorua 0,9 %, không pha vào dung dịch kiềm.

Lọ bột đông khô 250mg dobutamin base, lọ 20ml = 250mg

2.1.2. Các thuốc phong toả phosphodiesterase

2.1.2.1. Dẫn xuất biperidin

Gồm amrinon (inocor) và milrinon (primacor)

Tác dụng: làm tăng co bóp tim, tăng lưu lượng tim. Làm giãn mạch nên làm giảm tiền gánh và hậu gánh

Tác dụng không mông muốn: có thể gặp sốt, nhức đầu, rối loạn tiêu hóa, giảm vị giác, giảm tiểu cầu…khi ngừng thuốc sẽ hết

Chỉ định: suy tim cấp (chỉ dùng cho bệnh nhân nội trú có theo dõi liên tục về huyết động)

Cách dùng và liều lượng

+ Amrinon: ống 20ml = 100mg amrinon lactat, pha trong dung dịch natri clorua 0,9% dùng trong ngày (không pha trong glucose 5% vì có tương kỵ). Tiêm tĩnh mạch chậm liều khởi đầu 0,5mcg/kg, sau đó truyền với tốc độ 2 - 20 mcg/kg/phút (tối đa  10mg/kg/ngày), t/2 là 2 – 3 giờ

+ Milrinon: mạnh hơn amrinon 10 lần. ống 10ml = 10mg, 20ml = 20mg. Tiêm

tĩnh mạch dung dịch thuốc không pha loãng hoặc pha loãng. Liều tấn công 50mcg/kg (trong 10 phút), sau đó truyền với tốc độ 0,25 – 1mcg/kg/phút, t/2 là 30 – 60phút.

2.1.2.2. Dẫn xuất bezimidazol : các thuốc này hiện nay đang được nghiên cứu

2.2. Các thuốc khác

2.2.1. Spactein

Là alcaloid chiết xuất từ cây kim tước, thường dùng muối spatein sulfat. Làm tim đập mạnh, đều và chậm lại.

Chỉ định

+ Đe doạ truỵ tim mạch do chấn thương, nhiễm độc

+ Đánh trống ngực, nhói vùng tim (không phải hội chứng mạch vành)

+ Trợ tim giữa hai đợt dùng glycosid

+ Phối hợp với morphin, scopolamin trong tiền mê

+ Thúc đẻ: làm tử cung co bóp mạnh và đều

Cách dùng và liều lượng

Uống hay tiêm dưới da 0,05g/lần, 1 – 3 lần/ngày Ống 1ml = 50mg, 100mg

Viên nén: 50mg, 100mg

Nay đã ít dùng vì tác dụng kém

2.2.2. Long não

 Làm tim đập mạnh, đều, kích thích hô hấp, gây tiết mồ hôi và hạ nhiệt

 Chỉ định: truỵ tim mạch, nhiễm khuẩn, nhiễm độc

 Dung dịch dầu 10% tiêm dưới da 2 – 5ml

Dung dịch tan trong nước 10% tiêm dưới da 1 – 10ml Nay ít dùng vì tác dụng không mạnh

2.2.3. Amino - 2 metyl- 6 heptaminol

 Làm tăng cung lượng động mạch vành, cung lượng tim, lợi niệu và tăng huyết áp. ít độc, thường dùng cùng digitalis chữa suy tim

 Chỉ định: truỵ tim mạch, biến chứng tim trong phẫu thuật, viêm cơ tim cấp, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim

 Người lớn uống 1 – 2 viên /lần, ngày 3 lần, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp 5 – 10ml/lần, ngày 2 – 3 lần. Trẻ em tuỳ tuổi

Viên nén: 0, 1878g  150mg

Ống 2ml = 0,125g, 5ml = 0,313g

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định và liều lượng của Digitoxin, Digoxin và Uabain?

2. Trình bày tác dụng, chỉ định, chống chỉ định và liều lượng của dẫn xuất Biperidin và Spactein?

THUỐC CHỮA TĂNG HUYẾT ÁP

Mục tiêu:

1. Trình bày các nhóm thuốc điều trị cao huyết áp và cơ chế hạ huyết áp của mỗi nhóm thuốc.

2. Trình bày tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của một số thuốc hay dùng trong các nhóm.

3. Trình bày nguyên tắc điều trị cao huyết áp vô căn

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế thế giới, một người được chẩn đoán là có tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

1.2. Phân độ tăng huyết áp

Bảng 1:phân loại huyết áp bình thường ở người lớn

HA đo sau 5 phút nghỉ

ngơi

HA tâm thu

(mmHg)

Huyết áp tâm trương

(mmHg)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 405 trang tài liệu này.

< 120 và	<80
HA bình thường tối ưu	120 - 129 và	80 - 84
HA bình thường cao	130 - 139 và	85 - 89

HA bình thường tối thiểu

Bảng 2 : Phân loại huyết áp cao (HAT) ở người lớn

HA đo sau 5 phút nghỉ

ngơi

HA tâm thu	HA tâm trương
HAT nhẹ - độ 1	140 - 159	và /hoặc 90- 99
HAT trung bình- độ 2	160 - 179	và /hoặc 100 - 109
HAT nặng - độ 3	≥ 180	và /hoặc 110
HAT tâm thu đơn thuần	≥ 140 và	và < 90

1.3. Phân loại tăng huyết áp

– Phân loại theo độ : Như bảng trên

– Phân loại theo nguyên nhân

+ Tăng huyết áp nguyên phát: không tìm được nguyên nhân gây tăng huyết áp, khi đó gọi là bệnh tăng huyết áp.

+ Tăng huyết áp thứ phát: huyết áp tăng chỉ là triệu chứng của những bệnh lý ở cơ quan khác (viêm thận cấp, mãn, hội chứng cushing, tăng calci máu, hẹp eo động mạch chủ), loại này chiếm 11 - 15% tổng số trường hợp tăng huyết áp.

1.4. Cơ chế bệnh sinh cao huyết áp nguyên phát

 Hai yếu tố cơ bản quyết định huyết áp là cung lượng tim và sức cản ngoại vi. Hai yếu tố này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, đó là: hoạt động của hệ thần kinh, vỏ và tủy thượng thận, hormon ADH, tính trạng cơ, thành mạch, thăng bằng muối, cụ thể:

+ Cung lượng tim chịu ảnh hưởng của thể tích tâm thu và tần số tim (nhịp tim), mà thể tích tâm thu lại phụ thuộc vào lực co bóp cơ tim và nhịp tim.

Lực co bóp cơ tim : tim co bóp mạnh, thể tích tâm thu tăng và cung lượng tim tăng sẽ huyết áp tăng.

Nhịp tim: tim đập chậm, thể tích tân thu không tăng và cung lượng tim giảm, huyết áp giảm. Tim đập nhanh, thể tích tâm thu không tăng, nhưng cung lượng tim vẫn tăng, huyết áp tăng. Tuy nhiên, khi tim đập > 140 lần/phút  thời gian tâm trương ngắn, máu không về tim kịp, thể tích tâm thu giảm và cung lượng tim giảm do đó huyết áp giảm.

+ Cơ chế tăng cung lượng tim và tăng sức cản mạch ngoại vi

Khi lượng Na+ nhập vào cơ thể cao hơn lượng Na+ thải ra  tăng thể tích dịch tuần hoàn, tăng cung lượng tim.

Hệ thống renin – angiotensin: hệ này có vai trò chính trong điều hoà huyết áp và cân bằng natri. Trong bệnh cao huyết áp vô căn luôn có tình trạng tăng hoạt động của hệ này dẫn đến :

• Làm co thắt nhanh và mạnh các tiểu động mạch và cả tĩnh mạch, làm tăng sức cản ngoại vi. Co tĩnh mạch còn làm cho máu trở về tim nhiều hơn (tăng cung lượng tim).

• Giảm bài xuất muối và nước (giữ Na+), làm tăng thể tích tuần hoàn,

tăng cung lượng tim, tăng huyết áp.

Vai trò của strees : strees (tâm lý) kích thích trực tiếp thần kinh giao cảm  tiết cathecholamin, làm tăng sức bóp của tim, tăng tần số tim (tức là tăng cung lượng tim). Cathecholamin còn gây co các tiểu động mạch đi và phì đại thành mạch máu  tăng sức cản ngoại vi.

Một yếu tố quan trọng trong cao huyết áp là lòng động mạch nhỏ và mao mạch bị hẹp lại, phần lớn các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân. Do đó, phải dùng thuốc tác động lên các khâu của cơ chế điều hòa huyết áp để làm giãn mạch, giảm lưu lượng tim dẫn đến hạ huyết áp (xem hình).

* Tất cả các thuốc dùng điều trị cao huyết áp đều là thuốc chữa triệu chứng (một số thuốc được trình bày trong phần bài có liên quan)

Tự điều hoà

Huyết á p =

Cung lư ợ ng tim x

Sức cản mạ ch ngoạ i vi

tâm thu

Co thắt

Phìđạ i

Tiền gá nh

Cư ờng giao cảm

V má u tă ng

Stress

ThÓtÝch

Tần số

D lòng mạ ch

Tă ng HA

Tă ng nhập

Na+

Thận giữ

Na+

Renin

angiotensin

Cá c yếu tố của huyết á p và cơ chếtă ng huyết á p

2. Các thuốc điều trị tăng huyết áp

2.1. Phân loại

Dựa theo vị trí hoặc cơ chế tác dụng, các thuốc được chia thành 5 loại sau :

 Thuốc lợi niệu (làm giảm thể tích tuần hoàn ): xem bài thuốc lợi niệu

 Thuốc huỷ giao cảm.

+ Thuốc huỷ  trung ương

+ Thuốc liệt hạch Làm giảm tần số tim và giảm sức cản mạch ngoại vi

+ Thuốc chẹn  (Xem bài thần kinh thực vật)

+ Thuốc huỷ 

 Thuốc giãn mạch trực tiếp

+ Thuốc giãn động mạch

+ Thuốc giãn động mạch và tĩnh mạch

 Thuốc chẹn kênh calci

 Thuốc ức chế enzym chuyển engiotensin

Trong bài này chỉ giới thiệu những thuốc chưa có dịp được nói tới trong các bài trước.

2.2. Thuốc chẹn kênh calci

2.2.1. Vai trò sinh lý của Ca++ trên tim mạch

 Trên cơ tim, Ca++ gắn vào troponin, làm mất tác dụng ức chế của troponin trên chức năng co bóp, do vậy, các sợi actin có thể tương tác với myosin gây co cơ tim.

 Trên cơ trơn thành mạch, khi Ca++ nội bào tăng sẽ tạo phức với calmodulin, phức này hoạt hoá các protein - kinase, thúc đẩy sự tương tác giữa actin và myosin gây co cơ trơn thành mạch.

2.2.2. Dược động học: hấp thu theo đường uống và bị chuyển hoá qua gan lần đầu. Hiện nay, đã thay đổi các nhóm chức trong công thức làm thuốc chậm chuyển hoá. Do đó, đã tạo ra thuốc thế hệ 1, 2, 3.

2.2.3. Cơ chế tác dụng: các thuốc gắn chủ yếu vào kênh calci (kênh L có nhiều ở cơ tim và cơ trơn thành mạch) làm phong toả kênh calci, ức chế Ca++ vào tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch  làm giãn mạch và hạ huyết áp.

2.2.4. Tác dụng trên cơ quan

 Trên cơ trơn: làm giãn cơ trơn khí - phế quản, tiêu hoá, tử cung, đặc biệt là cơ trơn thành mạch (mao động mạch nhạy cảm hơn mao tĩnh mạch).

 Trên cơ tim: làm giảm tạo xung tác, giảm dẫn truyền và giảm co bóp cơ tim  làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, nên dùng điều trị cơn đau thắt ngực (đặc biệt là do co thắt mạch vành ).

 Mạch não: nimodipin có ái lực cao với mạch não, được dùng cho bệnh nhân có tai biến mạch máu não như chảy máu dưới màng nhện (song kết quả là do giãn mạch não hay giảm nhu cầu oxy của nơron thì chưa rõ).

2.2.5. Tác dụng không mong muốn

 Nhẹ: cơn nóng bừng, nhức đầu, chóng mặt (do phản xạ giãn mạch, tăng nhịp tim), buồn nôn, táo bón.

 Nặng hơn: tim đập chậm, nghẽn nhĩ thất, suy tim xung huyết, ngừng tim... , do ức chế quá mạnh kênh Ca++ (hiếm).

2.2.6. Chỉ định

 Điều trị tăng huyết áp ( hiện nay được coi là nhóm thuốc dùng an toàn và hiệu quả với người bệnh)

 Điều trị cơn đau thắt ngực khư trú (do co thắt vành), đây là cơ chế chính của cơn đau thắt ngực.

 Do tác dụng làm giảm dẫn truyền nhĩ thất, verapamil, diltiazem còn được chỉ định trong loạn nhịp nhanh trên thất.

2.2.7. Chế phẩm và liều lượng

Nifedipin

Viên nén: 5mg, 10mg, 20mg,

Viên tác dụng dài 30mg, 60mg và 90mg

Điều trị cao huyết áp và hội chứng Raynaud uống ngày 3 lần, mỗi lần 10 – 20mg, cách 6 – 8 giờ.

Phòng cơn đau thắt ngực dùng viên tác dụng dài 10 - 40mg/ngày chia 2 lần. Tối đa 60mg/ngày

Diltiazem

Viên nén: 60mg

Viên nang: 60mg 90mg, 120mg, 180mg, 240mg, 300 mg Viên giải phóng chậm: 60mg, 90mg, 120 mg

Uống 60mg/lần, ngày 3 lần (trước ăn hấp thu tốt hơn)

Điều trị cao huyết áp: uống viên giải phóng chậm 60 - 120 mg/ngày chia 2 lần, cách 14 ngày tăng liều nếu cần. Tối đa 360 mg/ngày.

Verapamin.

Viên bao: 40mg, 80mg, 120 mg

Viên nén giải phóng kéo dài: 120mg, 180mg, 240 mg. Ống tiêm: 2ml = 5mg; 4ml = 10 mg.

Điều trị cao huyết áp uống 80mg/lần, ngày 3 lần

Điều trị cơn đau thắt ngực uống 80 - 120mg/lần, ngày 3 lần Viên tác dụng kéo dài uống 180mg/ngày nuốt không được nhai.

Felodipin.

Uống 5 - 10 mg/ngày chia 2 lần, tối đa 20mg/ngày. Người suy gan thận hay người già uống 5mg/ngày. Viên nén : 5mg, 10mg.

Nicardipin

Viên nang: 20mg, 30 mg

Nang tác dụng kéo dài: 30mg, 40mg, 45mg, 60 mg Viên nén: 20mg

Dạng tiêm: 2,5 mg/1ml

Điều trị cao huyết áp và cơn đau thắt ngực uống 30mg/lần, ngày 3 lần (tối đa 60

- 120 mg/ngày). Tiêm truyền tĩnh mạch chậm dung dịch 0,1mg/ml điều trị ngắn cao huyết áp, tốc độ ban đầu 5mg/giờ, khi cần có thể tới liều 15 mg/giờ và sau đó giảm 3 mg/giờ.

Nimodipin

Nang mềm: 30mg; Viên nén: 30mg Lọ tiêm 10mg/50ml .

Điều trị sau xuất huyết dưới màng nhện. Tiêm truyền tĩnh mạch qua 1 ống thông vào tĩnh mạch trung ương, liều đầu 0,5 - 1 mg/giờ, sau đó tăng liều theo đáp ứng của người bệnh, dùng trong 5 ngày và không quá 14 ngày. Chuyển liều uống khi bệnh