Tương Tác Do Phối Hợp Thuốc Có Cùng Kiểu Độc Tính Là Tương Tác Bất Lợi (

Xảy ra khi tác động của thuốc đối nghịch với tác động của một thuốc khác.

* Đối kháng cạnh tranh: khi có sự tranh giành cùng nơi tiếp thu. Ví dụ: Pilocarpin – Atropin (thu hẹp / giãn đồng tử).

* Đối kháng không cạnh tranh: khi có sự cạnh tranh không cùng nơi tiếp thu. Ví dụ: BaCl2 – Papaverin (co thắt/giãn cơ trơn).

2.2.2. Tác động hiệp lực

Một thuốc có tác động hiệp lực khi nó làm tăng hoạt tính của một thuốc khác.

* Hiệp lực bổ sung:

Xảy ra khi hoạt tính phối hợp của 2 thuốc bằng tổng hoạt tính khi dùng riêng lẻ, nghĩa là: 2 + 2 = 4.

Ví dụ: ß – blocker + thuốc lợi tiểu thiazid

* Hiệp lực bội tăng:

Xảy ra khi một thuốc làm tăng tác động của một thuốc khác, nghĩa là: 2 + 2 = 5 Ví dụ: Trimethoprim + Sulfamethoxazol = Bactrim

Có thể cả 2 loại thuốc đều làm tăng tác động, nhưng trong một số trường hợp chỉ có một trong 2 loại thuốc có tác động mà thôi, nghĩa là: 0 + 2 = 5

Ví dụ: Benserazid + Levodopa (Modopar R )

2.2.3. Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính là tương tác bất lợi ( Do vô tình sử dụng )

Ví dụ : Corticoid + NSAIDs

Tương tác làm tăng độc tính cũng gặp khi phối hợp các thuốc cùng nhóm với nhau do cùng kiểu độc tính

Ví dụ : Phối hợp 2 thuốc NSAIDs với nhau

Aspirin + Diclofenac Diclofenac + Ibuprofen,…

Dẫn đến tăng nguy cơ loét dạ dày và xuất huyết tiêu hóa

2.3. TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN

2.3.1. Tương tác thuốc – thức ăn

2.3.1.1. Thức ăn làm thay đổi hấp thu thuốc:

* Thức ăn làm thay đổi thời gian làm rỗng dạ dày

- Uống thuốc lúc đói, thuốc chỉ giữ lại ỏ dạ dày khoản 10-30 phút

- Uống thuốc lúc no, thuốc bị giữ trong dạ dày khoảng 1-4 giờ Điều này ảnh hưởng đến sinh khả dụng của thuốc

CẦN CHÚ Ý :

- Thuốc dễ tạo phức với thành phần thức ăn sẽ bị giảm hấp thu

- Thuốc kém bền trong môi trường acid ( Ampicillin, Erythromycin) nếu bị giữ lâu tronng dạ dày sẽ bị phân hủy nhiều.

- Viên bao tan trong ruột, viên phóng thích chậm thì việc giữ lại lâu ở dạ dày sẽ bị phá vỡ , gây ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc. Các thuốc loại này nên uống trước bữa ăn từ 30 -60 phút hoặc sau khi ăn từ 1-2 giờ.

- Những thuốc gây kích ứng đường tiêu hóa, nên uống lúc no.

* Thức ăn kích thích sự tiết dịch mật :

Các thức ăn giàu chất béo ảnh hưởng lớn đến quá trình bài tiết dịch mật. điều này có lợi cho việc hấp thu các thuốc tan nhiều trong mỡ như Griseofulvin, vitamin A, D, E, K,…

* Thức ăn hoạt hóa hệ thống Enzyme :

Giúp vận chuyển cácchất qua thành ruột ( giúp hấp thu tốt các thuốc có bản chất là các hợp chất dinh dưỡng như vitamin, glucóe, acid amin, các muối khoáng,…)

* Thức ăn làm thay đổi sự đào thải thuốc :

Nước ngọt đóng hộp, nuóc uống có gá, dịch quả,…ảnh hưởng sự đào thải thuốc

* Ngoài ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc của thức ăn thì sự hấp thu còn lệ thuộc bởi dạng bào chế ;

Các dạng thuốc rắn, thuốc có độ tan thấp bị ảnh hưởng bởi thức ăn nhiều hơn

các dạng thuốc lỏng, thuốc ở dạng dung dịch.

Một số thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn có thể uống bất cứ lúc nào nhưng nên uống lúc no để tránh kích ứng dạ dày.

2.3.1.2. Thức ăn làm thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc:

- Thức ăn tạo màng bảo vệ niêm mạcđường tiêu hóa tránh tác động kích ứng của một số thuốc (Aspirin, Quinin, Erythromycin base)

- Thức ăn cản trở hấp thu thuốc với bề mặt ống tiêu hóa nên làm giảm tác dụng của một số thuốc có tác dụng toàn thân nhưng lại làm giảm tác dụng và độc tính của thuốc có tác dụng tại chổ.

- Do tương tác của các hợp phần trong thức ăn với thuốc: Ăn mặn làm tăng độc tính Mineralocorticoid.

- Một số thức ăn chứa nhiều tyramin (phomat, rượu vang đỏ, chuối, bia, gan , gà,…) nếu ăn nhiều loại thức ăn này khi đang điều trị bằng IMAO (nialamid, iproniazid,..) có thể gây tác dụng phụ như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp …

- Thức ăn chứa nhiều vitamin K (bắp cải, rau có màu xanh, cà chua, đạu quả,…) sẽ cản trở tác dụng của các loại thuốc chống đông máu dạng uống (Warfarin, dicoumarol,…)

- Thức ăn chứa nhiều histamine (phomat, cá ngừ chứa 180-500mg histamine/100g cá) khi dùng chung với Isoniazidgây đỏ bừng mặt, nhức đầu, khó thở, buồn nôn , tim đập nhanh.

- Thức ăn chứa ion kim loại hóa trị 2 (Ca, Fe,..) làm mất tác dụng của tetracycline, Ciprofloxacin, Norfloxacin

Trong đa số trường hợp, tương tác thuốc xảy ra ở giai đoạn hấp thu, dẫn đến sự thay đổi độ hấp thu của thuốc, sau đây là vài thí dụ về sự ảnh hưởng của thức ăn trên sự hấp thu của thuốc.

ẢNH HƯỞNG CỦA THỨC ĂN TRÊN SỰ HẤP THU CỦA THUỐC

Làm giảm

hấp thu

Làm chậm hấp

thu

Làm tăng hấp thu

Không làm thay

đổi

Amoxicillin Captopril Ketoconazol Lincomycin Warfarin…

Diclofenac Metronidazol Piroxicam Quinidin...

Carbamazepin Chlorothiazid Griseofulvin Nitrofurantoin Propranolol…

Chlorpropramid Ethambutol Hydralazin Antipyrin Spiramycin…

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 99 trang tài liệu này.

2.4. TƯƠNG TÁC THUỐC – ĐỒ UỐNG

2.4.1. NƯỚC

- Là dung môi thích hợp nhất cho các loại thuốc vì không xảy ra hiện tượng tương kỵ khi hòa tan thuốc.

- Là phương tiện dẫn thuốc (dạng viên) vào dạ dày- ruột tránh sự đọng viên thuốc hoặc hoạt chất lại thành thực quản và nhờ đó giảm tác dụng gây kích ứng.

- Nước làm tăng tan rã và hòa tan hoạt chất, giúp hấp thu thuốc dễ dàng

- Lượng nước nhiều sẽ giúp thuốc bài xuất nhanh qua thận làm giảm được tác dụng phụ của nhiều loại thuốc như Sulffamid. Lượng nước cần thiết để uống thuốc phải từ 50 – 100 ml

- Tuy nhiên có một số trường hợp đặc biệt chỉ cần uống thuốc với một lượng ít nước ( 30 – 50 ml ) mới đạt hiệu quả trị liệu cao như ;

+ Thuốc tẩy giun sán

+ Nhóm thuốc Antacid

+ Viên bao tan ở ruột hoặcviên phóng thích chậm.

2.4.2. Sữa

- Nhiều thuốc tạo phức ( Tetracyclin, Lincomycin, Ciprofloxacin, norfloxacin…)Với calci của sữa sẽ không được hấp thu.

- Thuốc gắn vào protein của sữa, làm cản trở hấp thu thuốc.

- Lipid trong sữa có thể hòa tan một số thuốc vào trong đó và giữ thuốc lại.

- Sữa có pH khá cao nên làm giảm sự kích ứng dạ dày của các thuốc có tính acid yếu.

2.4.3. Cà phê, trà:

- Cafein có trong cà phê, trà làm tăng tác dụng của thuốc hạ sốt - giảm đau (Aspirin, Paracetamol). Nhưng làm tăng tác dụng phụ (Nhức đầu, tăng nhịp

tim, tăng huyết áp) ở bệnh nhân đang dùng thuốc loại IMAO.

- Tanin có trong trà gây tủa các thuốc có Fe hoặc loại alkaloid.

- Cafein làm giảm nồng độ lithium carbonat, barbiturate trong máu, nhưng làm tăng nồng độ theophyllin trong máu.

- Các thuốc disulfiram, Fluconazol, Phenylpropranolamin làm tăng nồng độ cafein trong máu gây kích thích, mất ngủ, lo lắng . Đặc biệt tương tác giữa cafein trong máu gây kích thích, mất ngủ lo lắng. Đặc biệt tương tác giữa cafein và Phenylpropranolamin gây cơn tăng huyết áp ở người nhạy cảm làm tăng tai biến chảy máu não.

2.4.4. RƯỢU ( ALCOL )

Rượu có nhiều tương tác bất lợi với rất nhiều loại thuốc. Ở những người nghiện rượu có sự ức chế liên hợp glucuronic của một số thuốc. Do đó, trong thời gian dùng thuốc phải ngừng uống rượu .

- Alcol làm nặng thêm tình trạng hạ đường huyết của insulin, thuốc hạ đường huyết dạng uống.

- Gây loét dạ dày – tá tràng khi dùng chung NSAIDs.

- Rượu làm tăng tác dụng của những thuốc tác động trên hệ thần kinh trung ương như thuốc kháng histamin, barbituric, thuốc trị bệnh tâm thần.

- Một số trường hợp rượu làm tăng tác dụng phụ của thuốc benzodiazepin…

- Alcol gây phản ứng giống “disulfiram” với các triệu chứng đỏ mặt, hạ đường huyết, nôn, tim đập nhanh, chóng mặt, khó thở, mờ mắt…khi dùng chung với các thuốc: Metronidazole, Ketoconazol, Griseofulvin, Tolazoin, Chlorpropamid, Furazolidin, Cephamandol, Cefoperazol, Cefotetan, Lânmòe, Cefmenoxim,..

- Alcol dùng chung với thuốc giãn mạch, hạ huyết áp gây chóng mặt, ngất xỉu.

- Isoniazid làm ảnh hưởng khả năng lái xe của người uống rượu. Sự viêm gan do Isoniazid có thể tăng do acol.

2.4.5. NƯỚC BƯỞI :

Làm tăng tác dụng và độc tính của thuốc dùng chung do nước bưởi chứa Naringin gây ức chế enzyme Cyc P450

2.5.THUỐC LÁ

Thuốc lá – Estrogen: những nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy nguy cơ về timmạch như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, huyết khối…tăng cao ở những người nghiệnthuốc lá sử dụng thuốc ngừa thai.

Thuốc lá – Theophyllin: hút thuốc làm tăng sự chuyển hóa theophyllin ở gan và do đó làm giảm nồng độ theophyllin trong máu

2.6. THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC

2.6.1. THUỐC NÊN UỐNG CÁCH XA BỮA ĂN ( 1 giờ trước khi ăn hoặc 1- 2 giờ sau khi ăn )

- Các thuốc bị giảm hấp thu do thức ăn ( Lincomycin, Ampicillin,… )

- Thuốc có tác dụng băng vết loét dạ dày , uống 1 giờ trước khi ăn ( Sucralfat).

- Antacid phải uống 1 giờ sau khi ăn

- Các thuốc không nên để lâu trong dạ dày ( viên tan trong ruột, phóng thích chậm ,…)

2.6.2. THUỐC NÊN UỐNG LÚC NO : ( trong hoặc ngay sau bữa ăn )

- Thuốc gây kích thích dạ dày tăng bài tiết dịch vị, Các enzyme tiêu hóa, Thuốc trị tiểu đường loại ức chế Gluconidase) nên uống trước bữa ăn 10-15 phút.

- Thuốc gây kích ứng niêm mạc dạ dày ( NSAIDs , Quinin , muối kali,…)

- Các thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu hoặc các thuốc cần có thời gian hấpthu do thức ăn làm chậm tống thuốc xuống ruột ( Vitamin tan trong dầu, viên nang Amoxicillin,…)

- Những thuốc hấp thu quá nhanh lúc đói, dễ gây tác dụng phụ ( Levodopa, thuốc kháng Histamin H1…)

2.6.3. THUỐC NÊN UỐNG VÀO BUỔI SÁNG, BAN NGÀY:

- Các thuốc kích thích thần kinh TKTƯ

- Thuốc lợi tiểu

- Thuốc chống tăngb huyết áp.

- Corticoid

2.6.4. THUỐC NÊN UỐNG VÀO BUỔI TỐI, TRƯỚC KHI ĐI NGỦ :

- Các thuốc an thần gây ngủ

- Các thuốc kháng acid, kháng histamine H2 , ngoài việc chỉ định dùng thuốc theo bữa ăn , cần phải uống một liều vào trước khi đi ngủ.

LƯỢNG GIÁ

Trả lời ngắn các câu hỏi từ 1 đến 5

1. Kể tên 3 giai đoạn ở thận xảy ra tương tác thuốc

2. Kể tên 3 thuốc cảm ứng enzym

3. Kể tên 3 thuốc ức chế enzym

4. Giải thích sự tương tác giữa tetracyline và FeSO4 và hậu quả của sự tương tác

5. Liệt kê 2 cơ chế tương tác làm thay đổi sự phân bố của thuốc

Chọn câu trả lời đúng nhất các câu hỏi từ 6 đến 15

6. Acid valproic làm tăng nồng độ diazepam trong máu, sự tương tác của cặp thuốc này xảy ra ở giai đoạn nào:

A. Hấp thu

B. Phân bố

C. Chuyển hóa

D. Đào thải

E. Một giai đoạn khác

7. Cimetidin làm giảm tác dụng của tetracycline, sự tương tác này xảy ra ở giai đoạn nào:

F. Hấp thu

G. Phân bố

H. Chuyển hóa

I. Đào thải

J. Một giai đoạn khác

7. Metoclopramid có tác dụng:

A. Tăng tốc độ rỗng ở dạ dày

B. Giảm tốc độ rỗng ở dạ dày

C. Tăng nhu động ruột

D. Giảm nhu động ruột

E. A và C

8. Cặp thuốc có tương tác làm thay đổi hấp thu là:

A. Tetracycline – Maalox

B. Wafarin – Phenylbutazol

C. Cimetidin – Wafarin

D. Probenecid – Penicillin

E. Atropin – Pilocarpin

9. Cặp thuốc có tương tác làm thay đổi sự phân bố là:

A. Tetracycline – Maalox

B. Wafarin – Phenylbutazol

C. Cimetidin – Wafarin

D. Probenecid – Penicillin

E. Atropin – Pilocarpin

10. Cặp thuốc có tương tác làm thay đổi chuyển hóa:

A. Tetracycline – Maalox

B. Wafarin – Phenylbutazol

C. Cimetidin – Wafarin

D. Probenecid – Penicillin

E. Atropin – Pilocarpin

11. Cặp thuốc có tương tác làm thay đổi đào thải:

A. Tetracycline – Maalox

B. Wafarin – Phenylbutazol

C. Cimetidin – Wafarin

D. Probenecid – Penicillin

E. Atropin – Pilocarpin

12. Cặp thuốc có tương tác do đối kháng cạnh tranh;

A. Tetracycline – Maalox

B. Wafarin – Phenylbutazol

C. Cimetidin – Wafarin

D. Probenecid – Penicillin

E. Atropin – Pilocarpin

13. Thuốc nào sau đây làm tăng hoạt tính enzym gan:

A. Tetracycline

B. Erythromycin

C. Rifampicin

D. Cyclosporin

E. Cimetidin

14. Thuốc có tác dụng làm giảm hoạt tính enzym là:

A. Tetracycline

B. Erythromycin

C. Rifampicin

D. Cyclosporin

E. Phenylbutazone

Trả lời đúng, sai các câu hỏi từ 16 đến 20 (Chọn A đúng, B sai)

15. Thuốc lá làm tăng tác dụng của theophylinS

16. Probenecid làm tăng đào thải penicillin S

17. Sự phối hợp ß -blocker và thuốc lợi tiểu thiazid cho tác dụng hiệp lựcĐ

18. Thức ăn làm tăng hấp thu amoxicillinS

19. “ Disulfiram ” là phản ứng xảy ra khi dùng chung thuốc với rượu.Đ

BÀI 4‌

CẢNH GIÁC THUỐC

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng

1. Trình bày được định nghĩa và 3 cách phân loại ADR.

2. Trình bày được hai nhóm yếu tố liên quan đến sự phát sinh ADR.

3. Trình bày được 4 biện pháp hạn chế ADR.

4. Trình bày được 3 lĩnh vực ưu tiên của cảnh giác thuốc

NỘI DUNG

1. PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC (ADVERSE DRUG REACTION – ADR):

Hầu hết các thuốc, cho dù được kê đơn bởi các thầy thuốc lâm sàng giỏi cũng có thể gây ra những phản ứng bất lợi (ADR) trên bệnh nhân, thậm chí là những ADR nghiêm trọng. Thầy thuốc và bệnh nhân có thể chấp nhận nguy cơ của một ADR nghiêm trọng nếu như bản thân căn bệnh đang được điều trị rất nặng, nhưng không thể chấp nhận thuốc có nguy cơ ADR cao để điều trị những bệnh thông thường. Do vậy, khả năng gây ADR của một thuốc (kể cả tần suất, mức độ nghiêm trọng và loại ADR chúng gây ra) quyết định việc lựa chọn thuốc đó. Nhiều ADR có thể tránh được, nếu như thầy thuốc kê đơn có hiểu biết rõ về đặc tính dược lý, cơ chế của ADR và các yếu tố ảnh hưởng, đặc biệt là những yếu tố tạo nên tính nhạy cảm đặc trưng của người bệnh. Thầy thuốc lâm sàng có tránh nhiệm nhận ra ADR, hướng dẫn, cảnh báo bệnh nhân về khả năng xảy ra ADR và báo cáo các ADR cho cơ quan có trách nhiệm.

Định nghĩa và phân loại ADR

Định nghĩa: Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Phản ứng bất lợi của thuốc là một phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý.

Định nghĩa này không bao gồm những phản ứng do dùng sai thuốc, dùng sai liều, dùng liều cao có chủ định hoặc vô tình. Trong định nghĩa này, yếu tố đáp ứng cá thể là rất quan trọng.

Có nhiều trường hợp tai biến phát sinh trong quá trình điều trị mà nguyên nhân chưa được xác định. Nguyên nhân trong những trường hợp này không chỉ do thuốc gây ra mà có thể do các yếu tố khác như sự tiến triển nặng thêm của bệnh hoặc do một bệnh khác phát sinh. Những trường hợp như vậy gọi là biến cố bất lợi của thuốc (adverse drug experience/adverse drug event).

Phân loại ADR

a. Phân loại theo tần suất gặp

 Thường gặp ADR > 1/100

 Ít gặp 1/1000 < ADR < 1/100

 Hiếm gặp ADR < 1/1000

b. Phân loại theo mức độ nặng của bệnh do ADR gây ra

 Nhẹ: Không cần điều trị, không cần giải độc và thời gian nằm viện không kéo

dài.

 Trung bình: Cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu hoặc kéo dài

thời gian nằm viện ít nhất 1 ngày.

cực.

 Nặng: Có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần chăm sóc tích

 Tử vong: Trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của bệnh nhân.

CHÚ Ý: Các cách phân loại này giúp người thầy thuốc cân nhắc trước khi kê đơn một thuốc có tỷ lệ ADR cao hoặc có thể gây các tổn thương trầm trọng để có biện pháp theo dõi , xử trí thích hợp.

c. Phân loại theo type

 Type A

Các ADR type A có các đặc điểm sau:

 Tiên lượng được.

 Thường phụ thuộc liều dùng (do đó các ADR type A thường gặp đối với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp).

 Là tác dụng dược lý quá mức hoặc là một biểu hiện của tác dụng dược lý ở một vị trí khác.

Sau đây là một số ví dụ cho các ADR type A:

 Là tác dụng điều trị nhưng cường độ vượt quá mức cần thiết như: Chảy máu khi dùng thuốc chống đông máu, hạ đường huyết khi dùng thuốc điều trị đái tháo đường,…

 Là tác dụng điều trị nhưng ở vị trí hoặc ở cơ quan khác hoặc do tính chất không chọn lọc trên các thụ thể, ví dụ: Tác dụng trên hệ tiêu hóa của các chất ức chế cyclooxygenase (COX) không chọn lọc (các thuốc NSAID).

 Là tác dụng dược lý khác của thuốc nhưng không phải là tác dụng điều trị, Ví dụ: Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng thể hiện cả tác dụng kháng thụ thể muscarinic, không có vai trò trong điều trị chống trầm cảm nhưng thường gây khô miệng, giảm thị lực… hoặc tác dụng kháng androgen của cimetidin.

 Type B

Các ADR type B có các đặc điểm sau:

 Thường không tiên lượng được.

 Không liên quan đến các đặc tính dược lý đã biết của thuốc.

 Thường có liên quan đến các yếu tố di truyền hoặc miễn dịch, u bướu hoặc các yếu tố gây quái thai.

Dị ứng thuốc là một ví dụ điển hình cho ADR type B vì không tiên lượng được và không phụ thuộc liều dùng. Dị ứng thuốc được giải thích hoàn toàn thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng, không liên quan đến các tác dụng dược lý của thuốc. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc rất đa dạng, các cơ quan bị tổn thương có thể là da, gan, thận, đường tiêu hóa hoặc toàn thân; mức độ nghiêm trọng từ nhẹ (phát ban ở da, ngứa…) đến rất nặng, thậm chí gây tử vong cho bệnh nhân như sốc phản vệ, hội chứng Lyell, Stevens – Johnson… Tuy không tiên lượng được nhưng có thể hạn chế sự xuất hiện của dị ứng thuốc nếu các nhân viên y tế có biện pháp theo dõi chặt chẽ và phát hiện sớm.

1.2. Những yếu tố liên quan đến sự phát sinh ADR

1.2.1. Yếu tố thuộc về bệnh nhân

a. Tuổi

Trẻ sơ sinh và người cao tuổi là những đối tượng có nguy cơ cao:

 Người cao tuổi: