Thực Trạng Hoạt Động Của Điểm Kính Hiển Vi Trong Việc Phát Hiện Và Quản

yếu vào hoạt động truyền thông, đối với quản lý ca bệnh y tế thôn bản chỉ có vai trò phát hiện bệnh sau đó chuyển lên trạm y tế để được khám và điều trị. So với chuẩn Quốc gia về việc 100% YTTB phải được đào tạo 3 tháng thì 3 xã này chỉ đạt 50%, số còn lại cần tiếp tục được đào tạo để nâng cao trình độ theo quy định [3], [4].

Kết quả phân tích tình hình hoạt động của dịch vụ y tế liên quan đến phát hiện và quản lý ca bệnh tại trạm y tế, YTTB dựa vào 5 yếu tố: sẵn có, tiếp cận, sử dụng, sử dụng đủ, sử dụng tốt.

Yếu tố sẵn có: do địa bàn miền núi biên giới khó khăn, các thôn bản xa nhau, cách xa trạm y tế 28-30 km nên hoạt động của trạm y tế khó bao phủ được các thôn. So với tháng sẵn có theo yêu cầu , tỷ lệ tháng sẵn có của 3 xã chiếm tỷ lệ là 70,97%. Tỷ lệ tháng sẵn có tại xã Ea Bung là 79,49%; xã Ya Tmot là 62,12%; tại xã Ea Lốp là 59,09%. Như vậy số tháng sẵn có vẫn còn thấp, nguyên nhân là do y tế thôn bản hoạt động không thường xuyên, không đến trạm y tế nhận thuốc, lam máu…

Yếu tố tiếp cận: là yếu tố mà người dân tiếp cân với các dịch vụ phát hiện và quản lý bệnh SR. Mặc dù các thôn cách xa trạm y tế nhưng do đều có y tế thôn bản nên số dân được tiếp cận với dịch vụ quản lý ca bệnh là 100%.

Hồi cứu trong 6 tháng tại 3 xã nghiên cứu cho thấy có 83,19% lượt người so với ước tính được sử dụng dịch vụ phát hiện và quản lý ca bệnh. Trong đó 81,11% sử dụng đủ (uổng thuốc đủ liều và đủ ngày) và 74,44% sử dụng tốt (khỏi bệnh). Yếu tố sử dụng là yếu tố mà người dân được sử dụng dịch vụ PCSR tại các điểm y tế xã, thôn bản ít nhất là 1 lần trong kỳ báo cáo (6 tháng). Với những hạn chế trong yếu tố sẵn có nêu trên làm cho tỷ lệ sử dụng dịch vụ quản lý ca bệnh thấp.

Do trình độ chuyên môn của cán bộ y tế xã, thôn bản còn hạn chế, hoạt động đào tạo hiệu quả chưa cao, khả năng lập kế hoạch dự trù vật tư thuốc chưa đúng quy định, điều trị chưa đúng thuốc, đủ liều theo phác đồ, bệnh nhân lại không theo đúng hướng dẫn đã ảnh hưởng đến hoạt động quản lý ca

bệnh sốt rét. Do đó tỷ lệ sử dụng dịch vụ chưa cao, đáng chú ý là tỷ lệ sử dụng tốt (khỏi bệnh) chỉ đạt 74,44%.

Từ những bàn luận trên cũng đã cho thấy phần nào hiệu quả chưa cao của công tác quản lý ca bệnh, theo dòi bệnh nhân sau khi cho uống thuốc chưa được quan tâm, sự phối hợp và hỗ trợ giữa y tế xã và y tế thôn bản chưa tạo sự gắn kết cần thiết cũng như không duy trì thường xuyên.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 65 trang tài liệu này.

Kết quả ngiên cứu thí điểm về phòng chống sốt rét dựa vào cộng đồng tại 3 huyện (Tương Dương, Thanh Chương, Quỳnh Lưu) ở Nghệ An cũng cho thấy tỷ lệ các yếu tố chưa đạt mức cao. Ở Tương Dương sau 3 kỳ theo dòi đến 6 tháng đầu năm 2004, tỷ lệ sẵn có cũng chỉ ở mức 80%, tỷ lệ tiếp cận 92%, tỷ lệ sử dụng 22%, tỷ lệ sử dụng đủ 80% và tỷ lệ sử dụng tốt cũng chỉ đạt 70%. Tuy nhiên tỷ lệ tiếp cận ở các xã ở Ea Soup là 100% do đều có y tế thôn bản hoạt động. Tỷ lệ sử dụng là 83,19% cao hơn so với thí điểm tại Nghệ An, điều này là do ở huyện Ea Soup có hệ thống y tế thôn bản đầy đủ, người đi rừng ngủ rẫy sử dụng dịch vụ cấp thuốc tự điều trị nên tỷ lệ sử dụng đạt cao hơn ở thí điểm Nghệ An [24].

Kết quả điều tra cắt ngang KSTSR tại các điểm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ KSTSR là 4,53%, tỷ lệ giao bào tại các điểm điều tra là 1,86% so với tổng số khám và xét nghiệm.

Tỷ lệ KSTSR ở Ea Bung, Ya Tmot và Ea Lop lần lượt là 4,0%, 4,5% và 3,8%. Tỷ lệ KSTSR phân bố ở tất cả lứa tuổi, trừ nhóm <1 tuổi.

Tỷ lệ KSTSR cao nhất ở nhớm tuổi > 16 tuổi, điều này có thể do tại 3 xã này có số lượng người thuộc nhóm tuổi này đi rừng ngủ rẫy rất cao, trong khi vào rừng ngủ lại họ không mang theo màn, không có các biện pháp bảo vệ cá nhân. Đây là một trong những thách thức rất lớn đối với hoạt động quản lý ca bệnh. Mặc dù hiện nay chương trình đề nghị biện pháp cấp thuốc tự điều trị nhưng hiệu quả của giải pháp này chưa thật sự rò ràng [1]

Một kết quả cần chú ý nữa là loài P. faciparum tại 3 xã chiếm tỷ lệ ưu thế (84,78%) so với P. vivax. Đây là loài KSTSR có nguy cơ cao gây sốt rét nặng và ác tính dẫn đến tử vong nếu việc quản lý ca bệnh không hiệu quả

4.2 Thực trạng hoạt động của điểm kính hiển vi trong việc phát hiện và quản lý người mang KSTSR, ca bệnh tại cộng đồng.

Tình hình sốt rét ở khu vực miền Trung - Tây Nguyên trong những năm gần đây có xu hướng giảm, nhưng các vùng sốt rét lưu hành ở Tây Nguyên và biến giới nguy cơ gia tăng vẫn còn rất cao. Nhiều năm qua nỗ lực phòng chống sốt rét (PCSR) ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên đã góp phần làm giảm mắc sốt rét, giảm chết sốt rét và không để dịch sốt rét xảy ra. Tuy nhiên nguy cơ sốt rét ở khu vực vẫn còn cao do đặc thù sốt rét phức tạp, di biến động dân cư lớn; hàng năm số bệnh nhân sốt rét (BNSR) chiếm 42%, ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) chiếm 75%, sốt rét ác tính (SRAT) và tử vong sốt rét (TVSR) chiếm trên 80% so với cả nước [31], [32].

Trong khi dân số khu vực miền Trung - Tây Nguyên chỉ chiếm khoảng 16% dân số toàn quốc. Vì vậy, tình hình sốt rét ở khu vực này là rất nghiêm trọng và vẫn ở mức lưu hành rất cao, đặc biệt ở vùng Tây Nguyên.

Ngoài những nguyên nhân làm tình hình sốt rét phức tạp như khó khăn về chuyên môn kỹ thuật (ký sinh trùng kháng thuốc điều trị, muỗi kháng hoá chất...), hạn chế về tài chính, di biến động dân số... thì phải kể đến vấn đề hệ thống màng lưới y tế cơ sở, trong đó có các điểm kính hiển vi còn hạn chế khả năng trong việc thực hiện các nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ và phòng chống sốt rét cho cộng đồng [11],[23].

Từ những số liệu trên việc đánh giá hoạt động các điểm kính hiển vi được xem là một trong nhiệm vụ rất quan trọng nhằm bảo đảm cho việc chẩn đoán, điều trị sớm và chính xác, đồng thời hoạt động của điểm kính kết hợp với các trạm y tế xã đã thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng, giữ vững thành quả của công tác phòng chống sốt rét.

Kết quả khảo sát các điểm kính hiển vi trong nghiên cứu này cho thấy tất cả điểm kính hiển vi được thiết lập và lồng ghép tại các trạm y tế xã. Các điểm kính xã này phụ trách trung bình cho 2.958 dân (2.958.33±633,02),

Về khoảng cách từ nơi thiết lập điểm kính đến thôn xa nhất hoặc đến xã xa nhất, kết quả khảo sát cho thấy đối với các điểm kính xã trung bình là 30 km. Mặc dù số dân phụ trách tại các xã không cao nhưng khoảng cách đến các thôn là quá xa, điều này ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động chủ động của các điểm kính.

Điều tra các hoạt động điểm kính của khu vực miền Trung-Tây Nguyên, trong 66 điểm kính hiển vi xã trung bình cách xa thôn là 8,81 km; phụ trách cho 6.461 dân. So sánh với chỉ số này, các điểm kính ở huyện Ea Soup co nhiều khó khăn trong việc quản lý ca bệnh tại cộng đồng, quá cách xa các thôn bản [23]

Kết quả phân tích về trình độ của cán bộ y tế là xét nghiệm viên của điểm kính cho thấy tất cả đều tốt nghiệp PTTH, có 1 là y sĩ, 2 là nữ hộ sinh.

Khảo sát tại các tỉnh khu vực miền Trung-Tây Nguyên, trong 98 xét nghiệm viên có 45,92% là y sĩ, 37,76% là y tá, 3,06% là nữ hộ sinh và 1,02% là dược tá, ngoài ra có 12,24% là trung cấp xét nghiệm. Nghĩa là có cả y sĩ, y tá, dược tá và cả nữ hộ sinh được lựa chọn đào tạo thành xét nghiệm viên, tuy nhiên ở đây tất cả XNV đều là cán bộ y tế của cơ sở nơi thiết lập điểm kính [9], [23].

Như vậy trong điều kiện còn thiếu nhân viên xét nghiệm trung cấp và kinh phí, để phục vụ cho chương trình phòng chống sốt rét việc lựa chọn cán bộ y tế kiêm nhiệm xét nghiệm viên qua đào tạo 1 tháng là giải pháp thích hợp. Tuy nhiên do phải tham gia nhiều hoạt động khác (tiêm chủng mở rộng, lao, phong, truyền thông giáo dục…) nên đã làm hạn chế hoạt động của điểm kính hiển vi.

Kết quả khảo sát với bộ lam mẫu về kỹ năng của xét nghiệm viên điểm kính cho thấy tỉ lệ lam được trả lời đúng chiếm 70%, số lam sai sót chiếm

30%. Tỉ lệ sai sót này tương đối cao so với giới hạn cho phép ở tuyến xã. Theo Elizabeth Streat giới hạn sai sót ở tuyến xã nên dưới 20% [17]. Tuy nhiên trong một nghiên cứu đánh giá hoạt động của hệ thống xét nghiệm chẩn đoán sốt rét ở khu vực miền Trung và Tây Nguyên, tỉ lệ sai sót của XNV hệ điểm kính hiển vi chỉ chiếm 37,33% thấp nhất khi so sánh với tỉ lệ sai sót của các XNV ở các trung tâm y tế huyện là 44,30% và ở các bệnh viện tuyến tỉnh là 48% [23].

Một phân tích khác về tỷ lệ sai sót của các XNV tuyến xã của tỉnh Quảng Bình năm 2004 cũng cho thấy tỷ lệ sai sót chiếm 16,86%, có điểm kính sai sót đến 28,33% [8].

So với 3 điểm kính hiển vi của huyện Ea Soup trogn nghiên cứu này thì tỷ lệ sai sót tương đương nhau.

Kiểm tra sai sót theo hệ thống giám sát chất lượng của chương trình cho thấy tỷ lệ sai sót chung chiếm 20,07% tống số lam kiểm tra. Trong đó, sai sót từ âm sang dương chiếm 25,64%; đây là loại sai sót dẫn đến chẩn đoán nhầm là bệnh sốt rét gây lãng phí thuốc và có thể gặp tác dụng phụ khi uống thuốc cũng như không xác được bệnh khác. Sai từ dương sang âm chiếm 33,76%; đây là loại sai sót cao nhất và rất nguy hiểm, thầy thuốc bỏ qua chẩn đoán bệnh sốt rét, nguy cơ dẫn đến sốt rét ác tính và tử vong. Các loại sai khác gồm sai chủng chiếm 19,66% dẫn đến điều trị không đúng phác đồ, sót thừa thể chiếm 20,94%.

Nguyên nhân của sai sót này có thể do trình độ của xét nghiệm viên còn hạn chế, không phát hiện được hình thể của ký sinh trùng hoặc do mật độ ký sinh trùng quá ít, hình thể ký sinh trùng lại không điển hình. Ngoài ra tỷ lệ sai cao có thể còn do áp lực của công tác kiểm tra.

Đây là thực trạng chung của XNV điểm kính hiển vi mà chương trình cần có kế hoạch đào tạo lại.

Kết quả khảo sát kỹ thuật xét nghiệm bằng phương pháp quan sát và phỏng vấn cho thấy có 2 điểm kính đảm bảo các yêu cầu về kỹ thuật lấy lam

máu, nồng độ pha giemsa nhuộm cũng như thời gian nhuộm lam máu. Ngoài ra có 2 điểm kính thiếu trang thiết bị tối thiểu cho hoạt động xét nghiệm và cả 3 điểm kính bảo quản tốt kính hiển vi không đạt yêu cầu. Đây là những yêu cầu và điều kiện tối thiểu để đảm bảo các hoạt động của điểm kính tuyến y tế cơ sở.

Chẩn đoán sớm và chính xác được WHO, các Hội nghị về sốt rét quốc tế cũng như ở Việt Nam thảo luận. Tuy nhiên nếu không có kỹ thuật xét nghiệm máu để xác định (có ký sinh trùng trong máu được xem là "tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán bệnh sốt rét) thì không thể chẩn đoán sớm và chính xác được [1], [42]. Trong tình hình năng lực cán bộ y tế tuyến cơ sở còn hạn chế, triệu chứng lâm sàng sốt rét rất đa dạng không điển hình thì chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng rất khó đảm bảo chính xác.

Các điểm kính được thiết lập tại tuyến xã đã góp phần quan trọng giúp chẩn đoán sớm và chính xác bệnh sốt rét cho cộng đồng. Với phương pháp quan sát và phỏng vấn đã cho thấy 3 điểm kính hiển vi trả lời kết quả xét nghiệm dưới 2 giờ kể từ khi bệnh nhân đến khám. Bên cạnh hoạt động xét nghiệm cho bệnh nhân đến khám trực tiếp, điểm kính còn xét nghiệm trả lời kết quả cho y tế xã khác hoặc y tế thôn bản. Kết quả khảo sát cho thấy cả 3 điểm kính hiển vi trả lời cho y tế thôn bản sau 2 ngày. Thời gian trả lời này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như các hoạt động của cơ sở y tế ngoài chương trình sốt rét hoặc phạm vi phụ trách quá lớn, giao thông lại khó khăn.

Theo kết quả điều tra hoạt động của 27 điểm kính, trong đó có đến 19 điểm kính liên xã và PKKV của Viện sốt rét KST-CT Hà Nội (1995) thì thời gian này trung bình 9 ngày (từ 1 đến 15 ngày). Các kết quả này cho thấy các điểm kính ở MT-TN đã đảm bảo được yêu cầu về chẩn đoán sớm cho BNSR.

Ngoài ra các hoạt động phát hiện bệnh chủ động cũng như thụ động đều được thực hiện và duy trì thường xuyên ở các điểm kính, đặc biệt là phát hiện bệnh chủ động.

Hoạt động xét nghiệm chủ động chiếm 52,40% tổng số lam phát hiện. Tuy nhiên số KSTSR được phát hiện bởi hệ thống thụ động cao hơn, chiếm tỷ lệ 9,36% so với 6,71% trong hệ thống xét nghiệm chủ động. Điều này là do việc xét nghiệm thụ động là hoạt động tại điểm kính khi các đối tượng sốt hoặc nguy cơ cao đến khám, xét nghiệm tại trạm y tế, còn hoạt động chủ động thực hiện khi cán bộ y tế đi thực địa, giám sát tại thôn bản cho phần lớn người dân tại cộng đồng.

Kết quả khảo sát 341 bệnh nhân tại 3 điểm kính hiển vi cho thấy có 23 bệnh nhân không được xét nghiệm chiếm 6,74%, 264 bệnh nhân được xét nghiệm 1 lần chiếm 77,42% và 54 bệnh nhân được xét nghiệm ≥ 2 lần chiếm 15,84%. Như vậy số bệnh nhân được xét nghiệm ≥ 2 lần rất thấp không đảm bảo yêu cầu theo dòi diễn biến và kết quả điều trị. Nguyên nhân có thể là do thái độ của thầy thuốc tại điểm kính hoặc động lực thúc đẩy để điểm kính hoạt động tốt chưa có. Đây là vấn đề mà chương trình cũng cần quan tâm.

KẾT LUẬN

Dựa vào kết quả nghiên cứu chúng tôi đưa ra những kết luận sau :

5.1. Thực trạng hoạt động mạng lưới y tế cơ sở (xã, thôn) trong việc phát hiện, quản lý bệnh nhân sốt rét tại các xã biên giới huyện EaSoup

- Cơ sở vật chất, cán bộ y tế, phạm vi phụ trách của y tế cơ sở:

Mỗi trạm y tế có 4-5 cán bộ, trong đó có 1 bác sỹ, diện tích trung bình là 133,33m2±15,28, phụ trách cho 2.958.33±633,02 dân đảm bảo theo chuẩn Quốc giá về y tế xã. Các trạm y tế có 5-6 phòng thấp hơn so với chuẩn y tế xã (8-9 phòng).

- Trình độ nhân viên y tế thôn bản.

Tất cả thôn bản đều có 1 nhân viên y tế thôn bản, trình độ văn hóa còn hạn chế (không có người nào tốt nghiệp phổ thông trung học), có 15/32 (46,87%) được đào tạo tập trung 3 tháng theo chương trình của Bộ Y tế.

- Hoạt động quản lý ca bệnh của cơ sở y tế (xã, thôn)

Tỷ lệ tháng sẵn có của 3 xã còn thấp, chiếm tỷ lệ là 70,97%. Tỷ lệ tháng sẵn có tại xã Ea Bung là 79,49%; xã Ya Tmot là 62,12%; tại xã Ea Lop là 59,09%.

Tại cả 3 xã, 100% dân số được tiếp cận với dịch vụ phát hiện và quản lý ca bệnh sốt rét. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ chiếm 83,19% so với ước tính, 81,11% sử dụng đủ các dịch vụ theo quy định và 74,44% sử dụng tốt (khỏi bệnh).

- Tỷ lệ mắc bệnh tại các điểm nghiên cứu:

Tỷ lệ bệnh nhân sốt rét chiếm 4,53%, tỷ lệ KSTSR chiếm 4,08% và tỷ lệ giao bào 1,86% so với tổng số điều tra. Tỷ lệ KSTSR phân bố ở tất cả lứa tuổi, trừ nhóm <1 tuổi, cao nhất ở nhớm tuổi > 16. P. faciparum ưu thế, chiếm 84,8% trong tống số KSTSR.

5.2. Thực trạng hoạt động của điểm kính hiển vi trong việc phát hiện, quản lý ca bệnh tại cộng đồng:

- Xét nghiệm viên điểm kính hiển vi: