Độ Nhạy Và Độ Đặc Hiệu Của Bộ Test Ewing Trong Chẩn Đoán Phân Biệt Giữa

4.3.6 Test ghi đáp ứng giao cảm da

Test ghi đáp ứng giao cảm da là một test khảo sát chức năng giao cảm, chức năng vận tiết mồ hôi. Bản chất là khi có một kích thích rất khó chịu, thì điện trở da giảm xuống do tăng hoạt tính vận tiết mồ hôi, máy điện cơ sẽ ghi lại các dao động về điện trở của da [2]. Đối với test ghi đáp ứng giao cảm da, chúng tôi thực hiện bằng cách kích thích điện vào dây thần kinh và quan sát điện thế đáp ứng trên màn hình. Bình thường, đáp ứng giao cảm da là một sóng 2 pha. Trong nghiên cứu của chúng tôi, test ghi đáp ứng giao cảm da bất thường ở 30,5% nhóm Parkinson, 51,1% nhóm MSA và 50% nhóm MSA-P, khác biệt đều có ý nghĩa thống kê giữa nhóm Parkinson và MSA (p = 0,022), và giữa nhóm Parkinson và MSA-P (p = 0,041) (bảng 4.2). Trên thế giới, tác giả Bordet và Pavy-LeTraon cũng ghi nhận tỷ lệ bất thường giao cảm da ở bệnh nhân MSA cao hơn có ý nghĩa so với nhóm Parkinson [33], [102] (bảng 4.2). Tuy nhiên, có sự khác biệt về tỷ lệ bất thường giữa các nghiên cứu, nguyên nhân có thể do cỡ mẫu khác nhau và cách phân tích kết quả khác nhau. Tỷ lệ bất thường đáp ứng giao cảm da của chúng tôi và tác giả Bordet đều thấp hơn so với nghiên cứu của Pavy-LeTraon. Nguyên nhân là do chúng tôi và tác giả Bordet xem ghi đáp ứng giao cảm da là một test định tính, test gọi là bất thường khi không có sóng đáp ứng trên màn hình. Còn Pavy-LeTraon và cộng sự phân tích kết quả không chỉ dựa vào có sóng đáp ứng hay không, mà tác giả còn dựa vào biên độ và thời gian tiềm của sóng đáp ứng, suy giảm biên độ rất nặng hoặc thời gian tiềm kéo dài đều là bất thường [102]. Chính vì vậy, tỷ lệ bất thường giao cảm da trong nghiên cứu của tác giả cao hơn. Năm 2016, tác giả Peng LJ phân tích đặc điểm sóng đáp ứng giao cảm da trên 47 bệnh nhân MSA dựa vào biên độ và thời gian tiềm. Kết quả cũng cho thấy tỷ lệ bất thường đáp ứng giao cảm da trên bệnh nhân MSA là khá cao, 85% ở nhóm thời gian mắc bệnh trên 2 năm và 55,56% ở nhóm thời gian mắc bệnh dưới 2 năm [104].

Như vậy, qua các nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận ngoài các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch, test ghi đáp ứng giao cảm da khảo sát chức năng vận tiết mồ hôi cũng có thể góp phần giúp phân biệt giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống [33], [48], [102].

4.3.7 Thang điểm Ewing

Phân loại của tác giả Ewing là bảng phân loại kinh điển và sử dụng phổ biến hiện nay trong các nghiên cứu về test chức năng thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và các hội chứng Parkinson không điển hình. Tác giả khảo sát 5 test, bao gồm: 3 test khảo sát biến thiên nhịp tim (theo tư thế, hít thở sâu, Valsalva) và 2 test khảo sát biến thiên huyết áp (theo tư thế, vận động thể lực). Dựa vào số mức độ bất thường, tác giả phân thành các nhóm: bình thường (0 điểm), ranh giới (0,5 điểm), và bất thường (1 điểm). Từ đó, tác giả tính tổng điểm của 5 test, gọi là điểm Ewing [51]. Năm 2015, nghiên cứu của tác giả Baschieri trên 34 bệnh nhân MSA và 65 bệnh nhân Parkinson cho thấy giá trị của bộ test Ewing trong chẩn đoán phân biệt hai bệnh lý này ngay cả ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng hạ huyết áp tư thế, cho thấy độ chính xác trong chẩn đoán phân biệt MSA và PD độc lập với sự hiện diện triệu chứng tụt huyết áp tư thế. Từ đó, nghiên cứu đưa ra kết luận giống với khuyến cáo của Hội rối loạn vận động thế giới năm 2020, triệu chứng hạ huyết áp tư thế đơn độc không đủ để phân biệt giữa bệnh Parkinson và MSA, do đó để chẩn đoán phân biệt hai bệnh lý này cần thực hiện cả bộ test Ewing, bao gồm 5 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch [28], [103].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Ewing của nhóm MSA là 3,22 ± 0,96, cao hơn so với nhóm Parkinson là 2,02 ± 0,96 (p < 0,001) (biểu đồ 3.6). Kết quả này gần tương đồng với nghiên cứu của tác giả Pavy-LeTraon. Qua khảo sát 96 bệnh nhân Parkinson và 32 MSA, tác giả ghi nhận điểm Ewing

trung bình của nhóm MSA là 2,98 ± 1,23, cao hơn nhóm Parkinson là 1,79 ± 1,28 (p < 0,001) [102]. Tác giả Brisinda khi khảo sát trên 23 bệnh nhân Parkinson và 13 MSA cũng ghi nhận điểm Ewing ở nhóm MSA cao hơn nhóm Parkinson và nhóm chứng [37].

Tóm lại, qua các nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận bệnh teo đa hệ thống gây bất thường thần kinh tự chủ rõ hơn và nặng hơn so với bệnh Parkinson. Kết quả của chúng tôi tương đối phù hợp với các nghiên cứu đã thực hiện trên thế giới, đồng thời cũng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson và teo đa hệ thống, trong đó rối loạn thần kinh tự chủ sớm và nặng là một trong các tiêu chuẩn giúp chẩn đoán bệnh teo đa hệ thống và giúp loại trừ chẩn đoán bệnh Parkinson [58], [106]. Trong các bệnh synuclein, rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson chỉ mức độ nhẹ, teo đa hệ thống gây rối loạn chức năng thần kinh tự chủ rõ rệt và nặng, trong khi đó, sa sút trí tuệ thể Lewy gây rối loạn tự chủ mức trung bình. Chính vì vậy, kết hợp giữa lâm sàng và sử dụng các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ có thể giúp hỗ trợ phân biệt các hội chứng Parkinson và bệnh Parkinson tự phát [73], [80], [81].

4.4 ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA BỘ TEST EWING TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT GIỮA BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG

Độ nhạy và độ đặc hiệu thay đổi tuỳ theo ngưỡng điểm Ewing, điểm Ewing càng cao thì độ nhạy càng giảm và độ đặc hiệu càng tăng trong chẩn đoán MSA và MSA-P khi so với bệnh Parkinson. Có bốn điểm cắt điểm Ewing: 1,75; 2,25; 2,75 và 3,25. Điểm cắt 1,75 cho độ nhạy cao nhất và điểm cắt 3,25 cho độ đặc hiệu cao nhất (bảng 3.19 và 3.20). Chúng tôi lựa chọn điểm cắt theo chỉ số Youden hoặc chỉ số Union. Theo chỉ số Youden (là trị số cao nhất của tổng độ nhạy và độ đặc hiệu trừ đi 1), ngưỡng chẩn đoán teo đa hệ thống là

điểm Ewing 2,25. Theo chỉ số Union nhỏ nhất (chỉ số Union = |Độ nhạy – AUC|

+ |Độ đặc hiệu – AUC|), ngưỡng chẩn đoán teo đa hệ thống là điểm Ewing 2,75. Như vậy, có hai điểm cắt điểm Ewing được cân nhắc lựa chọn là 2,25 và 2,75. Khi so sánh với các phương pháp khác trong lựa chọn độ nhạy và độ đặc hiệu, chỉ số Union có vẻ như là một lựa chọn tốt nhất vì cho ra độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao ngang như nhau [120]. Ngoài ra, trong nghiên cứu này, mục tiêu chính không phải dùng để sàng lọc mà ưu tiên hơn cho chẩn đoán. Do đó, chúng tôi chọn ngưỡng chẩn đoán là điểm Ewing 2,75 để có độ đặc hiệu cao hơn. Ở điểm cắt 2,75, độ đặc hiệu trong chẩn đoán MSA cao hơn so với điểm cắt 2,25 (76% so với 66%) và độ nhạy vẫn còn tương đối cao (69%).

Như vậy, thang điểm Ewing có độ nhạy 69%, độ đặc hiệu 76%, giá trị tiên đoán dương 61% và giá trị tiên đoán âm 82% trong chẩn đoán teo đa hệ thống khi so với bệnh Parkinson (với điểm cắt điểm Ewing là 2,75) (bảng 3.19). Tương tự, chúng tôi cũng chọn ngưỡng chẩn đoán MSA-P khi so với bệnh Parkinon là điểm Ewing 2,75, với độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 76%, giá trị tiên đoán dương 41% và giá trị tiên đoán âm 94% (bảng 3.20).

Bảng 4.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm Ewing trong chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson và MSA giữa các nghiên cứu

Nghiên cứu

Độ nhạy	Độ đặc hiệu	PPV	NPV
Chúng tôi	69%	76%	61%	82%
Pavy-LeTraon [102] (2017)	84%	42%	48%	80%
Baschieri [28] (2015)	91%	94%

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 217 trang tài liệu này.

Khi so sánh trên thế giới, chúng tôi nhận thấy độ nhạy của thang điểm Ewing trong chẩn đoán MSA và MSA-P khi so với bệnh Parkinson là 69% và 78%, hơi thấp hơn so với hai nghiên cứu đã thực hiện của tác giả Baschieri

(91%) [28], và Pavy-LeTraon (84%) [102]. Tuy nhiên, độ đặc hiệu lại khác biệt nhau nhiều giữa các nghiên cứu (bảng 4.3). Điều này có thể giải thích là do mức độ nặng của nhóm bệnh Parkinson khác nhau giữa ba nghiên cứu. Cụ thể, trong nghiên cứu của Baschieri, tất cả bệnh nhân Parkinson đều ở giai đoạn sớm hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, tác giả chỉ chọn đối tượng bệnh trong đoạn Hoehn & Yahr từ độ 1 đến độ 3, không kèm theo bệnh tim mạch và bệnh lý chuyển hóa. Trong khi đó, trong nghiên cứu của tác giả Pavy-LeTraon, nhóm bệnh nhân Parkinson ở giai đoạn muộn hơn (tuổi trung bình 65,3, với thời gian mắc bệnh trung bình là 11,5 năm). Bệnh Parkinson giai đoạn muộn thường kèm theo rối loạn thần kinh tự chủ và khó phân biệt với nhóm bệnh teo đa hệ thống. Điều này góp phần lý giải độ đặc hiệu của thang điểm Ewing trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Baschieri, nhưng lại cao hơn tác giả Pavy- LeTraon.

Trên thế giới, còn nhiều phương tiện chuyên biệt với độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp chẩn đoán phân biệt giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống, bao gồm test mồ hôi điều nhiệt (TST), test phản xạ sợi trục tiết mồ hôi định lượng (QSART), và test đánh giá phân bố giao cảm tim sử dụng kỹ thuật đánh dấu sự hấp thu MIBG tại cơ tim [25], [73]. Trong đó, xạ hình tim MIBG được sử dụng phổ biến hơn, đây là test xâm lấn và có chi phí cao. Trong một nghiên cứu của tác giả Umemura, test xạ hình tim MIBG có độ đặc hiệu rất cao (92,3%) trong chẩn đoán phân biệt giữa bệnh Parkinson và MSA [119]. Tuy nhiên, khi so sánh với các kỹ thuật khác, bộ test Ewing có nhiều ưu điểm là không xâm lấn, chi phí thấp, có thể lặp lại được, dễ dàng sử dụng trong thực hành lâm sàng và có độ chính xác cao [28]. Qua so sánh giữa các nghiên cứu, thang điểm Ewing có độ nhạy khá cao trong chẩn đoán MSA và MSA-P khi so với bệnh Parkinson (khoảng 70-90%), độ đặc hiệu thấp hơn và tùy thuộc độ nặng của nhóm bệnh Parkinson khi so sánh.

Như vậy, bộ test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ hữu ích trong góp phần chẩn đoán phân biệt giữa MSA với bệnh Parkinson cũng như giữa teo đa hệ thống thể Parkinson (MSA-P) với bệnh Parkinson, đặc biệt là trong giai đoạn sớm (phân độ Hoeh & Yahr < 3). Khuyến cáo của Hội rối loạn vận động thế giới (MDS) năm 2020 cũng cho thấy các test chức năng thần kinh tự chủ hữu ích trong xác định sự hiện diện rối loạn thần kinh tự chủ, kiểu phân bố rối loạn thần kinh tự chủ và đáp ứng với điều trị. Trong đó, rối loạn thần kinh tự chủ nặng nề hơn, toàn thể và tiến triển nhanh hơn là đặc điểm nghiêng về chẩn đoán bệnh teo đa hệ thống khi so sánh với bệnh Parkinson, đặc biệt là ở giai đoạn sớm [103]. Nghiên cứu của tác giả Baschieri cũng đưa ra kết luận giống với khuyến cáo của Hội rối loạn vận động thế giới, triệu chứng hạ huyết áp tư thế đơn độc không đủ để phân biệt giữa bệnh Parkinson và MSA, do đó để chẩn đoán phân biệt hai bệnh lý này cần thực hiện cả bộ test Ewing, bao gồm 5 test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch [28]. Hội Rối loạn vận động thế giới năm 2020 còn khuyến cáo bộ test thần kinh tự chủ này cũng có giá trị trong góp phần chẩn đoán phân biệt giữa teo đa hệ thống thể tiểu não (MSA-C) với các bệnh thất điều tiểu não rải rác khởi phát ở người lớn (sporadic adult-onset ataxia, SAOA) [103].

4.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH PARKINSON VÀ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH TEO ĐA HỆ THỐNG

Khi khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ rối loạn thần kinh tự chủ, chúng tôi quan sát thấy có mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ (dựa trên điểm Ewing) và tuổi, thời gian mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh theo phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi cũng như theo thang điểm UPDRS, UMSARS (p < 0,001). Trong đó, có mối liên quan rất cao giữa mức độ rối loạn thần kinh

tự chủ và mức độ nặng của bệnh theo thang điểm UPDRS phần III với hệ số tương quan Pearson r = 0,731 (p < 0,001) (biểu đồ 3.11).

Dựa vào phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi, chúng tôi phân độ nặng bệnh Parkinson thành 2 nhóm: giai đoạn sớm với phân độ < 2, và giai đoạn muộn với phân độ ≥ 2. Kết quả nhóm giai đoạn muộn có điểm Ewing là 2,71 ± 1,04, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm giai đoạn sớm với điểm Ewing là 1,41 ± 0,81 (p < 0,001) (bảng 3.22). Kết quả này phù hợp với Pospisil, tác giả đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch trên bệnh nhân Parkinson giai đoạn sớm (phân độ Hoehn & Yahr < 2) và giai đoạn muộn (phân độ Hoehn & Yahr ≥ 2). Kết quả cũng cho thấy bệnh nhân ở giai đoạn muộn suy yếu chức năng tự chủ tim mạch nặng hơn so với bệnh giai đoạn sớm [105]. Thang điểm Hoehn và Yahr là phương tiện đánh giá lâm sàng được sử dụng rộng rãi. Đây là một thang điểm đơn giản, chủ yếu tập trung đánh giá ảnh hưởng một bên hay hai bên và có rối loạn phản xạ tư thế hay chưa, nên thường được dùng để phân loại bệnh Parkinson trong dân số bệnh nhân. Tuy nhiên, thang điểm này không đánh giá các đặc tính khác của bệnh Parkinson cũng như không nhạy đối với những thay đổi về mặt lâm sàng. Các triệu chứng thần kinh tự chủ và suy giảm nhận thức đã được biết là ảnh hưởng độc lập đến diễn tiến bệnh và kết cục lâm sàng, nhưng không được đánh giá trong thang điểm Hoehn & Yahr. Thang điểm này thường không được dùng để đánh giá hiệu quả điều trị đối với thuốc cũng như phẫu thuật [59]. Vì vậy trong nghiên cứu, ngoài việc khảo sát mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ và thang điểm Hoehn & Yahr sửa đổi, chúng tôi còn tìm mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ và mức độ nặng của bệnh theo thang điểm UPDRS ở nhóm bệnh Parkinson và thang điểm UMSARS ở nhóm bệnh teo đa hệ thống. Thang điểm UPDRS và UMSARS được chấp thuận rộng rãi nhất trong đánh giá bệnh Parkinson và teo đa hệ thống, cũng như trong theo dõi tiến triển bệnh và đáp ứng với điều trị.

Thang điểm UPDRS và UMSARS đánh giá nhiều đặc tính trong bệnh Parkinson và MSA. Mỹ và Châu Âu dựa vào thang điểm này trong việc đánh giá đáp ứng điều trị với các loại thuốc mới, và hầu hết các thử nghiệm lâm sàng cũng dựa vào thang điểm UPDRS để đánh giá hiệu quả của can thiệp phẫu thuật trong bệnh Parkinson [91], [130].

Trong nghiên cứu, chúng tôi quan sát thấy có mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ với mức độ nặng của bệnh Parkinson theo thang điểm UPDRS phần III (r = 731, p < 0,001) và với mức độ nặng của bệnh teo đa hệ thống theo thang điểm UMSARS phần II (r = 0,58, p < 0,001) (biểu đồ 3.11 và 3.12). Như vậy, điểm UPDRS và UMSARS càng cao thì mức độ rối loạn chức năng thần kinh tự chủ càng nặng, điều này cũng phù hợp với tiến triển bệnh Parkinson qua các giai đoạn tổn thương não theo Braak và tiến tiển bệnh học của bệnh teo đa hệ thống theo Jellinger [36], [70].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có nhiều bệnh nhân không có rối loạn chức năng thần kinh tự chủ trên lâm sàng, nhưng biểu hiện bất thường khi khảo sát bằng các test. Y văn cũng ghi nhận trong giai đoạn sớm, rối loạn thần kinh tự chủ thường không có triệu chứng và có thể được phát hiện bằng các test [68]. Các test thần kinh tự chủ có đủ độ nhạy trong việc phát hiện các bất thường trước khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện [81]. Tuy nhiên, vẫn có bệnh nhân teo đa hệ thống giai đoạn muộn, điểm UMSARS cao, nhưng chỉ bất thường mức độ nhẹ khi khảo sát test thần kinh tự chủ, do vậy mức độ tương quan giữa rối loạn thần kinh tự chủ và độ nặng của bệnh không phải ở mức độ rất cao hoặc gần như tương quan hoàn toàn (r = 0,58). Điều này có thể lý giải như sau, trong nghiên cứu chúng tôi chỉ khảo sát các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ cơ bản, bao gồm biến thiên nhịp tim và huyết áp với các kích thích khác nhau, và test ghi đáp ứng giao cảm da. Chúng tôi không có đủ phương tiện để thực hiện các test thần kinh tự chủ chuyên biệt có độ nhạy và