Theo Trần Văn Chương (2002) nghiên cứu 115 bệnh nhân có kết quả đánh giá trước tập luyện, mức độ độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 1,7%, mức độ phụ thuộc hoàn toàn chiếm 86,1%.
Tác giả | Độc lập hoàn toàn |
Korv J và cs (1999) | 38% |
Gresham G.E và cs (1980) | 35,1% |
Nguyễn Thị Nga ( 2002) | 3,4% |
Trần Thị Mỹ Luật (2008) | 1,6% |
Có thể bạn quan tâm!
-
Thu Thập Số Liệu Theo Nội Dung Của Mẫu Bệnh Án Nghiên Cứu -
Phân Bố Đối Tượng Nghiên Cứu Theo Nhóm Tuổi Và Giới -
Liên Quan Giữa Tuổi Và Kết Quả Phục Hồi Sau 6 Tuần -
Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện điều dưỡng-phcn tỉnh Thái Nguyên - 7 -
Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện điều dưỡng-phcn tỉnh Thái Nguyên - 8
Xem toàn bộ 67 trang tài liệu này.
Bảng 4.2. So sánh một số nghiên cứu nước ngoài không có chương trình PHCN
Schutte T và cộng sự [66] cho biết 38% người TBMMN khi ra viện độc lập hoàn toàn, 18% cần sự trợ giúp và có tới 44,5% phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.
Kết quả đánh giá mức độ độc lập của bệnh nhân trước khi tập luyện của chúng tôi thấp hơn kết quả của các tác giả nước ngoài là do điều kiện kinh tế và sự phát triển y học ở nước ngoài tốt hơn, những người này đã được điều trị PHCN tại những cơ sở có trang thiết bị PHCN tốt hơn so với nước ta và học được phục hồi sớm ngay sau khi bị TBMMN.
4.2.2. Kết quả phục hồi khả năng đi của bệnh nhân
Khả năng đi lại của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN sau tập luyện bằng phương pháp Bobath qua nghiên cứu cũng không khác biệt nhiều so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác, với 57,8% bệnh nhân có thể đi lại được sau 6 tuần tập luyện (bảng 3.10).
Tuy nhiên ếnu so sánh kết quả vận động đi lại với các tác giả khác thì kết quả của chúng tôi còn thấp hơn, đa số bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN chủ yếu sử dụng chân không liệt và nửa người bên
lành bù từr cho bên liệt để đi lại, sự tham gia của bên liệt vào động tác
đi còn hạn chế.
Bảng 4.3. Khả năng độc lập trong đi của bệnh nhân liệt nửa người
Độc lập hoàn toàn | |
Jorgensen (1999) | 65% |
Flick (1999) | 78% |
Nguyễn Thị Nga (2002) | 60,3% |
Trần Thị Mỹ Luật (2008) | 57,8% |
4.2.3. Kết quả phục hồi khả năng vận động chung
Bảng 4.4. So sánh kết quả phục hồi vận động chung
Tự làm được | |
Benaim (1996) | 70% |
Blanco (1999) | 81% |
Gresham (1999) | 80% |
Nguyễn Thị Nga (2002) | 60% |
Trần Thị Mỹ Luật (2008) | 69% |
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về khả năng phục hồi vận động chung của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN trong bảng (3.8), (3.9) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân độc lập trong vận động sau luyện tập phục hồi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Chúng tôi cho rằng kết quả như vậy là hợp lý vì đối với chuyên ngành phục hồi chức năng ở nước ta phát triển muộn và ít được chú ý tới, gần đây mới được áp dụng và mở rộng trong công tác đềi u trị cho bệnh nhân sau TBMMN. Kết hợp giữa sự phát triển muộn của chuyên ngành, điều kiện trang thiết bị còn kém cùng với nhận thức
trong vấn đề điều trị PHCN sớm của bệnh nhân còn hạn chế. Mặt khác một phần do trình độ chuyên môn và kĩ năng tập luyện của các kỹ thuật viên của chúng ta còn thấp hơn so với các kỹ thuật viên của các nước khác đã được chuyên khoa hoá, tất cả các điều này đã ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
4.2.4. Kết quả phục hồi các hoạt động sống trong sinh hoạt hàng ngày
Bảng 4.5. So sánh kết quả về độc lập trong sinh hoạt hàng ngày
Độc lập hoàn toàn | |
Clarke (1995) | 48% - 58% |
Flick (1997) | 45% - 67% |
Gresham (1999) | 69% |
Nguyễn Thị Nga (2002) | 16% - 65% |
Trần Thị Mỹ Luật (2008) | 13% - 66% |
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về khả năng độc lập của bệnh nhân trong sinh hoạt hàng ngày ở bảng (3.11) thấp hơn so với các tác giả khác. Sau tập luyện bệnh nhân độc lập trong sinh hoạt hàng ngày thấp hơn so với các hoạt động chức năng khác có kết quả như vậy l à vì hiện nay chúng ta chưa có kỹ thuật viên hoạt động trị liệu trong giai đoạn 6 tuần, bệnh nhân chủ yếu được tập vận động và đi lại, phần tập cho bệnh nhân các hoạt động tự chăm sóc hầu như không có.
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi của bện h nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não
Có nhiều yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN. Việc tiên lượng và đánh giá khả năng phục hồi của bệnh nhân TBMMN khó có thể xác định được chính xác ở những lần khám đầu tiên trong tuần đầu sau đột quỵ.
Niam và các tác giả của những năm 1990 cho rằng không thể xác định và đánh giá chính xác khả năng phục hồi của bệnh nhân liệt nửa người trước ba tuần sau khi đột quỵ mà chỉ có thể tiên lượng được khả năng phục hồi của bệnh nhân từ 2 - 5 tuần sau khi tiến hành tập luyện [64].
Nói về các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi của người bệnh liệt nửa người sau TBMMN, nhiều chuyên gia PHCN đã đề cập đến một số vấn đề cơ bản sau:
4.3.1. Tuổi của bệnh nhân
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm tuổi từ 60 trở xuống kết quả phục hồi tốt hơn cả về vận động cũng như các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày so với bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 60 (Bảng 3.12). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả, đó là tuổi càng trẻ thì khả năng phục hồi càng tốt.
Theo Cain [59] ở người sau TBMMN, nhóm tuổi trẻ có khả năng phục
hồi về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày tốt hơn nhóm cao tuổi.
Dù không có gới i hạn về tuổi cho việc tập luyện phục hồi chức năng đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, nhưng có nhiều ý kiến khác nhau về mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và khả năng phục hồi của họ. Đa số các tác giả cho rằng tuổi có liên quan đến khả năng phục hồi của bệnh nhân, tuổi cao là yếu tố không thuận lợi trong phục hồi chức năng đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, khả năng phục hồi của bệnh nhân giảm xuống khi tuổi thọ họ tăng lên [9].
Nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả cũng vẫn cho kết luận là khả năng phục hồi của bệnh nhân phụ thuộc vào tuổi của họ. Sween và cộng sự (1996) cho rằng tuổi của bệnh nhân có ảnh hưởng nhiều đến kết quả phục hồi
qua đánh giá mức độ độc lập của bệnh nhân trong vận động và trong sinh hoạt
hàng ngày [68].
Blanco (1999) có kết luận là bệnh nhân dưới 70 tuổi có thể phục hồi
khả năng đi lại cao hơn 2 lần so với bệnh nhân trên 70 tuổi [52].
Với nhận thức tuổi càng cao khả năng phục hồi càng giảm nên một số chuyên gia PHCN đã đề xuất chiến lược phục hồi đối với người trẻ tuổi là tập luyện để phục hồi lại những chức năng đã giảm hoặc đã mất. Còn đối với người cao tuổi là ưu tiên chiến lược phục hồi bù trừ hoặc thay thế, để giúp bệnh nhân vẫn có thể tự chăm sóc bản thân và độc lập tối đa các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày, mặc dù không thể bình thường hoá được nữa người bên liệt và thực tế bình thường hoá không phải là mục tiêu chính của PHCN [85].
Theo Nakayama H và cộng sự, sự tiến bộ về chức năng trong các hoạt động hàng ngày ảnh hưởng bởi lứa tuổi. Tuổi cao mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày sẽ giảm so với tuổi trẻ, tác giả cho rằng đó là khả năng phục hồi của người cao tuổi kém. Cứ tăng thêm 10 tuổi sẽ giảm 7% điểm trong thang điểm Barthel [61].
Theo Schutte T và cộng sự [66] sau TBMMN nhóm người cao tuổi có mức độ phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày lớn hơn nhóm trẻ tuổi, tác giả cho rằng nguyên nhân là do nhóm người cao tuổi có sự khiếm khuyết về chức năng và nguy cơ TBMMN tái phát lớn hơn nhóm trẻ.
4.3.2. Giới tính
Nhiều nghiên cứu đã cho kết quả về tỷ lệ bị TBMMN của bệnh
nhân nam cao hơn ệbnh nhân nữ, nhưng kết quả PHCN giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ còn có những vấn đề đang được bàn luận mà chưa hoàn toàn thống nhất.
Reynolds và cộng sự (1959) nghiên cứu cho thấy 18,1% bệnh nhân nam và 10,7% bệnh nhân nữ có khả năng phục hồi tốt. Nhưng cũng có tác giả cho rằng kết quả phục hồi giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ không có gì khác biệt [59].
Mặc dù tỷ lệ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam cao hơn nữ, song sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chưa thấy có mối liên quan giữa mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày với giới của người bệnh. Như vậy, có thể nói kết quả PHCN phụ thuộc vào chính ý thức tự giác tự tập luyện và ý chí của người bệnh chứ không liên quan đến giới tính.
4.3.3. Thời gian bắt đầu tập luyện phục hồi chức năng.
Các nghiên cứu về PHCN đã cho kết luận khả năng phục hồi tốt nhất của
bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN xảy ra từ 3 - 6 tháng đầu tiên sau đột quỵ.
Tổ chức Y tế thế giới (1971) đã có khuyến cao là ngay từ những ngày đầu tiên sau đột quỵ, kể cả khi bệnh nhân vẫn còn hôn mê thì việc phòng chống co cứng, biến dạng co rút và các thương tật thứ cấp khác sau này cũng phải được coi trọng như là phòng chống loét và các biến chứng khác trong giai đoạn cấp. Kỹ thật chính được áp dụng tr ong giai đoạn này là kỹ thuật vị thế. Ngay từ những ngày đầu tiên, bệnh nhân được đặt nằm ở các tư thế đúng theo mẫu phục hồi, các vị thế nằm đó được thay đổi thường xuyên từ 2 - 3 giờ/lần. Kỹ thuật vị thế đúng kết hợp với tập vận động thụ động thường xuyên nữa người bên liệt mỗi ngày từ 2 - 3 lần, sau đó tuỳ theo các giai đoạn tiến triển của bệnh nhân mà ứng dụng các kỹ thuật tập luyện vận động phù hợp [47].
Nhiều tác giả qua nghiên cứu về bệnh nhân liệt nửa người cho thấy bệnh nhân nếu được bắt đầu tập luyện PHCN sớm thì kết quả phục hội sẽ tốt hơn nhiều so với bắt đầu phục hồi muộn. Tuy nhiên các tác giả chưa thống
nhất thời gian bao nhiêu là sớm. Nhiều tác giả cho rằng bệnh nhân được bắt đầu tập luyện từ 1 - 6 tuần sau đột quỵ là giai đoạn sớm của PHCN.
Andersen (1950) nghiên ứcu trên 82 bệnh nhân TBMMN, thấy rằng
bệnh nhân nào được bắt đầu tập luyện PHCN trước 3 tháng kết quả sẽ tốt hơn
so với bệnh nhân được bắt đầu tập luyện PHCN sau 3 tháng.
Kết quả của chúng tôi được nêu ở bảng 3.16 về liên quan giữa thời gian bắt đầu tập và kết quả phục hồi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cũng như các tác giả trong nước.
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng thời gian bắt đầu tập luyện vận động càng sớm thì kết quả phục hồi về vận động nói chung cũng như các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày càng tốt
4.3.4. Bên liệt
Đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, tổn thương bán cầu não bên phải hay bên trái sẽ có những biểu hiện lâm sàng về khiếm khuyết và giảm khả năng khác nhau, ngoài liệt nửa người bệnh nhân còn có các rối loạn đặc trưng khác kèm theo.
Kết quả PHCN của bệnh nhân liệt nửa người bên phải và bệnh nhân liệt nửa người bên trái đã được nhiều chuyên gia PHCN nghiên cứu và cho nhiều đánh giá kết quả khác nhau.
Theo Trầ n Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên, Cao Minh Châu, Vũ Bích Hạnh, Lương Tuấn Khanh và cộng sự cho thấy khả năng phục hồi về vận động giữa bệnh nhân liệt nửa người bên trái và bệnh nhân liệt nửa người bên phải hầu như không có sự khác biệt đáng kể (liệt bên ph ải điều trị đạt 75,9%, liệt bên trái điều trị đạt 76,9%) [6].
Sự khác nhau về khả năng liệt nửa người bên phải và liệt nửa người bên
trái còn đang là vấn đề tranh luận của nhiều tác giả. Đa số các tác giả cho là
không có sự khác biệt cho lắm về khả năng ph ục hồi giữa hai bên, nếu bệnh nhân liệt nửa người bên phải có kèm theo thất ngôn, việc phục hồi chức năng sẽ gặp nhiều khó khăn vì bệnh nhân khó hợp tác với người điều trị do không giao tiếp được thì bệnh nhân liệt nửa người bên trái lại thường bị mất điều hợp, giảm khả năng điều chỉnh thăng bằng và thường có hiện tượng không chấp nhận phía bên liệt, như vậy viêc phục hồi chức năng vận động cũng rất khó khăn và khả năng phục hồi cũng không phải là tốt.
Các nghiên cứu ở những năm 1960 và 1970 của Lorenze và các tác giả cho kết quả phục hồi chung và độc lập trong đi lại của bệnh nhân liệt nửa người bên phải và liệt nửa người bên trái không có gì khác nhau, nhưng kết quả phục hồi các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày ở bệnh nhân liệt nửa người bên phải khá hơn so với bệnh nhân liệt nửa người bên trái [59].
Nghiên cứu về kết quả phục hồi chung, khả năng vận động và đi lại, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày, mức độ giảm khả năng và tàn tật. Handoyo và cộng sự (1994), cho rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân liệt nửa người bên trái và bệnh nhân liệt nửa người bên phải [57].
Những nghiên cứu gần đây của các tác giả như Goldie và cộng sự (1999), cũng cho rằng tổn thương bán cầu não bên phải hoặc bên trái gây nên những biểu hiện lâm sàng khác nhau về khiếm khuyết, giảm khả năng và tàn tật, nhưng kết quả phục hồi vận động nói chung của hai nhóm bệnh nhân không có gì khác nhau cách biệt [53].
Một số tác giả khác lại cho rằng bệnh nhân đặc biệt nửa người bên trái có nhiều rối loạn trầm trọng hơn so vớ i bệnh nhân liệt nửa người bên phải. Về cơ bản kết quả phục hồi vận động chung của hai nhóm bệnh nhân không khác nhau nhưng khả năng phục hồi về tự chăm sóc bản thân trong sinh hoạt hàng ngày ở bệnh nhân liệt nửa người trái kém hơn so với bệnh nhân liệt nửa người bên phải [85].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong bảng (3.14) không thấy có sự khác biệt về khả năng phục hồi vận động giữa bệnh nhân liệt nửa người bên phải và liệt nửa người bên trái. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Do cơ thể có tính bù trừ nên liệt nửa người bên phải thì nửa người bên trái sẽ có sự điều chỉnh hoạt động bù trừ cho bên phải và ngược lại [60], [42].
4.3.5. Về loại tổn thương não
Khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN không phụ thuộc vào nguyên nhân do chảy máu não hay nhồi máu não hay nguyên nhân nào khác. Kết quả tại bảng (3.15) của chúng tôi nghiên cứu được cho thấy trùng lặp với nhiều kết quả của các tác giả đã nghiên cứu.
Theo Trần Văn Chương và Nguyễn Xuân Nghiên , "Bước đầu nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN" cho thấy kết quả điều trị đạt 76,5% do nguyên nhân chảy máu não, kết quả điều trị đạt 81% do nguyên nhân nhồi máu não.
4.3.6. Chi bị liệt
Theo kết quả nghiên cứu tại bảng (3.17) cho thấy kết quả phục hồi vận động giữa tay và chân bên liệt có sự khác nhau đáng kể. Tỷ lệ phục hồi vận động chân tốt hơn (77,4%) so với tỷ lệ phục hồi vận động tay (40,3%).
Theo Trần Văn Chương và cộng sự (1996), cho thấy tỷ lệ phục hồi vận động tốt ở chân là 78,2%, tỷ lệ phục hồi tốt ở tay là 36,4% [22].
Theo Trần Văn Chương, và Nguyễn Xuân Nghiên, Tỷ lệ phục hồi vận động tốt ở chân là 89,3%, ở tay là 57,3% [20].
Nguyên nhân của sự khác biệt về kết quả phục hồi vận động giữa tay và chân cũng còn đang được tranh luận, nhiều tác giả cho rằng tay phải thực hiện nhiều vận động phức tạp, nhiều động tác tinh vi, khéo léo hơn
chân nên khó phục hồi hơn. Điều này cũng chưa hoàn toàn thuyết phục, vì ngay cả các vận động thô, đơn giản củ a tay như ấgp duỗi vai, gấp duỗi khuỷu… cũng phục hồi chậm và kém chứ chưa nói đến các vận động phức tạp của bàn tay và ngón tay như gấp, duỗi cổ tay, dạng, khép, đối chiếu các ngón tay với các ngón cái.
4.3.7. Sự ảnh hưởng của cholesterol máu đối với bệnh nhân liệt nửa người
trong thời gian điều trị PHCN
Dựa vào kết quả điều trị trong sáu tuần tại các bảng (3.18),(3.19) chúng tôi nhận thấy hàm lượng Cholesterol chịu sự tác động trong quá trình tập luyện có 48 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 77,4%) có hàm lượng Cholesterol giảm sau điều trị. Điều này phù hợp với đánh giá của nhiều tác giả, hàm lượng Cholesterol ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân tăng huyết áp đây là yếu tố làm tăng tình trạng tai biến mạch máu não.
Theo Lê Văn Tri, tổui tác làm tăng sự hoá già động mạch do động mạch bị xơ cứng lại, kém tính đàn hồi, không co giãn cho thích hợp với máu… cho nên TBMMN là bệnh của tuổi già [40].
Theo Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Lê Trọng Luân, Nguyễn Văn Chương (2001), cho thấy bệnh sinh của các loại tai biến đến nay vẫn còn tiếp tục được thảo luận cả về lâm sàng và cận lâm sàng, tỷ lệ tăng cholesterol máu ở bệnh nhân cao huyết áp chiếm tỷ lệ cao (85%) đây là nhóm các yếu tố nguy cơ chủ yếu. Theo chúng tôi tập luyện có thể là yếu tố phối hợp làm giảm cholesterol cho người bệnh.
4.3.8. Sự ảnh hưởng của Glucose đối với bệnh nhân liệt nửa người trong
thời gian điều trị PHCN
Tại các bảng (3.16.1),(3.16.2) nhận thấy không có sự thay đổi về hàm lượng Glucose trong sáu tuần tập luyện, điều này là phù hợp với cơ chế và bệnh sinh của bệnh tai biến mạch máu não. Chỉ số Glucose máu phụ thuộc vào chế độ ăn của bệnh nhân và tình trạng của tuyến tuỵ.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu phục hồi chức năng vận động trên 62 bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN trên cơ sở phương pháp phục hồi của Bobath tại khoa Vật lý trị liệu - PHCN của Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Thái Nguyên với thời gian phục hồi là 6 tuần, chúng tôi có kết luận như sau:
1. Tập luyện bằng phương pháp Bobath có hiệu quả trong việc phục hồi
chức năng cho người bệnh liệt nửa người sau TBMMN:
- Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân sau tập là 77,4% (trước tập là 22,6%).
- Sau tập có 69,3% bệnh nhân tự đứng dậy được (trước tập là 15,1%).
- Sau tập có 57,8% bệnh nhân tự đi lại được (trước tập là 4,8%).
- Sau tập có 20,9% bệnh nhân độc lập về thực hiện các hoạt động chức năng trong tự chăm sóc và sinh hoạt hàng ngày (trước tập 1,6%).
2. Có một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng
- Bệnh nhân ở nhóm dưới 60 tuổi có khả năng phục hồi tốt hơn về khả năng vận động các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày.
- Bệnh nhân bắt đầu tập luyện trước 6 tuần sau đột quỵ có khả năng phục
hồi vận động cao hơn những bệnh nhân có thời gian luyện tập sau 6 tuần.
-Kết quả phục hồi khả năng vận động của chân trên bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN đạt cao hơn so với kết quả phục hồi khả năng vận động của tay trên bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN.
- Đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN sau khi đã được điều trị qua giai đoạn cấp, chỉ số Cholesterol chịu sự ảnh hưởng trong quá trình phục hồi chức năng vận động.
KHUYẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu và bàn luận, tôi xin có kiến nghị sau:
- Cần khám và chẩn đoán sớm cho những bệnh nhân bị liệt nửa người do TBMMN để có hướng PHCN cho bệnh nhân trong thời gian sớm nhất.
- Điều trị PHCN cho bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN bằng phương pháp Bobath ấrt có hiệu quả. Vì vậy ngoài điều trị tại viện cần tổ chức các đợt tập huấn về vấn đề PHCN bằng phương pháp Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN đi sâu xuống các phường, xã, cộng đồng.