Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2020 - 2021

MỤC LỤC‌

LỜI CẢM ƠN ...........................................................................................................

LỜI CAM ĐOAN......................................................................................................

DANH MỤC BẢNG .................................................................................................

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ...........................................................................................

DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................

MỤC LỤC ................................................................................................................

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 81 trang tài liệu này.

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1. Đại cương về suy gan cấp 3

1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học 3

1.1.2. Nguyên nhân suy gan cấp 3

1.1.3. Sinh lý bênh 5

1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 7

1.2.1. Biểu hiện lâm sàng 7

1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng[41, 67] 9

1.3. Chẩn đoán suy gan cấp 10

1.3.1. Chẩn đoán xác định: 10

1.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân[67]: 11

1.3.3. Phân loại mức độ 11

1.4. Phương pháp điều trị 11

1.4.1. Các biện pháp điều trị chung[54] 11

1.4.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu[67] 12

1.4.3. Xử trí tại bệnh viện[67] 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: 18

2.1.2. Địa điểm: Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai 18

2.1.3. Thời gian: thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021 18

2.2. Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 18

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18

2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu: 18

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 18

2.3. Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo: 20

2.3.1. Các biến số và đơn vị đo 20

2.3.2. Các bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng 24

2.4. Phương pháp phân tích số liệu 25

2.4.1. Công cụ nghiên cứu: 25

2.4.2. Xử lý số liệu 25

2.4.3. Sai số và khống chế sai số 26

2.5. Đạo đức nghiên cứu. 26

2.6. Hạn chế của đề tài 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28

3.2. Đặc điểm suy gan cấp 30

3.2.1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân. 30

3.2.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng 34

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 37

3.3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1. Đặc điểm chung 43

4.2. Đặc điểm suy gan cấp 44

4.2.1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân. 44

4.2.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng 45

4.2.3. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng 47

4.3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa 49

KẾT LUẬN 52

Mục tiêu 1: 52

Mục tiêu 2: 52

KHUYẾN NGHI 53

PHỤ LỤC.................................................................................................................. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SUY GAN CẤP .............................................................

ĐẶT VẤN ĐỀ‌

Suy gan cấp (SGC) là một biểu hiện hiếm gặp do huỷ hoại tế bào gan một cách nhanh chóng gồm những biểu hiện không đồng nhất của rối loạn chức năng gan nặng từ đó gây nên tổn thương thứ phát đa cơ quan như bệnh não gan, rối loạn đông máu (INR >1,5), hội chứng gan thận, suy đa tạng, nhiễm khuẩn thứ phát,… sự phát triển của phù não, nhiễm trùng huyết và suy đa tạng là những nguyên nhân chính gây tử vong[3, 65]. Về nguyên nhân, Ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Nhật Bản, các nước phát triển trên thế giới lý do phổ biến nhất của SGC là tổn thương gan do thuốc [8, 16], đặc biệt là ngộ độc paracetamol[3]. Bên cạnh đó, viêm gan siêu vi cấp tính là những nguyên nhân hàng đầu của SGC chủ yếu gặp ở các nước đang phát triển[42]. Ở Việt Nam thống kê năm 2009 đến 2011 cho thấy lượng viêm gan nhiễm độc tăng từ 5,0% lên 8,7% trên tổng số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử vong lên tới 50-67% khi tiến triển thành suy gan cấp[22, 48, 57] và theo thống kê của bộ y tế năm 2015 tỉ lệ ngộ độc cấp nói chung và suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc có tỉ lệ tử vong cao 50 - 90%[67]. Tỷ lệ suy gan cấp từ 1 đến 6 trường hợp trên một triệu người hàng năm, chiếm 6% các ca tử vong liên quan đến gan và 7% các ca ghép gan trực tiếp (orthotopic liver transplants- OLT) ở Hoa Kỳ[46].Chẩn đoán, hiện nay chưa có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng; cần kết hợp đầy đủ các biểu hiện của hội chứng suy chức năng gan cấp tính, hội chứng não gan và các xét nghiệm sinh hóa: tăng bilirubin, NH3, AST, INR >1,5 và không có điều trị đặc hiệu cho bệnh suy gan cấp; việc điểu trị bao gồm cần phải ngay lập tức xử trí cấp cứu hỗ trợ gan và các cơ quan bị suy, lọc máu hỗ trợ ngoài gan cùng với điều trị biến chứng trong khi chờ tế bào gan phục hồi hoặc chờ ghép gan, ghép gan nếu tình hình không được cải thiện[67].

Hiện nay nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị suy gan cấp ở nước ta còn hạn chế do số lượng ca bệnh không nhiều, chỉ những trung tâm y tế lớn mới có đủ điều kiện và trang thiết bị điều trị và nghiên cứu. Đưa ra chẩn đoán xác định sớm cho bệnh nhân giúp kịp thời điều trị bệnh và giảm tỉ lệ tử vong. Vì vậy việc xác định vai trò của triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác bệnh. Mặt khác hiện tại vẫn chưa có phác đồ điều trị đặc hiệu nên việc đánh giá điều trị trên bệnh nhân suy gan cấp cũng là một thao tác thực sự cần thiết trên cơ sở đó, các thầy thuốc lâm sàng có thêm kiến thức và kinh nghiệm để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị tiếp nhận nhiều bệnh nhân suy gan cấp đặc biệt là những bệnh nhân SGC do ngộ độc tại Trung tâm Chống Độc – Bệnh viện Bạch Mai. Do vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2020-2021” với hai mục tiêu chính sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai.

2. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN‌

1.1. Đại cương về suy gan cấp‌

1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học‌

Năm 2011 Hiệp hội nghiên cứu gan Hoa kỳ (AASLD) định nghĩa suy gan cấp (SGC) là bệnh gan đặc trưng bởi sự phát triển của bệnh não gan và rối loạn đông máu theo tỉ lệ chuẩn hoá quốc tế INR lớn hơn 1,5 ; ở những bệnh nhân gan cấp tính dưới 26 tuần kèm theo bệnh não và suy giảm chức năng tổng hợp, không có xơ gan hoặc mắc bện gan từ trước (trừ bệnh Wilson và Budd Chiari)[37]. Năm 2017 Hiệp hội gan mật Châu Âu (EALS) cũng đưa ra định nghĩa giống với AASLD, ở những bệnh nhân biểu hiện não gan dưới 28 tuần[25].

Tỷ lệ mắc bệnh suy gan cấp ở các nước đang phát triển cao hơn nhiều so với các nước có nền kinh tế phát triển: Thái Lan là 62,9 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm, vì các nguyên nhân thường gặp nhất là không xác định được (69,4%) và do thuốc không phải acetaminophen (26,1%), với viêm gan virus chỉ chiếm 2,5% các trường hợp [69], trong khi tỷ lệ mắc bệnh tổng thể từ 1 đến 6 trường hợp trên một triệu người mỗi năm, chiếm 6% các trường hợp tử vong liên quan đến gan và 7% các ca cấy ghép gan ở Hoa Kỳ[24, 36].

Ở các nước thu nhập thấp hoặc trung bình thuốc cổ truyền, thảo dược, thuốc chống lao và rượu là nguyên nhân chính gây say gan cấp[60]. Ở các quốc gia đang phát triển căn nguyên cơ bản dẫn tới tình trạng SGC chủ yếu là do virus, với các bệnh nhiễm trùng viêm gan B và E trong khi đó Hoa Kỳ và phần lớn các nước Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh trường hợp suy gan liên quan đến virus đã giảm đáng kể, đa số các trường hợp hiện nay phát sinh suy gan cấp thứ phát do ngộ độc thuốc, thường do acetaminophen[11, 16].

Một nghiên cứu dịch tê trên thế giới: Nina Weiler và cộng sự đã công bố nghiên cứu dịch tế bệnh suy gan cấp tại Đức từ ngày 1 tháng 1 năm 2014 đến ngày 31 tháng 12 năm 2016 cho thấy tỉ lệ SGC được tính toán là 1,13 / 100.000 người/năm, đại diện cho 4652 trường hợp. Phụ nữ thường bị ảnh hưởng hơn (52% so với 48%, p<0,001). Tỷ lệ tử vong chung trong vòng 3 tháng là 47%[77].

1.1.2. Nguyên nhân suy gan cấp‌

Có rất nhiều nguyên nhân gây suy gan cấp, ta có thể chia thành 3 nhóm nguyên nhân chính. Một là suy gan cấp do thuốc tây, nấm độc chứa amatoxin[28], thuốc thảo dược[61], ngộ độc sắt[20], và nhiều loại thuốc khác. Nhóm nguyên nhân thứ hai là

do virus viêm gan A và B gây bệnh chủ yếu ở Nhật Bản và Pháp và là nguyên nhân thứ 2 gây bệnh gan ở Ấn Độ sau viêm gan E, viêm gan C hiếm gặp ở US nhưng hay gặp ở Nhật Bản[51]. Các nguyên nhân virus khác của SGC bao gồm virus herpes simplex, cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), Parvovirus, adenovirus và virus varicella-zoster[1].

Viêm gan do vi rút và viêm gan do thuốc là hai nguyên nhân phổ biến nhất của SGC trên toàn thế giới[64]. Viêm gan A và E là những nguyên nhân hàng đầu gây suy gan, được báo cáo từ các nước đang phát triển. Nhiễm viêm gan B có thể gây suy gan do nhiễm trùng cấp tính cũng như do viêm gan B tái hoạt sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch. Đồng nhiễm cả viêm gan B và C có thể dẫn đến SGC, mặc dù hiếm khi thấy bệnh này chỉ riêng với viêm gan C[1]. Quá liều Acetaminophen là nguyên nhân thường gặp nhất trong suy gan cấp thử phát do thuốc, nồng độ transaminase ở bệnh nhân ngộ độc acetaminiphen thường lớn hơn 5000UI/L[76] sau đó ít phổ biến hơn là các thuốc Isoniazid, propylthiouracil, phenytoin và valproate[73], disuliram[43].

Hình 1.1. Các nguyên nhân gây suy gan cấp trên toàn thế giới[7]

Cuối cùng nhóm nguyên nhân thứ ba là nhưng bệnh ít phổ biến như gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ[63], ung thư hạch, viêm gan thiếu máu cục bộ, hội chứng Budd-Chiari cấp tính, bệnh Wilson cấp tính, bệnh tự miễn dịch và bệnh cơ tim chu sinh[14]. Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ cấp tính, thường được gọi là "sốc gan", thường xảy ra ở những người bệnh nặng bệnh nhân suy tim, tuần hoàn hoặc hô hấp nguyên phát[31].

1.1.3. Sinh lý bênh‌

Trong khi Tumor necrosis factor (TNF) được cho là yếu tố chính trong quá trình tổn thương thì một số dữ liệu gần đây cho thấy các cytokine cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái tạo tế bào gan. Suy gan cấp là hậu quả của quá trình mất cân bằng giữa các yếu tố viêm và chống viêm.

Vai trò của TNF-α

TNF-α điều hòa biểu lộ các phân tử bám dính liên các tế bào (ICAM-1: InterCellular Adhesion Molecule-1), phân tử bám dính tế bào thành mạch (VCAM- 1: Vascular Cell Adhesion Molecule-1); hoạt hóa tế bào TCD4 gây nên hoạt hệ miễn dịch bẩm sinh tại chỗ; IL-1 hoạt hóa các tế bào bạch cầu trung tính, kích thích giải phóng các yếu tố gây tổn thương tế bào gan. Tổn thương tế bào gan giải phóng các DAMPs (Danger-Associated Molecular Patterns), HMGB1 (High Mobility Group Box-1 protein), DNA. Những chất này tiếp tục kích thích hoạt hóa tế bào Kuffer tạo nên đáp ứng viêm hệ thống.

Hình 1.2. Vai trò của tế bào Kuffer và đáp ứng miễn dịch trong tổn thương gan [56]