Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ nếu thực hiện được kỹ thuật này. Chỉ định khi bệnh nhân ở giai đoạn III, IV. Đảm bảo áp lực nội sọ < 25mmHg và áp lực tưới máu não 50 - 80mmHg.
(4) Các biện điều trị hỗ trợ khác[67]:
Dự phòng chảy máu đường tiêu hóa do stress: sử dụng kháng histmin H2 liều cao: Ranitidin 1 - 3mg mỗi 8 giờ (tĩnh mạch) hoặc ức chế bơm proton.
Theo dõi và điều chỉnh nước điện giải, thăng bằng toan kiềm (Lưu ý hạ natri máu không bù nhanh vì làm tăng áp lực nội sọ), cân bằng dịch vào ra.
Cung cấp glucose bằng truyền dung dịch glucose 10% hoặc 20%, truyền liên tục và theo dõi đường máu theo giờ, tránh hạ đường máu (làm tăng tỷ lệ tử vong) cũng như tăng đường máu làm tăng áp lực nội sọ.
Điều trị rối loạn đông máu: truyền plasma tươi, tiểu cầu, yếu tố tủa khi có xuất huyết tự phát hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1,5 tiểu cầu < 50.000; fibrinogen < 100mg/dl. Vitamin K 10mg tiêm tĩnh mạch để dự phòng.
Dinh dưỡng cho bệnh nhân suy gan cấp ưu tiên dinh dưỡng đường miệng, đảm bảo 35 - 40 Kcal/kg/ngày; 0,5 - 1g protein/kg/ngày.
Sử dụng kháng sinh:
Kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc Neomycine, Rifampicin. Sử dụng kháng sinh toàn thân khi có bằng chứng nhiễm khuẩn.
Thuốc nhuận tràng: Sorbitol, Duphalac.
(5) Lọc máu hỗ trợ ngoài gan[67]
Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH) hoặc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch ( CVVHD) . Chỉ định: bệnh nhân suy gan cấp có suy thận cấp.
Thay huyết tương: PEX chỉ định khi: Bilirubin > 250 mmol/l và hoặc NH3> 150 /l và/ hoặc PT > 100 giây, đặc biệt nên thực hiện sớm khi trên lâm sàng có biểu hiện hội chứng não gan ở giai đoạn I, II. Gan nhân tạo (liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn – MARS) dùng để hỗ trợ chức năng khử độc của gan nhờ loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa độc hại hòa tan trong nước cũng như các chất gắn kết với protein bằng hệ thống MARS ngoài cơ thể, qua đó huyết tương được làm sạch trong khoảng thời gian chờ đợi chức năng tế bào gan hồi phục hoặc phẫu thuật ghép gan.
(6) Điều trị nguyên nhân theo nguyên tắc
Cần ngừng ngay các thuốc gây độc thậm chí nghi ngờ gây độc cho gan. Sử dụng phương pháp thải trừ độc phù hợp (sử dụng than hoạt, sorbitol; đặt dẫn lưu mật- mũi để trực tiếp dẫn lưu chất độc từ ngoài qua ống mật chủ ra ngoài...); sớm dùng thuốc giải độc đặc hiệu (N-acetylcystein được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân viêm gan do ngộ độc paracetamol[12], lấy thai trong suy gan cấp ở phụ nữ có thai[6], thuốc kháng virus với viêm gan do vi rút, steroid và azathioprine cho viêm gan tự miễn[66]...). Kết hợp hồi sức, chống độc và hỗ trợ gan trong từng giai đoạn.
Nguyên nhân | Liệu pháp điều trị |
Ngộ độc Paracetamol: | Sử dụng N-acetylcysteine (NAC) Uống liều ban đầu 140 mg/kg, sau đó 70 mg/kg mỗi 4 giờ cho tới khi ngừng hoặc ghép gan Truyền tĩnh mạch : liều ban đầu 150 mg/kg, sau đó 50 mg/kg trong vòng 4 giờ, sau đó 100 mg/kg trong vòng 16 giờ truyền liên tục cho tới khi ngừng hoặc ghép gan |
Ngộ độc độc tố nấm amatoxin: | Than hoạt: qua sonde dạ dày mỗi 4 giờ xen kẽ với silymarin Penicillin G: 1g/kg/ngày truyền TM kết hợp NAC (như liều ngộ độc paracetamol) Silymarin: 300 mg uống hoặc qua sonde dạ dày mỗi 12 giờ Legalon-SIL: 5 mg/kg/ngày truyền TM (chia làm 4 liều) hoặc liều ban đầu 5 mg/kg truyền TM sau đó duy trì liều 20 mg/kg/ngày truyền liên tục |
Có thể bạn quan tâm!
-
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2020 - 2021 - 1 -
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2020 - 2021 - 2 -
![Quá Trình Chết Theo Chu Trình Của Tế Bào Gan[19] Vai Trò Của Các Cytokin [19]](https://tailieuthamkhao.com/uploads/2024/03/05/dac-diem-lam-sang-can-lam-sang-va-ket-qua-dieu-tri-benh-nhan-suy-gan-3-1-120x90.jpg)
Quá Trình Chết Theo Chu Trình Của Tế Bào Gan[19] Vai Trò Của Các Cytokin [19] -
Các Bảng Điểm Đánh Giá Tình Trạng Lâm Sàng: -
Mô Tả Đặc Điểm Nguyên Nhân Và Tiền Sử Của Bệnh Nhân. -
Chỉ Số Hoá Sinh Máu Của Bệnh Nhân Lúc Nặng Nhất
Xem toàn bộ 81 trang tài liệu này.
(7) Một số hướng mới ứng dụng điều trị suy gan cấp
Transcatheter-Arterial-Steroid Injection Therapy (TASIS)[35]: tiêm steroid qua đường động mạch gan.
Kotoh cho rằng hoạt hóa đại thực bào tại gan xuất hiện trong giai đoạn sớm của suy gan cấp và làm nặng thêm tổn thương gan, và ferritin huyết thanh tăng cao trong suy gan cấp là một chỉ dấu cho thấy có sự hoạt hóa đại thực bào mạnh mẽ là nguyên nhân chủ yếu gây chết tế bào gan hàng loạt. Điều trị ức chế hoạt hóa đại thực bào trong suy gan giai đoạn sớm có thể phòng ngừa dẫn tới suy gan nặng hơn.
Chỉ định tổn thương gan cấp với ALT > 1000 UI/L, và biểu hiện suy gan với INR ≥ 1,5; cần tính tỷ số ALT/LDH và theo dõi các chỉ số này 6-12 giờ một lần nếu tỷ số này tăng cần điều trị hỗ trợ và chuẩn bị ghép gan nếu thể tích gan giảm, nếu tỷ số này không tăng cần đánh giá nồng độ ferritin máu, nếu ferritin > 5000 ng/mL chứng tỏ hoạt hóa đại thực bào mạnh mẽ cần chỉ định tiêm steroid qua đường động mạch gan; nếu ferritin < 5000 mg/mL cần tiếp tục theo dõi và điều trị hỗ trợ gan và chuẩn bị ghép gan nếu thể tích gan giảm[35].
Một nghiên cứu cho thấy TASIS là một lựa chọn điều trị khả thi cho bệnh nhân SGC ở bất kể biến thể giải phẫu nào; hiệu quả 81,5% bênh nhân SGC đáp ứng tốt với TASIS. Thao tác cẩn thận trong quá trình phẫu thuật để ngăn ngừa tổn thương động mạch gan có thể là yếu tố cần thiết nhất không chỉ để TASIT thành công mà còn cho việc ghép gan, có thể được thực hiện trên những người không đáp ứng với TASIT[72].
Ghép gan
Ghép gan là giải pháp cuối cùng trong nỗ lực điều trị SGC không thể hồi phục giúp cứu sống người bệnh. Ghép gan cho bệnh nhân SGC chiếm 8% tổng số ca ghép. Tỷ lệ sống sót sau 1 năm là 79% ở Châu Âu và 84% ở Hoa Kỳ[52].
Hiện tại các đơn vị ghép gan trong nước chọn tiêu chuẩn theo King's Colllege Hospital để lựa chọn bệnh nhân suy gan cấp cấy ghép gan.
Suy gan cấp do ngộ độc paracetamol | PH < 7,3 (không phụ thuộc giai đoạn hôn mê); hoặc: INR > 6,5, creatinin huyết thanh >3,4 mg/dl và bệnh não gan độ III hoặc IV |
Suy gan cấp do nguyên nhân khác | INR > 6,5, creatinin huyết thanh >3,4 mg/dl và bệnh não gan độ III hoặc IV hoặc 3/5 tiêu chuẩn sau: Tuổi < 10 tuổi hoặc > 40 tuổi. Nguyên nhân viêm gan non A non B, viêm gan do Halothane, phản ứng thuốc khác. Thời gian vàng da kéo dài trước hôn mê > 7 ngày. INR > 3,5 Bilirubin> 17,5 mg/dl |
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Nhóm đối tượng nghiên cứu: 48 bệnh nhân được chẩn đoán suy gan cấp và điều trị nội trú cấp tại Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai, đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021.
Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu nghiên cứu:
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy gan cấp thời gian dưới 28 tuần và được điều trị nội trú tại Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn loại trừ mẫu
- Bệnh nhân suy gan mạn tính (xơ gan).
- Suy gan cấp trên nền bệnh nhân xơ gan.
- Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ chẩn đoán và điều trị.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Địa điểm: Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai
2.1.3. Thời gian: thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu: tiến cứu
Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu: 48 bệnh nhân
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện cho nghiên cứu với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy gan cấp và điều trị nội trú tại Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian 12/2020 đến 12/2021.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu:
Thu thập số liệu trực tiếp trên bệnh nhân qua thăm khám và tham khảo theo dõi điều trị, các trị số xét nghiêm, phương pháp điều trị từ hồ sơ bệnh án trong suốt quá trình điều trị từ khi bệnh nhân nhập viện tới khi ra viện.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Bộ đo huyết áp
- Ống nghe tim phổi
- Hồ sơ bệnh án
Bảng 2.1. Các bước tiến hành thu thập thông tin
Khám lâm sàng: Hỏi bệnh: tiền sử, bệnh sử, thông tin hành chính Khám các triệu chứng lúc vào viện Đưa ra chẩn đoán sơ bộ | |
Bước 2: | Đối chiếu: (với những bệnh nhân có chuẩn đoán sơ bộ nghi ngờ suy gan cấp) Đối chiếu những thông tin hành chính với bệnh án. Đối chiếu chẩn đoán xác định được ghi trong bệnh án. Quyết định lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, và loại nhưng bệnh nhân vi phạm tiêu chuẩn loại trừ mẫu. |
Bước 3: | Thông báo cho bệnh nhân biết về đề tài nghiên cứu. Bắt đầu nghiên cứu sau khi được sự chấp thuận của bệnh nhân. |
Bước 4: | Thăm khám lâm sàng hàng ngày, ghi chép và lấy số liệu theo bệnh án nghiên cứu (bảng phụ lục): Khám lâm sàng đánh giá trong quá trình điều trị các chỉ số toàn trạng, điểm glasgow, tình trạng hôn mê gan, các triệu chứng vàng da, cô chướng, phù, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá, biểu hiện xuất huyết, tình trạng suy thận, suy tim và các chỉ số lâm sàng khác. Các xét nghiệm cận lâm sàng được lấy mẫu tại trung tâm Chống độc - bệnh viện Bạch Mai và được thực hiên tại khoa sinh hoá, huyết học bệnh viện Bạch Mai. Ghi chép các thông tin điều trị thuốc được sử dụng, phác đồ, phương pháp can thiệp. |
Bước 5: | Thống kê và nhập số liệu vào excel. |
Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS. |
2.3. Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo:
2.3.1. Các biến số và đơn vị đo
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu
Biến số | Định nghĩa | Phân loại | Giá trị, đơn vị | |
Thông tin chung | ||||
1 | Giới | Là giới tính của người bệnh | Định tính | Nam, Nữ |
2 | Tuổi | Tuổi của người bệnh, tính theo năm dương lịch | Định lượng | Nhóm |
Các chỉ số của bệnh nhân | ||||
3 | Tiền sử bản thân | Những bệnh lý bệnh nhân đã mắc trong quá khứ có liên quan tới suy gan cấp | Định tính | Khoẻ mạnh, Viêm gan A,B,C, Nhiễm virut khác, Bệnh Wilson, Bệnh tự miễn, Ung thư gan, Nghiên rượu. Bệnh khác |
4 | Nguyên nhân gây suy gan | Căn nguyên dẫn tới đợt suy gan cấp của bệnh nhân | Định tính | Virus viêm gan, Virus khác, Kí sinh trùng, Thuốc tân dược, Thuốc YHDT, Nấm amatoxin, Nhiễm trùng, Viêm gan tự miễn, Mật cá |
5 | Đau bụng | Triệu chứng cơ năng | Định tính | Có / Không |
6 | Nôn | Triệu chứng cơ năng | Định tính | Có / Không |
Rối loạn ý thức | Triệu chứng cơ năng | Định tính | Có / Không | |
8 | Vảng da | Triệu chứng cơ năng | Định tính | Có / Không |
9 | Chán ăn | Triệu chứng cơ năng | Định tính | Có / Không |
10 | Phù | Triệu chứng cơ năng | Định tính | Có / Không |
11 | Rối loạn tiêu hoá | Triệu chứng cơ năng | Định tính | Có / Không |
12 | Khó thở | Triệu chứng cơ năng | Định tính | Có / Không |
13 | Đau hạ sườn phải | Triệu chứng cơ năng | Định tính | Có / Không |
14 | Điểm Glasgow: | Triệu chứng thực thể | Định lượng | Có / Không |
15 | Da niêm mạc nhợt | Triệu chứng thực thể | Định tính | Có / Không |
16 | Cổ trướng | Triệu chứng thực thể | Định tính | Có / Không |
17 | Mạch | Triệu chứng thực thể | Định lượng | Lần |
18 | Huyết áp tối đa | Triệu chứng thực thể | Định lượng | mmHg |
19 | Huyết áp tối thiểu | Triệu chứng thực thể | Định lượng | mmHg |
Nhiệt độ | Triệu chứng thực thể | Định lượng | Độ C | |
21 | Nhịp thở | Triệu chứng thực thể | Định lượng | Lần |
22 | Xuất huyết dưới da | Triệu chứng thực thể | Định tính | Có / Không |
23 | Não gan | Triệu chứng thực thể | Định lượng | Tiêu chuẩn West Haven Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 |
24 | NH3 | Triệu chứng cận lâm sàng | Định lượng | mg/L |
25 | ALT (UI/L) | Triệu chứng cận lâm sàng | Định lượng | U/L |
26 | AST (UI/L) | Triệu chứng cận lâm sàng | Định lượng | U/L |
27 | Bilirubin TP (µmol/L) | Triệu chứng cận lâm sàng | Định lượng | µmol/L |
28 | Creatinin (µmol/L) | Triệu chứng cận lâm sàng | Định lượng | µmol/L |
29 | Ure (mmol/L) | Triệu chứng cận lâm sàng | Định lượng | mmol/L |