Một Số Vấn Đề Về Trục Lợi Bảo Hiểm Nhân Thọ

phạm vi bảo hiểm của hợp đồng BHNT. Bên cạnh đó, mặc dù đối tượng của BHNT là con người nhưng BHNT không đảm bảo những chi phí y tế như trong các loại hình bảo hiểm tai nạn và sinh mạng cá nhân trong bảo hiểm phi nhân thọ.

Cụ thể hơn đối tượng của BHNT là tuổi thọ của con người: Trong BHNT, nghĩa vụ khai báo đúng tuổi của người được bảo hiểm là rất quan trọng. Căn cứ vào độ tuổi của người được bảo hiểm, bên bán bảo hiểm sẽ xác định người đó có thuộc nhóm tuổi tham gia bảo hiểm hay không cũng như tính toán mức phí bảo hiểm. Về lý thuyết, mức độ rủi ro sẽ khác nhau nếu người được bảo hiểm có độ tuổi khác nhau. Ngoài ra, tuổi thọ của con người còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác như sức khoẻ, bệnh tật, nếp sinh hoạt, gen di truyền…

Thứ hai, BHNT mang tính tiết kiệm: Tính tiết kiệm của BHNT thể hiện ở việc tham gia BHNT cũng giống như việc gửi tiết kiệm, bên mua bảo hiểm dùng từng khoản tiền nhỏ để đóng phí bảo hiểm, khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, người thụ hưởng có thể có được khoản tiền lớn hơn. Việc nộp phí bảo hiểm là nghĩa vụ theo thoả thuận, đồng thời bên mua bảo hiểm không thể tuỳ tiện lấy lại các khoản phí đã nộp (khác với việc gửi tiền tại ngân hàng), chính vì vậy tiết kiệm cho bên mua bảo hiểm những khoản chi tiêu không thật sự cần thiết. Đây là một trong những hình thức huy động vốn nhàn rỗi trong dân cư có hiệu quả; hình thức huy động dần dần, phù hợp với khả năng tích lũy của mọi đối tượng, từ những người có thu nhập thấp đến những người có thu nhập cao. Chính hình thức tổ chức đóng phí bảo hiểm tại nhà, có thể theo tháng, quý, 6 tháng hay một năm, có nhiều mức phí tùy theo sự lựa chọn và khả năng tài chính của người tham gia bảo hiểm đã tạo nên sự khác biệt, hình thành ý thức tiết kiệm trong dân cư đã đem lại thành công cho BHNT.

Thứ ba, BHNT là loại hình bảo hiểm duy nhất có thể chi trả cho dù có rủi ro hay không có rủi ro xảy ra: Đây là một trong những điểm khác nhau cơ bản giữa BHNT và bảo hiểm phi nhân thọ. Mỗi người mua BHNT sẽ định kì nộp một khoản tiền nhỏ có thể theo từng tháng, từng quý hay từng năm cho công ty BHNT. Ngược lại, công ty BHNT có trách nhiệm trả một số tiền lớn, tức STBH cho người được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo thoả thuận từ trước khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra. STBH được trả khi người được bảo hiểm đạt đến độ tuổi nhất định trong hợp đồng. Nhưng nếu không may người được bảo hiểm bị chết sớm thì công ty BHNT cũng sẽ trả toàn bộ STBH cho thân nhân và gia đình người đó cho dù họ mới chỉ tiết kiệm được một khoản tiền rất nhỏ qua việc đóng phí.

Thứ tư, hợp đồng BHNT thường dài hạn và rất đa dạng và phức tạp: Trên thực tế hiện nay, thời hạn ngắn nhất của hợp đồng BHNT mà các nhà bảo hiểm cung cấp là 5 năm. Tính dài hạn của hợp đồng BHNT nhằm đảm bảo quyền lợi cho nhà bảo hiểm trong hoạt động đầu tư đồng thời đáp ứng được mục đích tiết kiệm của bên mua bảo hiểm. Mặt khác, thời hạn hợp đồng dài sẽ giúp bên mua bảo hiểm có khả năng nộp phí bảo hiểm. Bên cạnh đó, nguồn phí bảo hiểm được sử dụng để đầu tư và người tham gia bảo hiểm được hưởng một phần lãi từ hoạt động đầu tư đó vì BHNT mang tính tiết kiệm. Trong khi đó, bảo hiểm phi nhân thọ mang tính ngắn hạn, chỉ bồi thường khi có tai nạn, rủi ro xảy ra nên các DNBH không được phép kinh doanh đồng thời BHNT và bảo hiểm phi nhân thọ.

Tính đa dạng và phức tạp trong BHNT được thể hiện ở ngay các sản phẩm của nó. Mỗi sản phẩm BHNT có nhiều loại khác nhau. Mỗi hợp đồng lại có thời hạn khác nhau, STBH khác nhau, độ tuổi người tham gia cũng khác nhau. Ngay cả các mối quan hệ trong một bản hợp đồng cũng khá phức

tạp. Mỗi một hợp đồng BHNT có thể có 4 bên tham gia: người bảo hiểm, người được bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm và người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Có thể nói HĐBH phong phú hơn nhưng cũng phức tạp hơn HĐBH phi nhân thọ rất nhiều.

1.1.2. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm nhân thọ

Xét về khái niệm, có thể thấy, cụm từ “trục lợi bảo hiểm” trong pháp luật Việt Nam lần đầu tiên được đề cập đến tại Điều 15 Nghị định 118/2003/NĐ- CP hướng dẫn về mức xử phạt đối với hành vi “trục lợi trong việc tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm”[5]. Bên cạnh đó, Điều 4 Mục V Thông tư 31/2004/TT-BTC cũng định nghĩa rõ hơn về vấn đề “trục lợi bảo hiểm” như sau: Hành vi trục lợi trong việc tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm được hiểu là “hành vi cố ý lừa dối của tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, yêu cầu, giải quyết bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm”[2].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 100 trang tài liệu này.

Tuy nhiên, Nghị định 118/2003/NĐ-CP nêu trên đã hết hiệu lực do đã bị thay thế hoàn toàn bởi Nghị định số 41/2009/NĐ-CP và sau đó Nghị định 41/2009/NĐ-CP lại tiếp tục bị thay thế bởi Nghị định 98/2013/NĐ-CP. Hệ quả là, Thông tư 31/2004/TT-BTC hướng dẫn thực hiện Nghị định 118/2003/NĐ-CP, cũng như khái niệm về “trục lợi bảo hiểm” được đưa ra trong Thông tư đã bị mất giá trị pháp lý. Hiện nay, vấn đề xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực KDBH được điều chỉnh bởi Nghị định số 98/2013/NĐ-CP và Nghị định này hoàn toàn không có một quy định nào đưa ra định nghĩa rõ ràng về “trục lợi bảo hiểm” hay thậm chí là đề cập đến khái niệm này. Như vậy, có thể thấy, pháp luật KDBH hiện hành của Việt Nam đã hoàn toàn bỏ ngỏ trong việc định nghĩa về khái niệm “trục lợi bảo hiểm”.

Do thiếu sự nhất quán trong quy định của hệ thống pháp luật hiện hành nên hiện nay việc hiểu và sử dụng khái niệm “trục lợi bảo hiểm”, đặc biệt là trong lĩnh vực BHNT còn tồn tại nhiều quan điểm khác nhau. Trên thế giới, có hai quan điểm lớn về vấn đề trục lợi bảo hiểm. Có thể tóm lược như sau:

- Quan điểm thứ nhất cho r ằng: trục lợi bảo hiểm là hành vi gian dối nhằm kiếm lợi bất hợp pháp của các chủ thể t ham gia vào quan hê ̣KDBH . Vì

HĐBH là sự thỏa thuân

giữa DNBH và bên mua bảo hiểm , như vây

, chủ thể

thực hiên hành vi này có thể là bên mua bảo hiêm̉ và DNBH (bao gồm: ĐLBH

- người được ủy quyền của DNBH , nhân viên của DNBH , người điều hành DNBH). Có thể thấy với quan điểm này thì hành vi TLBH được hiểu giống như định nghĩa đã được đưa ra tại Thông tư 31/2004/TT-BTC.

Quan điểm này cũng tương thích với k hái niêm

“gian lân

bảo hiểm”

(Insurance Fraud) của các hiêp

hội nghề nghiêp

bảo hiểm trên thế giới . Theo

LOMA (Life Office Management Association, Inc. – Mỹ), từ “Fraud” trong giao dịch bảo hiểm thương mại được hiểu là “cố ý không nói sự th ật hoặc che

giấu thông tin của bên mua bảo hiểm để được bồi thường bảo hiểm hoăc trả

khoản tiền bảo hiểm mà lẽ ra không được nhâṇ ” hoăc “không nói sự thât

hoăc cung cấp sai thông tin của người quản trị DNBH , nhân viên bảo hiêm̉ ,

ĐLBH, môi giới bảo hiểm nhằm thu lợi tài chính”[38].

- Quan điểm thứ hai lại cho rằng: “Trục lợi bảo hiểm” chỉ được hiểu là

hành vi trục lợi tiền b ồi thường bảo hiểm hoăc

tiền bảo hiểm trả từ phía bên

mua bảo hiểm tức là hành vi gian lân

bảo hiểm từ phía khách hàng bảo hiểm.

Những người ủng hộ quan điểm này xem “trục lợi bảo hiểm” như là một trong những biểu hiện của hoạt động “gian lận bảo hiểm”. Theo đó, “gian lận bảo hiểm” bao gồm hành vi “trục lợi bảo hiểm” từ phía khách hàng, gian lận từ phía đại lý, nhân viên bảo hiểm và gian lận từ phía DNBH[42]. Đây là cách

hiểu không được sử dụng phổ biến bởi các chuyên gia pháp luật. Tuy nhiên,

các DNBH Việt Nam mà tổ chức đại diên là HHBH Việt Nam ủng hộ quan

điểm này, bởi quan tâm hàng đầu của DNBH là chống đỡ hành vi trục lợi của

khách hàng nhằm đảm bảo hoạt động KDBH có hiêu quả.

Như vâỵ , sự khác biêṭ của hai quan điểm trên ở chỗ chủ thể của hành vi TLBH, nếu quan điểm thứ hai chỉ coi đó là hành vi của khách hàng – bên mua bảo hiểm thì quan điể m thứ nhất cho rằng hành vi TLBH có thể gây ra của cả hai bên chủ thể của HĐBH.

Từ những phân tích trên về các quan điểm khác nhau v ề khái niệm

TLBH, theo quan điểm của tác giả, khái niêm trục lợi BHNT có thể định nghĩa

như sau: Trục lợi BHNT là hành vi gian dối được tiến hành bởi các chủ thể tham gia vào quan hệ BHNT : những cá nhân bên mua bảo hiểm , những cá

nhân thuộc DNBH hoăc

đại diên

DNBH trong quá trình giao kết , thực hiên

hợp đồng BHNT có mục đích thu được những khoản lợi bất chính.

Viêc đưa ra định nghĩa và thống nhất quan điêm̉ về TLBH nói chung

và trục lợi BHNT nói riêng có ý nghĩa rất quan trọng cho viêc đích nghiên cứu của đề tài.

Dấu hiệu trục lợi BHNT

thực hiện mục

Từ những tìm hiểu về khái niệm, có thể thấy TLBH là một vi phạm pháp luật, do đó trục lợi BHNT nói riêng và TLBH nói chung có một số dấu hiệu sau:

Thứ nhất, TLBH là hành vi trái pháp luật , quan hê ̣giữa DNBH và bên mua bảo hiểm được xem là một quan hê ̣hợp đồng , cho nên, trước hết, nó phải

được thực hiên dựa trên những nguyên tắc của một quan hê ̣pháp luâṭ dân sự

thông thường, cụ thể đó là nguyên tắc “thiên

chí , trung thực” trong quá trình

giao kết , thực hiên hợp đồng . Măṭ khá c, bảo hiêm̉ là hoạt động được thực

hiên

dựa trên niềm tin lẫn nhau của các chủ thể , ở đó, bên mua nhân

lời cam

kết bồi thường, trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiên bảo hiêm̉ , còn DNBH

chấp nhân

đảm bảo rủi ro chủ yếu thông qua viêc

khai báo rủi ro của khách

hàng. Vì vậy, bất kỳ một hành vi cố ý gian dối , không trung thực nào nhằm gây bất lợi cho bên còn lại trong quan hê ̣đều được xem là phi pháp.

TLBH ở những mức độ khác nhau đều nguy hiểm và gây hại cho xã hội. TLBH đã hoặc có nguy cơ gây ra những thiệt hại về vật chất cho DNBH, ảnh hưởng đến lòng tin của những người tham gia bảo hiểm chân chính và gây ra những thiệt hại lớn cho nền kinh tế. Mức độ nguy hiểm của hành vi TLBH được xác định phụ thuộc vào tính chất và mức độ thiệt hại thực tế hoặc nguy cơ gây thiệt hại cho DNBH, cho xã hội mà hành vi TLBH đó gây ra. Trong trường hợp đã gây ra những thiệt hại, thì sự thiệt hại đó là hậu quả tất yếu của hành vi TLBH.

Thứ hai, có hành vi cố ý lừ a dối : chủ thể cố ý che giấu thông tin hoăc̣ cung cấp thông tin không trung thực nhằm làm cho đối tác hiểu sai thực chất của vấn đề . Hành vi được thực hiện vì động cơ vụ lợi, nhằm mục đích thu lợi

bất chính.

TLBH có mục đích thu lợi bất chính: người có hành vi gian lân là nhằm

mục đích trục lợi cá nhân như: khách hàng TLBH để hưởng quyền lợi tài chính mà lẽ ra không được hưởng, hưởng quyền lợi tài chính cao hơn mức lẽ ra được hưởng. Khoản lợi bất chính đó chính là khoản bồi thường hay tiền bảo hiểm trả

– số tiền mà lẽ ra họ không được hưởng hoăc ở mức cao mức mà lẽ ra họ được

hưởng. Ngược lại, một hành vi gian lân

của đại lý hay nhân viên kinh doanh ,

giám định viên, người quản trị DNBH có thể làm tăng thu nhâp

từ hoa hồng ,

lương thưởng do giao dịch gian lân

mang lại hoăc

chiếm đoạt tiền của DNBH.

Thứ ba, về chủ thể thực hiện TLBH: phía DNBH, người có hành vi gian dối có thể là : Đại lý , nhân viên , người quản trị điều hành DNBH . Về phía khách hàng bảo hiểm : Bên mua bảo hiểm có thể có nhiều tư cách gắn với nhiều cá nhân khác nhau : Tư cách người mua bảo hiểm (người giao kết hợp đồng); tư cách người được bảo hiểm (người có tuổi thọ , tính mạng, thân thể ,

sức khỏe được đảm bảo bởi hợp đồng bảo hiểm ); tư cách người thụ hưởng

(người được nhân hưởng tiêǹ bồi thường , tiêǹ bảo hiêm̉ trả ). Hành vi trục lợi

có thể xuất phát từ chủ thể là cá n hân có 1 trong 3 tư cách nói trên . Thông tin bị gian dối còn có thể là mối quan hê ̣giữa các cá nhân đó như : Mối quan hê đảm bảo “có quyền lợi có thể bảo hiểm” của “người mua bảo hiểm” (Điều 3,

khoản 9, Luât KDBH) hay mối quan hê ̣nhân thân để gi ao kết hợp đồng bảo

hiểm (Điều 31, Luâṭ KDBH).

Thứ tư, TLBH xâm hại đến quan hệ hợp đồng giữa DNBH và bên mua bảo hiểm, cụ thể TLBH xâm phạm quyền lợi chính đáng của DNBH : Cho dù chủ thể của hành vi TLBH không phải là khách hàng bảo hiểm mà là ngườ i của phía DNBH như người quản trị, nhân viên hay người được ủy quyền đại

diên

thì DNBH cũng là người phải gánh chịu chi phí tăng lên hoăc

tổn hại uy

tín, hình ảnh, thương hiêụ . Xa hơn nữa, tình trạng trục lợi nếu phổ biến sẽ làm xấu đi môi trường của ngành bảo hiểm thương mại , làm ngăn cản sự phát triển lành mạnh của thị trường bảo hiểm.

Ngoài ra, hành vi trục lợi BHNT nói riêng cũng mang một số đặc trưng riêng biệt so với các hành vi TLBH thông thường.

Một là hành vi TLBH có thể được tiến hành bởi sự giúp sức của các chủ thể khác không liên quan đến quan hệ bảo hiểm. Đó có thể là những người có thẩm quyền trong cơ quan nhà nước (trong trường hợp người trục lợi móc nối với cơ quan hộ tịch tại địa phương để yêu cầu họ ban hành những

tài liệu chứng minh rằng người được bảo hiểm đã quan đời), nhân viên y tế của các trung tâm y tế (trong trường hợp trục lợi cố tình tạo ra những hồ sơ bệnh án cho thấy người được bảo hiểm bị bệnh và phải điều trị tại trung tâm y tế mặc dù trên thực tế họ không hề gặp bất cứ vấn đề gì về sức khoẻ) và kể cả công an, cán bộ xã phường có liên quan…

Hai là do đối tượng của BHNT là tính mạng, tuổi thọ của con người cho nên hoạt động TLBH luôn tác động đến những yếu tố gắn liền với tính mạng, sức khoẻ của người được bảo hiểm. Có thể thấy, trong BHNT, việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm được đặt ra nếu như người được bảo hiểm gặp phải những rủi ro trong cuộc sống mà những rủi ro đó gây thiệt hại, tổn thất đến sức khoẻ, tính mạng của họ. Do đó, để trục lợi BHNT thì người trục lợi phải tác động đến những yếu tố liên quan đến tính mạng, sức khoẻ của người được bảo hiểm như làm giả, làm sai lệch những tài liệu thể hiện tình trạng sức khoẻ của người được bảo hiểm hoặc che giấu những thông tin về bệnh tật, tai nạn của người được bảo hiểm.

Ba là thông thường hành vi trục lợi BHNT chỉ nhắm vào tính bảo vệ của hoạt động BHNT. Có thể thấy, BHNT không những là một phương thức để bảo vệ người được bảo hiểm khỏi mọi rủi ro về tính mạng sức khoẻ xảy ra trong cuộc sống mà còn là một cách thức để người được bảo hiểm tiết kiệm cho các khoản chi tiêu của mình thông qua việc đóng phí bảo hiểm định kỳ và rút ra tại một thời điểm được dự liệu trong hợp đồng. Tuy nhiên, khi hoạt động trục lợi BHNT diễn ra, người trục lợi chủ yếu nhắm vào tính bảo vệ của BHNT. Thông thường, họ chỉ tập trung vào yếu tố, chi tiết có ảnh hưởng đến sự kiện bảo hiểm như bệnh tật, thương tật, tử vong để từ đó yêu cầu DNBH giải quyết các quyền lợi bảo hiểm theo thoả thuận của hợp đồng.