Đánh Giá Về Khả Năng Đảm Bảo Công Bằng Của Các Hình Thức Tài Chính Khác

Vai trò của kinh tế thị trường là không thể phủ nhận, “Cả thị trường và chính phủ đều cần thiết cho một nền kinh tế vận hành lành mạnh. Thiếu một trong hai điều này thì hoạt động của nền kinh tế hiện đại chẳng khác gì vỗ tay bằng một bàn tay” [45]. Bản thân YTTN cũng là một thực thể kinh tế nên khi hoạt động trong lĩnh vực y tế nó cũng thể hiện nhiều ưu điểm nổi bật như tiết kiệm chi phí, sử dụng đầu vào hiệu quả; linh hoạt, phân bố theo địa bàn dân cư và đáp ứng tốt nhu cầu KCB của người dân. Tuy nhiên, trong một lĩnh vực đặc thù như KCB, y tế tư nhân cũng mang trong nó những nhược điểm cơ bản như nguy cơ lạm dụng dịch vụ, cơ chế giá thiếu minh bạch… tất cả những điều đó đã khiến YTTN thành một kẻ “lắm tài nhiều tật” với những ưu điểm và không thể phủ nhận nhưng cũng nhiều nhược điểm. Chính vì vậy, sự tồn tại khu vực YTTN là khách quan nhưng nhà nước cũng cần có các biện pháp để hạn chế tối đa những nhược điểm của khu vực này.

Về lý luận có 3 yếu tố để xét phân loại một cơ sở y tế: (1) Sở hữu (công hay tư) (2) Cung ứng (công hay tư), và (3) Tài chính (công hay tư) [72]. Hệ thống y tế tư nhân của Việt nam hiện nay đang được tổ chức theo hình thức: sở hữu tư, cung ứng tư và tài chính tư. Cách tổ chức này đã mang lại những ưu điểm và nhược điểm như trên, những ưu điểm đó chủ yếu đến từ đặc điểm “sở hữu tư” còn nhược điểm lại xuất phát từ “tài chính tư” nên những nhược điểm đó có thể được hạn chế bằng cơ chế tài chính công. Cách thức tổ chức tài chính công hay tư chính là yếu tố ảnh hưởng lớn tới khả năng đạt mục tiêu công bằng của lĩnh vực KCB bởi nó phản ánh ai là người trả tiền và trả khi nào, quyết định tới việc người dân có phải đối mặt với những thảm hoạ tài chính do bệnh tật hay không và có thể tiếp cận dịch vụ KCB hay không. Với cách tổ chức cơ chế tài chính công (gồm ngân sách nhà nước và BHYT), các bệnh viện tư sẽ chịu trách nhiệm cung cấp dịch vụ KCB cho người dân (có BHYT) và họ sẽ nhận lại chi phí KCB hay điều trị từ cơ quan BHYT hoặc nhà nước sẽ chi trả tất cả phí tổn KCB cho bệnh viện. Cơ chế này sẽ khiến cho người bệnh không phải chi trả trực tiếp chi phí KCB nên hạn chế tối đa nhược điểm không công bằng (vì đã hạn chế khả năng tiếp cận dịch vụ của một bộ phận dân cư nghèo) của y tế tư nhân. Vai trò của cơ chế tài chính công/tư đối với khả năng đảm bảo công bằng trong CSSK được mô tả tóm tắt ở bảng 3.2:

Bảng 3.2: Đánh giá về khả năng đảm bảo công bằng của các hình thức tài chính khác nhau

Tổ chức theo kiểu công lập ( nhà nước)

Tổ chức theo kiểu tư nhân

Cơ chế tài chính công (Ngân sách nhà nước và BHYT)

Công bằng được đảm bảo (+++++)

Công bằng vẫn được đảm bảo (+++)

Cơ chế tài chính tư (viện phí)

Công bằng chưa chắc đã được đảm bảo

Không có công bằng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 240 trang tài liệu này.

Nguồn: Phạm Mạnh Hùng, 2009 [31]

Chính vì vậy, về mặt lâu dài cần tiến tới áp dụng cơ chế tài chính công cho các bệnh viện tư (thông qua BHYT). Nhưng trước mắt khi BHYT chưa đạt được mức độ bao phủ toàn dân thì cần các chính sách hỗ trợ sự phát triển của khu vực này cũng như kiểm soát, hạn chế nhược điểm của chúng.

a. Hoàn thiện hệ thống văn bản pháp lý.

Những bất cập hay sự lộn xộn của khu vực YTTN hiện nay bắt nguồn từ việc chưa có một hành lang pháp lý đầy đủ và rõ ràng để điều tiết, hướng đạo khu vực này. Vì vậy, yêu cầu cấp thiết đầu tiên là phải hoàn thiện hệ thống các văn bản pháp lý để các đơn vị quản lý có công cụ thực hiện công việc của mình.

Trước hết là hoàn thiện hệ thống văn bản quy định về giá.

Gía dịch vụ là một vấn đề rất quan trọng đối với người sử dụng dịch vụ và người cung cấp dịch vụ, là một mảng nhạy cảm với nhà quản lý. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một văn bản cụ thể nào có quy định rõ hay đề cập tới mảng này. Bộ y tế thì chủ yếu quan tâm tới công tác chuyên môn, coi vấn đề quản lý giá là của bộ tài chính. Còn bản thân bộ tài chính thì ý kiến xung quanh vấn đề này lại là “họ đầu tư, nên giá do họ quy định, đây là sự thỏa thuận giữa người cung cấp và người tiêu dùng” [7]. Các nhà quản lý khác thường « yên tâm » về giá dịch vụ tại các bệnh viện tư bởi một lý do giản đơn: “người dân họ tinh lắm, người ta cũng biết đâu là giá phù hợp, đâu là không... “tôi không có thời gian xem giá dịch vụ ở miền nam, miền bắc thế nào”[7].

Về nguyên tắc, giá các dịch vụ YTTN dựa vào khung giá các dịch vụ y tế cho khu vực y tế công theo thông tư liên bộ số 14/TTLB 1995 [8]. Tuy nhiên về bản chất, đây không phải là « giá » vì nó không dựa trên chi phí mà có sự bao cấp của nhà nước nên thông tư 14 không phải là căn cứ định giá của YTTN. Hiện nay, quy trình áp giá tại các cơ sở YTTN diễn ra theo trình tự là họ xây dựng hồ sơ xét duyệt giá các dịch vụ do mình cung cấp trình lên Uỷ ban nhân dân tỉnh để đề nghị được duyệt. Tuy nhiên, đó chỉ là thủ tục bởi không có một chế tài hay hình thức nào có thể kiểm soát được biểu giá dịch vụ này. Văn bản hành chính chính thống duy nhất liên quan đến giá dịch vụ YTTN chỉ là: “công khai niêm yết giá khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở hành nghề”. Chính bởi lẽ đó, giá dịch vụ y tế của các cơ sở YTTN được thả nổi, người sử dụng dịch vụ thì đành “ngậm bồ hòn làm ngọt” vì không thể mặc cả với bác sỹ - người đang nắm quyền tối thượng đối với sức khỏe của mình, các cơ sở YTTN thì cạnh tranh không lành mạnh, các đơn vị quản lý thì không thể quản lý được tình hình tài chính các bệnh viện dẫn tới tình trạng trốn, gian lận thuế đang xảy ra ngày càng phổ biến. Vì vậy, nhiệm vụ cấp thiết là ra đời một văn bản quy định về giá dịch vụ với cơ sở YTTN với xu hướng có quy định cụ thể giá cho từng dịch vụ, từng nhóm bệnh và có khống chế trần. Khi tính toán về khung giá cho cơ sở YTTN cần đề cập đến một thực tế là hệ thống y tế tư nhân không được Nhà nước hỗ trợ về kinh phí, cơ sở vật chất, trang thiết bị và đào tạo đội ngũ như y tế công nên mức giá phải tính đủ các chi phí y tế.

Thứ hai, hoàn thiện các văn bản quy định điều kiện thành lập và hành nghề, quy chế hoạt động của các cơ sở y tế ngoài công lập theo hướng quy định rõ vai trò, trách nhiệm, chức năng, mục tiêu hoạt động, các loại hình chất lượng dịch vụ để đảm bảo việc thực hiện các tiêu chuẩn kỹ thuật y tế và quyền lợi của người bệnh.

Thứ ba, hoàn thiện các văn bản quy định về quy mô, tổ chức, mô hình hoạt động của các cơ sở YTTN.

Thứ tư, hoàn thiện các văn bản bảo vệ về mặt pháp lý các hoạt động nghề nghiệp của khu vực YTTN.

Thứ năm, hoàn thiện các văn bản quy định về vấn đề phá sản, giải thể doanh nghiệp cho lĩnh vực đầu tư là bệnh viện.

b. Có các chính sách ưu đãi đặc biệt đối với hoạt động đầu tư của khu vực tư nhân vào lĩnh vực KCB.

Đầu tư vào lĩnh vực KCB là một mảng đầu tư nhiều hứa hẹn nhưng cũng không ít trở ngại. Ngoài những trở ngại liên quan đến tính pháp lý như các yêu cầu về bằng cấp, giấy phép hành nghề, nhà đầu tư còn e ngại các rủi ro về chuyên môn. Bên cạnh đó, đây là một lĩnh vực đầu tư cần vốn rất lớn bởi các chi phí liên quan đến cơ sở hạ tầng hay trang thiết bị y tế. Lĩnh vực này, ngoài ý nghĩa kinh tế tài chính còn giúp giải quyết một vấn đề xã hội khá bức xúc là sự quá tải của các bệnh viện công, gây trở ngại cho người bệnh trong việc tiếp cận các dịch vụ KCB. Vì vậy, lĩnh vực đầu tư đặc biệt này cần nhận được sự hỗ trợ đặc biệt của nhà nước

Một số giải pháp hỗ trợ tài chính:

- Áp dụng mức thuế thu nhập doanh nghiệp ưu đãi đối với các cơ sở YTTN.

- Miễn thuế thu nhập doanh nghiệp trong những năm đầu hoạt động, giảm thuế trong một số năm tiếp theo.

- Giảm thuế nhập khẩu đối với máy móc, thiết bị y tế, đặc biệt đối với các thiết bị hiện đại, chi phí lớn

- Có chế độ miễn giảm thuế cho các cơ sở đào tạo nhân lực cho ngành.

- Cho vay ưu đãi đối với những dự án khả thi xây dựng bệnh viện, trung tâm kỹ thuật cao với những trang thiết bị hiện đại.

- Hoàn thiện cơ chế, chính sách hỗ trợ đặc biệt cho các doanh nghiệp tư nhân đầu tư vào các lĩnh vực khó khăn như bệnh truyền nhiễm, HIV/AIDS, bệnh mãn tính… để giải quyết bớt tình hình quá tải ở các bệnh viện công.

Chính sách đất đai:

- Có chính sách dành quỹ đất cho xây dựng và phát triển hệ thống YTTN, công khai quỹ đất trong quy hoạch dành cho việc xây dựng các bệnh viện, phòng khám tư nhân. Tại các khu đô thị dành khu đất mới để kêu gọi đầu tư xây dựng bệnh viện.

- Thực hiện công khai và đơn giản hóa thủ tục giao đất, cho thuê đất đối với các cơ sở y tế ngoài công lập.

- Ưu đãi về thuế đất, lệ phí trước bạ nhà, đất cho các bệnh viện tư nhân.

Những chính sách ưu đãi đó cần có sự thống nhất chung trong toàn quốc để tạo ra một môi trường bình đẳng cho các doanh nghiệp YTTN

c. Xây dựng các chính sách coi khu vực y tế tư nhân là một phần trong hệ thống y tế quốc gia.

Y tế tư nhân hoạt động theo cơ chế thị trường nhưng khu vực này vẫn là một bộ phận quan trọng của ngành y với chức năng cung cấp dịch vụ CSSK người dân. Vì vậy, cần thực sự coi y tế tư nhân là một bộ phận cấu thành của ngành y tế trên mọi phương diện: giáo dục chính trị tư tưởng và đạo đức nghề nghiệp, bồi dưỡng chuyên môn tay nghề cũng như việc tuyên dương, khen thưởng bởi khu vực y tế tư nhân cũng cần được tôn vinh và đối xử bình đẳng về mọi mặt trên cơ sở chất lượng và hiệu quả phục vụ. Việc đối xử bình đẳng giữa hai khu vực công và tư còn đặt ra yêu cầu nhà nước cần chăm lo đào tạo nguồn nhân lực cho cả hai khu vực. Khuyến khích hợp tác trong phát triển nhân lực giữa hai hệ thống công và tư, ví dụ trao đổi chuyên môn, hỗ trợ về chuyên môn giữa bệnh viện tư và bệnh viện công trong KCB và luân chuyển bệnh nhân. Bệnh viện công có thể tham gia đào tạo nâng cao chuyên môn, hợp tác nghiên cứu khoa học với bác sỹ ở bệnh viện tư. Thiết lập dây chuyền quản lý bệnh nhân chung giữa hai khu vực công và tư. Thành lập Hội đồng y khoa với sự tham gia của cán bộ y tế trong và ngoài công lập để kiểm soát chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo sự bình đẳng trong nền y tế kết hợp công và tư.

d, Giải pháp về quản lý.

- Mở rộng quy mô, phạm vi, mức độ cung cấp dịch vụ mà tư nhân có thể tham gia. Huy động sự tham gia của YTTN vào công tác CSSK ban đầu, y tế cộng đồng thông qua việc nhà nước đặt hàng cho khu vực YTTN, ví dụ YTTN cung cấp dịch vụ tiêm chủng theo đơn đặt hàng của bộ y tế dưới sự giám sát của các cơ quan chức năng. BHYT ký hợp đồng để các phòng khám, bệnh viện tư nhân được tham gia khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT để giảm bớt thiệt thòi, hạn chế rủi ro cho người có BHYT trong bối cảnh có đến gần 1/3 chi phí y tế của hộ gia đình là chi cho khu vực YTTN. Việc YTTN được khám bệnh BHYT cũng là tạo công bằng

trong KCB, dần xoá bỏ tâm lý so sánh y tế công và y tế tư nhân trong suy nghĩ của người dân.

- Định kỳ tổ chức tập huấn quy chế chuyên môn, tăng cường công tác tuyên truyền nhằm nâng cao ý thức chấp hành pháp luật của người hành nghề y tư nhân

- Khuyến khích sự tham gia của các hội chuyên môn trong việc đánh giá hoạt động của các nhà cung cấp dịch vụ y tế tư.

- Tăng cường đội ngũ cán bộ quản lý hành nghề y tư nhân.

- Nâng cao năng lực cho đội ngũ thanh tra viên để thường xuyên thanh tra, kiểm tra nhằm duy trì và chấn chỉnh hoạt động của các cơ sở YTTN.

- Tăng cường các hoạt động thanh tra, kiểm tra về hoạt động chuyên môn, giá cả dịch vụ và về việc chấp hành các quy định khác như: Quy định về nhân lực: Việc bổ nhiệm các chức vụ cần tuân thủ, đáp ứng đúng yêu cầu của Bộ. (Với người tham gia hành nghề y tư nhân ngoài đáp ứng các điều kiện của điều 7 và 12 của thông tư 01, 06 của Bộ y tế ban hành năm 2004 thì còn cần được bồi dưỡng kiến thức pháp luật của nhà nước về hành nghề y tư nhân, phải tham gia các chương trình đạo tạo về chuyên môn, cập nhật chương trình y tế quốc gia, phòng chống dịch bệnh); Quy định về bảo vệ môi trường: cơ sở phải có trang bị khử trùng, thu gom xử lý rác thải y tế riêng; Vấn đề sử dụng thuốc hợp lý và an toàn: xây dựng phác đồ điều trị của bệnh viện/phòng khám trên cơ sở y học dựa trên bằng chứng, xây dựng danh mục thuốc, giám sát kê đơn hợp lý, thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, không để xảy ra hiện tượng vừa kê đơn vừa bán thuốc.

- Quản lý, giám sát việc niêm yết giá của các dịch vụ YTTN và có các chế tài cụ thể xử lý các vi phạm, tạo ra sự thống nhất chng về mức giá giữa các cơ sở.

- Đẩy mạnh hệ thống thanh tra của ngành y tế, sự giám sát của quốc hội, hội đồng nhân dân và cộng đồng trong việc đảm bảo chất lượng và giá cả dịch vụ y tế.

- Thành lập Hội đồng y khoa với sự tham gia của cán bộ y tế trong và ngoài công lập để kiểm soát chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo sự bình đẳng trong nền y tế kết hợp công và tư.

- Tiến hành phân hạng bệnh viện tư nhân theo các tiêu chí cụ thể, nhằm tạo thuận lợi cho việc luân chuyển bệnh nhân giữa các cơ sở YTTN và y tế công.

- Xem xét cho phép thành lập nghiệp đoàn YTTN vừa để nghiệp đoàn này tham gia quản lý YTTN vừa bảo vệ quyền lợi chính đáng cho khu vực này.

3.3.3. Giải pháp về viện phí

Trong giai đoạn trước mắt, vẫn phải duy trì phương án thu phí bệnh viện công và viện phí cần tính đủ chi phí. Tuy nhiên từng bước thu hẹp quy mô và đối tượng phải nộp phí trực tiếp bằng cách mở rộng diện miễn giảm viện phí và thực hiện sự miễn giảm này một cách có hiệu quả.

Trong điều kiện hiện nay thì viện phí vẫn đang đóng một vai trò vô cùng quan trọng trong việc duy trì các hoạt động của bệnh viện vì đó là một nguồn thu cơ bản. Trong thời gian tới, khi ngân sách nhà nước chưa thể bao cấp toàn bộ chi phí y tế thì viện phí vẫn là một giải pháp không tối ưu nhưng “tốt nhất trong bối cảnh hiện tại”. Tuy nhiên, cần xem xét mức thu viện phí dưới góc độ từng bước tính đủ chi phí vào viện phí chứ không đơn thuần là nhìn nhận dưới góc độ tăng giá (còn việc ai trả viện phí là vấn đề khác).

Dưới góc độ kinh tế, cơ sở sản xuất hay cung ứng hàng hoá/dịch vụ đạt hiệu quả sản xuất khi MB=MC tức lợi ích biên bằng chi phí biên. Như vậy, dưới góc độ lý thuyết, một điều kiện cơ bản để các cơ sở này hoạt động có hiệu quả là phải biết MC của cơ sở mình. Về mặt thực tiễn, viện phí có được tính đủ các cơ sở đó mới biết tường tận các khoản chi phí của mình để có thể hạch toán rõ ràng, duy trì hệ thống kế toán minh bạch, , v.v..., mới có khuyến khích để tiết kiệm, để sử dụng các khoản chi một cách hiệu quả. Việc hạch toán đủ chi phí hay tính đủ giá thành của dịch vụ (Giá thành của dịch vụ là tổng chi phí cho đầu vào mà đơn vị cung ứng dịch vụ phải bỏ ra để thực hiện dịch vụ đó) không những có ý nghĩa đối với cơ sở cung cấp mà còn có ý nghĩa cả với đơn vị quản lý và bên hưởng thụ dịch vụ (bệnh nhân) ở một góc độ nào đó. Sau khi đã có giá thành, đây là cơ sở cho xác định giá cho các dịch vụ. Vì vậy, đây được coi là căn cứ kinh tế để so sánh và yêu cầu đơn vị cung ứng dịch vụ thực hiện đúng chất lượng của dịch vụ: không phải là cứ chi phí cao thì chất lượng mới cao nhưng khi đã tính đúng và đủ giá thành thì đơn vị cung ứng dịch

vụ phải luôn có nghĩa vụ đảm bảo chất lượng dịch vụ và người bệnh có căn cứ để yêu cầu đơn vị cung ứng dịch vụ phải thực hiện dịch vụ có chất lượng [31]. Như vậy người trong diện chính sách, người nghèo, trẻ em dưới sáu tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số sẽ được phục vụ tốt hơn, người có khả năng chi trả cũng được tạo điều kiện đóng góp để được hưởng dịch vụ tốt hơn.

Khi giá cung cấp dịch vụ được xác định theo giá thành thì sẽ giảm được những hiện tượng tự xé rào viện phí bằng cách cung cấp dịch vụ theo yêu cầu như hiện nay và tiến tới xu hướng áp dụng chế độ một giá với mỗi loại dịch vụ cho tất cả các đối tượng. Đây là cơ sở để cung cấp dịch vụ với chất lượng ngang nhau cho các đối tượng khác nhau và là điều kiện đạt được công bằng trong CSSK bởi nhiều gói dịch vụ thuần túy y tế và liên quan đến sinh mạng (dịch vụ y tế thiết yếu), không nên phân chia thành “gói dịch vụ rẻ tiền” dành cho người nghèo và “gói dịch vụ đắt tiền” dành cho người giàu. Nguyên tắc này cũng làm cho ngành y tế dễ thực hiện tự chủ, công khai, minh bạch trong tài chính và tránh những tiếng xấu do có cách biệt trong đối xử y tế với các đối tượng khác nhau trong xã hội [31].

Ở một góc độ nào đó việc đặt giá và việc thu theo giá lại là hai vấn đề khác nhau. Chi phí KCB hay mức viện phí theo giá đó do ai chi trả sẽ là phần việc của hệ thống cấp tài chính. Hệ thống cấp tài chính hiện nay bao gồm: NSNN, các quỹ BHYT, tiền chi trả trực tiếp của gia đình bệnh nhân, nguồn từ các quỹ từ thiện khác. Nếu muốn đảm bảo công bằng trong CSSK nhân dân, muốn người nghèo được KCB thì cần tăng nguồn chi trả từ NSNN, BHYT và giảm nguồn chi trả trực tiếp từ người dân. Không thể vì muốn giảm số tiền chi trả trực tiếp từ người dân mà yêu cầu các bệnh viện đặt mức viện phí thấp (trong khi đa số bệnh viện hiện nay phải tự chủ tài chính), tức họ nhiều khi phải giật gấu vá vai hay cung cấp dịch vụ ở mức độ thấp tương ứng với chi phí hay bệnh nhân dù trả tiền theo quy định nhưng vẫn chịu thái độ ban ơn từ cán bộ y tế.

Tuy nhiên, chính sách viện phí một phần hay viện phí tính đủ chắc chắn sẽ càng hạn chế khả năng tiếp cận và thụ hưởng dịch vụ KCB của một bộ phận không