Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật Spect-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: So sánh đặc điểm cơ tim còn sống và không còn sống 9

Bảng 1.2. Thiết bị xạ hình tim đánh giá sống còn cơ tim 16

Bảng 1.3. Đặc điểm và tác dụng của gắng sức thể lực và nghiệm pháp dùng thuốc 22

Bảng 1.4: Hướng dẫn của hội tim mạch châu Âu (ESC 2013) xử trí bệnh mạch vành ổn định về sử dụng nghiệm pháp gắng sức bằng thể lực hoặc bằng thuốc kết hợp với chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán bệnh mạch vành 30

Bảng 1.5: Hướng dẫn của ESC 2016 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn 31

Bảng 1.6: Hướng dẫn của ESC 2019 về chẩn đoán và xử trí hội chứng vành mạn 32

Bảng 1.7: Hướng dẫn của ACC/AHA 2012 về chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định 33

Bảng 1.8: Hướng dẫn của ACC/AHA 2013 về xử trí suy tim 34

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 154 trang tài liệu này.

Bảng 1.9: Hướng dẫn của ASNC 2009 về tiêu chuẩn sử dụng phù hợp của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh hạt nhân trên tim 34

Bảng 2.1: Các tham số xạ hình tưới máu cơ tim 46

Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch 57

Bảng 3.2: Phân độ triệu chứng đau ngực CCS theo % SDS 59

Bảng 3.3: Phân độ suy tim NYHA theo %SDS 59

Bảng 3.4: Kết quả điện tâm đồ 60

Bảng 3.5: Kết quả siêu âm tim 61

Bảng 3.6: Kết quả chụp mạch vành 62

Bảng 3.7: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT theo nghiệm pháp gắng sức 64

Bảng 3.8: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm chụp mạch vành có sang thương ≥50% 64

Bảng 3.9: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm chụp mạch vành có sang thương ≥70% 65

Bảng 3.10: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương LAD ≥ 50% 65

Bảng 3.11: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương LCx ≥ 50% 66

Bảng 3.12: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương RCA ≥ 50% 66

Bảng 3.13: Phương pháp điều trị theo %SDS 72

Bảng 3.14: Phân nhóm tỉ lệ tử vong theo phương pháp điều trị của 2 nhóm theo %SDS 73

Bảng 3.15: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo phương pháp điều trị 76

Bảng 3.16: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo %SDS 76

Bảng 4.1: Các yếu tố nguy cơ tim mạch qua các công trình nghiên cứu 81

Bảng 4.2: So sánh khả năng chẩn đoán bệnh mạch vành của SPECT qua các nghiên cứu trong và ngoài nước 922

DANH MỤC BIỂU ĐỒ‌

Biểu đồ 3.1: Phân bố số lượng yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 59

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhồi máu cơ tim cũ theo định khu trên ĐTĐ 60

Biểu đồ 3.3: Giá trị của SPECT-CT trong phát hiện sang thương mạch vành67 Biểu đồ 3.4: Giá trị của SPECT-CT trong phát hiện sang thương theo nhánh mạch vành 68

Biểu đồ 3.5: Phân bố tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức 69 Biểu đồ 3.6: Phân nhóm %SSS 69

Biểu đồ 3.7: Phân bố tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh 70 Biểu đồ 3.8: Phân nhóm %SRS 70

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ phần trăm vùng cơ tim thiếu máu thất trái (%SDS) 71

Biểu đồ 3.10: Phân bố phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu 72

Biểu đồ 3.11: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS <10% 74

Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS mức độ nặng (≥ 10%) 75

Biểu đồ 4.1: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên LAD 94

Biểu đồ 4.2: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên LCx 94

Biểu đồ 4.3: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên RCA 95

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Siêu âm tim gắng sức với Dobutamine có chất tương phản 15

Hình 1.2: Hệ thống thiết bị dùng cho xạ hình tim 18

Hình 1.3: Kết quả SPECT với 201Tl thì nghỉ tĩnh và thì tái phân bố sau 24 giờ 19

Hình 1.4: Xạ hình tưới máu cơ tim kết hợp 2 đồng vị: nghỉ tĩnh với 201Tl và gắng sức với 99mTc-MIBI 21

Hình 1.5: Kết quả khảo sát tính sống còn trên xạ hình PET 2 đồng vị gồm xạ hình tưới máu với 13N-NH3 và xạ hình chuyển hóa với 18F-FDG 24

Hình 1.6: Kết quả MRI tim của một bệnh nhân có nhồi máu thành trước mạn tính 25

Hình 1.7: Cơ chế giải thích của dấu hiệu ngấm thuốc muộn 27

Hình 2.1: Lưu đồ qui trình nghiên cứu 41

Hình 2.2: Ghi hình xạ hình tưới máu cơ tim với 99mTc-MIBI theo quy trình Gắng sức – Nghỉ tĩnh trong 1 ngày 44

Hình 2.3: Hình ảnh minh họa tái tạo các lát cắt theo trục giải phẫu tim 47

Hình 2.4: 17 phân vùng cơ tim thất trái 48

Hình 2.5: Trình bày hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim 48

MỞ ĐẦU

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) ảnh hưởng trên 110 triệu người trên toàn thế giới và đã gia tăng 73,3% từ năm 1990 đến 2015 [26], với số bệnh nhân mới mắc mỗi năm đến 5,7 triệu ca [70]. Thêm vào đó, bệnh này tạo ra gánh nặng đáng kể lên nguồn lực và chi phí chăm sóc y tế, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và gia tăng chi phí an sinh xã hội [70], [120].

Theo hội tim châu Âu (ESC) và hội phẫu thuật lồng ngực - tim châu Âu (EACTS) khuyến cáo việc phát hiện vùng cơ tim sống còn là một phần trong tiến trình chẩn đoán để quyết định điều trị tái tưới máu mạch vành, và những bệnh nhân không có bằng chứng cho tính sống còn cơ tim không nên được thực hiện điều trị tái tưới máu [133].

Để xem xét bằng chứng cho vùng cơ tim nhiều tiềm năng còn sống, đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh cả xâm lấn lẫn không xâm lấn được phát triển như chụp cắt lớp vi tính (CT) tim, xạ hình tim, siêu âm tim với dobutamine và cộng hưởng từ (MRI) tim đã được nghiên cứu toàn diện với nỗ lực nhằm xác định được biện pháp tốt nhất để nghiên cứu cơ tim [48]. Trong đó, đánh giá tưới máu cơ tim trên xạ hình cắt lớp đơn photon (SPECT) hoặc xạ hình cắt lớp đơn photon kết hợp với CT (SPECT-CT) là những phương pháp phổ biến đang được sử dụng do có nhiều ưu điểm như độ nhạy cao, tính hiệu quả và chi phí thấp hơn so với xạ hình cắt lớp positron (PET) hoặc xạ hình cắt lớp positron kết hợp với CT (PET-CT). Các phương pháp xạ hình thường được sử dụng trong hướng dẫn quyết định điều trị khi cần xác định đối tượng bệnh nhân được hưởng lợi từ chụp mạch vành và tái tưới máu mạch vành [61]. Việc quyết định những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cần được điều trị tái tưới máu mạch vành đặc biệt quan trọng [45] vì hiệu quả lâu dài của điều trị tái tưới máu mạch vành, nên được cân nhắc cẩn trọng với những nguy cơ của các biện pháp điều trị xâm lấn này [125], [126].

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) bằng kỹ thuật SPECT-CT trong việc xác định tính sống còn cơ tim và hướng dẫn chiến lược điều trị ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Dữ liệu hình ảnh CT trong kỹ thuật xạ hình SPECT giúp hiệu chỉnh tia bức xạ gamma từ các đồng vị phóng xạ giúp giảm thiểu hình ảnh âm tính giả ở các tổn thương thiếu máu cơ tim như ở thành bên và thành dưới. Xạ hình SPECT-CT cho độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành và cung cấp những dữ liệu tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ [40], [60]. Hơn nữa, phương pháp này cũng có lợi là không xâm lấn và thường sẵn có ở các trung tâm tim mạch lớn. Hiện nay, tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT trên bệnh nhân bệnh mạch vành mà chủ yếu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật hoặc đánh giá biến đổi hình ảnh XHTMCT trước và sau tái tưới máu động mạch vành. Tuy nhiên chưa có một công trình nghiên cứu về vai trò của XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT/CT trong đánh giá sống còn cơ tim, nhằm định hướng chọn lựa và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị ở bệnh nhân BTTMCB. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim SPECT-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim” với các mục tiêu sau:

Mục tiêu chuyên biệt:

1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu trên hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim bằng kĩ thuật SPECT – CT (%SDS  10%).

2. Xác định giá trị của đánh giá tính sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu dựa trên SPECT-CT trên điều trị can thiệp mạch vành.

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.2.1. Sinh lý bệnh

Cơ tim hoạt động nhờ năng lượng tạo ra chủ yếu từ quá trình chuyển hóa hiếu khí. Ngay cả khi ở trạng thái nghỉ ngơi, tế bào cơ tim cũng đã chiết xuất từ 70 – 80% oxy từ máu động mạch vành. Do vậy khi gắng sức, cơ tim khó có thể chiết xuất thêm oxy và để đáp ứng tình trạng tăng nhu cầu này thì chỉ còn một cách duy nhất là phải làm tăng lưu lượng động mạch vành.

Ở người, lưu lượng động mạch vành cần thiết cho:

 Trạng thái hoạt động căn bản là 60 - 90ml/phút/100g cơ tim.

 Khi làm giảm rõ hoạt động cơ học và nhu cầu chuyển hóa (như trong trường hợp hạ thân nhiệt với rung thất hoặc vô tâm thu, sử dụng các dẫn xuất nitơ để làm giảm tiền tải và hậu tải, hoặc dùng chất chẹn thụ thể  làm giảm tần số tim và co bóp cơ tim): thì chỉ cần khoảng 10- 20ml/phút/100g cơ tim hoặc thậm chí có thể ngưng hoàn toàn tình trạng tưới máu trong vòng 100 phút mà vẫn duy trì được sự sống của tế bào cơ tim.

Do chưa có một phương pháp nào có hiệu quả trên lâm sàng để xác định lưu lượng mạch vành, vì vậy tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ được nhận biết bằng các hậu quả của nó (đau ngực, thay đổi điện tâm đồ và chuyển hóa, giảm chức năng tâm trương và tâm thu của cơ tim…).

Tuy nhiên, triệu chứng không có, cũng chưa thể loại trừ được bệnh này. Ví dụ hiện nay tại Hoa Kỳ có 2 – 4% nam giới ở tuổi trung niên bị bệnh tim thiếu máu cục bộ nhưng không có triệu chứng lâm sàng, và tình trạng này được gọi là “thiếu máu cơ tim im lặng”.

Mô cơ tim bị thiếu máu biểu hiện tối thiểu 3 bất thường về sinh lý:

 Tình trạng giảm oxy ở mô, không đủ để cung cấp cho chuyển hóa hiếu khí.

 Tích tụ độc chất hậu quả của chuyển hóa yếm khí.

 Sự xuất hiện của toan máu (hoặc sự tích tụ H+ được tạo ra bởi các phản ứng dị hóa khi không có đầy đủ các chất kết hợp với electron).

1.2.2. Ảnh hưởng của thiếu máu cục bộ đối với quá trình chuyển hóa trong tế bào cơ tim

Hoạt động bình thường của tế bào cơ tim dựa chủ yếu vào sự cung cấp các phức hợp phosphate giàu năng lượng được tạo ra từ Adenosine Diphosphate (ADP) tại ty lạp thể như quá trình phosphoryl oxy hóa.

Khi có giảm oxy tại tế bào, quá trình phosphoryl oxy hóa bị ức chế và khả năng dự trữ ATP trong tế bào giảm (tế bào chỉ có khả năng tạo một lượng ATP rất ít) đưa đến sự tích tụ các chất chuyển hóa có tác dụng ức chế trên quá trình tạo năng lượng trong điều kiện yếm khí.

Tế bào cơ tim được tưới máu bình thường chủ yếu sử dụng năng lượng từ sự oxy hóa các acid béo để duy trì hoạt động co bóp cơ tim và năng lượng dùng để điều hòa hoạt động màng tế bào được cung cấp từ sự chuyển hóa yếm khí của glucose.

Ngược lại, khả năng oxy hóa các acid béo của tế bào cơ tim thiếu máu cục bộ bị giảm nặng nề do đây là quá trình chuyển hóa ái khí, các acid béo sẽ được ester hóa để tạo triglycerid và phospholipide. Lúc này tế bào sẽ tạo năng lượng chủ yếu từ việc chuyển hóa glucose yếm khí, và đưa đến hậu quả:

 Hoạt động co bóp cơ tim sẽ ngưng rất nhanh do thiếu ATP.

 Năng lượng hiếm hoi sẽ được sử dụng để duy trì hoạt động màng tế bào, khi hoạt động này bị chấm dứt thì cũng là dấu hiệu của sự chết tế bào.