Một Số Yếu Tố Liên Quan Tới Nhiễm Khuẩn Vết Mổ

Bảng: 3.20: Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa

Thời gian phẫu thuật

NKVM		Không NKVM		p
Số BN	Tỉ lệ (%)	Số BN	Tỉ lệ (%)	p
≤ 120 phút (N = 41)	1	2,4	40	97,6	p = 0,420
> 120 phút (N = 79)	6	7,6	73	92,4	p = 0,420

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 76 trang tài liệu này.

Nhận xét: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ khác nhau khi thời gian ca phẫu thuật khác nhau. Bệnh nhân của ca phẫu thuật c thời gian > 120 phút c tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 7,6% cao hơn bệnh nhân của ca phẫu thuật c thời gian ≤ 120 phút (2,4%). Sự khác biệt này không c ý nghĩa thống k với p > 0,05.

Bảng: 3.21: Liên quan giữa số lượng tạng phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa

Số lượng tạng tham gia phẫu thuật

NKVM		Không NKVM		p
Số BN	Tỉ lệ (%)	Số BN	Tỉ lệ (%)	p
PT li n quan đến từ 2 tạng trở lên (N = 51)	4	7,8	47	92,2	p = 0,456
PT li n quan đến 1 tạng (N = 69)	3	4,3	66	95,7	p = 0,456

Nhận xét: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật li n quan đến từ 2 tạng trở l n là 7,8% cao hơn tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật li n quan đến 1 tạng 4,3%. Sự khác biệt không c ý nghĩa thống k với p > 0,05.

Bảng: 3.22: Liên quan giữa k ch thước vết mổ với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa

Kích thước vết mổ

NKVM		Không NKVM		p
Số BN	Tỉ lệ (%)	Số BN	Tỉ lệ (%)	p
≤ 15 cm (N = 70)	3	4,3	67	95,7	p = 0,449
> 15 cm (N = 50)	4	8,0	46	92,0	p = 0,449

Nhận xét: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tr n bệnh nhân c kích thước vết mổ

≤ 15 cm thấp hơn tr n bệnh nhân c kích thước vết mổ > 15 cm (4,3% và 8,0%). Sự khác biệt này không c ý nghĩa thống k với p > 0,05.

CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN

Qua kết quả nghi n cứu 120 bệnh nhân phẫu thuật ti u hoá, chúng tôi tiến hành bàn luận như sau:

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Trong 120 bệnh nhân nghi n cứu c 71 bệnh nhân nam chiếm 59,2% và 49 bệnh nhân nữ chiếm 40,8%. Kết quả này phù hợp với nghi n cứu của Minh

uân (2006) với tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (64% và 36%) [6].

Sự phân bố các nh m tuổi là không đồng đều, trong nh m nghi n cứu nh m tuổi 51 – 70 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (45,0%), tiếp theo lần lượt là các nh m tuổi 31 – 50 (25,8%), nh m tuổi > 70 (17,5%), nh m tuổi 19 – 30 (10,0%) và nh m tuổi ≤ 18 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất với 1,7%. Điều này cũng dễ dàng lý giải rằng các nh m tuổi chiếm tỉ lệ cao là các nh m tuổi trong độ tuổi trung ni n và người già, là nh m tuổi chiếm tỉ lệ mắc các bệnh cơ quan ti u hoá cao nhất. Tuổi lớn nhất là 92, thấp nhất là 17, tuổi trung bình là 54,17 ± 17,733. Kết quả này không phù hợp với nghi n cứu của tác giả Minh uân (2006) với tuổi trung bình 52,6 ± 13,7 và nh m tuổi 31 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 65,81% tiếp theo là nh m tuổi tr n 60 tuổi chiếm 28,43% [6]. Vì 2 nghi n cứu ở hai khoảng thời gian khác nhau n n tuổi của bệnh nhân cũng c sự khác nhau đáng kể.

Qua điều tra 120 bệnh nhân cho thấy số lượng bệnh nhân làm nghề nghiệp là nông dân chiếm tỉ lệ cao nhất với 28,3%, thấp nhất là số lượng bệnh nhân làm trong ngành y tế, giáo dục và làm nội trợ với tỉ lệ lần lượt là 2,5%, 1,7% và 1,7%; bệnh nhân là cán bộ hưu trí chiếm tỉ lệ 22,5%; số lượng bệnh nhân làm công nhân là 15 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 12,5%; bệnh nhân làm văn phòng là 14 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 11,7%, bệnh nhân là buôn bán, tiểu thương c 8 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 6,7%; bệnh nhân là học sinh, sinh vi n chiếm tỉ lệ 5,0%. Còn lại những bệnh nhân làm nghề khác như tự do, lái xe, shipper… chiếm 7,5%. Kết quả này phù hợp với kết quả của tác giả Minh uân (2006) với tỷ lệ bệnh nhân làm nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất là 38,8% [6].

Trình độ học vấn của các bệnh nhân trải từ tiểu học đến bậc sau đại học. Các bệnh nhân c trình độ học vấn là trung học phổ thông chiếm tỉ lệ cao nhất với 29,2%, thứ hai là trình độ trung học cơ sở (22,5%), thứ 3 là trình độ cao đẳng, đại học, sau đại học (20,8%). Trình độ trung cấp chiếm tỉ lệ 20,0% và trình độ tiểu học chiếm tỉ lệ 7,5%. Nghi n cứu được thực hiện tại bệnh viện tuyến trung ương, là nơi khám chữa bệnh cho nhân dân cả nước n n trình độ học vấn của các bệnh nhân cũng phù hợp với việc phổ cập giáo dục của cả nước.

Một trong những thuận lợi của nghiên cứu đ là tỉ lệ bệnh nhân béo phì chiếm rất thấp (3,3%). Phần lớn bệnh nhân (52,5%) có cân nặng bình thường. Thực tế đã c một số nghiên cứu khoa học chứng minh mối liên quan giữa bệnh béo phì với nhiễm khuẩn vết mổ [24,25]. Lý giải điều này theo chúng tôi có thể do những bệnh nhân trong nghi n cứu bị bệnh lý cơ quan tiêu hóa nặng/trong một thời gian dài (vì phần lớn bệnh nhân bị bệnh nặng và được chuyển từ các tỉnh khác đến) c khả năng ảnh hưởng đến khả năng/tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Tuy nhi n, đặc điểm cỡ mẫu như vậy sẽ có ảnh hưởng tích cực đến việc phòng và điều trị nhiễm khuẩn vết mổ cho bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa.

Bảng 3.6 cho thấy khoảng hơn 1/3 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có bệnh kèm theo (36,7 %). Bệnh nhân có bệnh kèm theo thường có sức đề kháng và thể trạng kém, đồng thời họ có thể phải sử dụng một số loại thuốc, đặc biệt là thuốc ức chế miễn dịch đây là yếu tố có thể dẫn đến tình trạng bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm sức đề kháng với các loại vi khuẩn và làm tăng sự kháng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân sau phẫu thuật. Đây là một yếu tố cần hết sức lưu tâm trong quá trình can thiệp phẫu thuật, đề phòng nhiễm khuẩn vết mổ và điều trị sau phẫu thuật.

Tình trạng bệnh nhân trước mổ có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình phẫu thuật, kết quả phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật. Nghiên cứu này cho thấy phần lớn (67,5%) bệnh nhân nghiên cứu có ASA loại II, 24,2% bệnh nhân có ASA loại I, 7,5% ASA loại III và 0,8% ASA loại IV và V. Nghiên cứu của Blumetti J. và cs (2007) cho tỉ lệ bệnh nhân có ASA loại II là 24,0%; ASA loại III là 70,0% và

ASA loại IV là 6,0% [20]. Lý giải cho sự khác biệt này theo chúng tôi là do sự khác biệt về đặc điểm bệnh nhân và địa điểm nghiên cứu.

4.2. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Sau thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã xác định được tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 5,8%. Tỉ lệ này thấp hơn tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong nghiên cứu của Lê Minh Luân (2006) tại khoa phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (6,6%) [6]. Năm 2008, tác giả Nguyễn Đức Chính nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung của bệnh viện Việt Đức là 8,5% [3].

Như vậy, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đã giảm so với năm 2006 và thấp hơn so với tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung của bệnh viện Việt Đức năm 2008. Điều này là hoàn toàn đúng khi việc chuẩn bị và chăm s c bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật ngày càng cẩn thận và tốt hơn rất nhiều. Với trang thiết bị ngày càng hiện đại, công tác khử khuẩn, tiệt khuẩn ngày càng tiến bộ và việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ đảm bảo đúng ti u chuẩn thì việc giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là điều hoàn toàn phù hợp. Hơn nữa việc xác định tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ là cần thiết để có thể phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ, đảm bảo cho bệnh nhân có một sức khỏe tốt sau khi phẫu thuật.

Ngày nay, nhiễm khuẩn vết mổ vẫn là vấn đề kh khăn theo sau các ca phẫu thuật, để lại hậu quả nặng nề, tăng chi phí và thời gian nằm viện, là gánh nặng cho chính bản thân người bệnh, gia đình người bệnh và xã hội. Chính vì vậy, ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ là điều cần thiết phải làm.

Kết quả nghiên cứu (bảng 3.9) cho thấy đa phần (71,4%) bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ nông, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sâu là 14,3% và có 14,3% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan, khoang phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu của tôi c đôi chút khác biệt so với nghiên cứu của Blumetti J. và cs (2007) cho kết quả nhiễm khuẩn vết mổ nông là 69,5% và nhiễm khuẩn vết mổ cơ quan/tổ chức là 30,5% [20]. Việc tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cơ quan/tổ chức trong nghiên cứu thấp 14,3% là do cỡ mẫu của nghiên cứu không lớn nhưng đây là bằng chứng gián tiếp cho việc khẳng định chất lượng chăm s c điều trị dành cho bệnh

nhân phẫu thuật hệ tiêu hóa tại khoa Phẫu thuật cấp cứu Tiêu hoá – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ loại phẫu thuật nhiễm là 3,8% và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở phẫu thuật bẩn là 41,7%. Không có bệnh nhân nào bị nhiễm khuẩn vết mổ ở loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm (Bảng 3.10). Một điều rất rõ ràng là tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở phẫu thuật bẩn và phẫu thuật nhiễm cao hơn phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm. Kết quả này khá phù hợp với hướng dẫn về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của bộ y tế: nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng dần theo loại phẫu thuật. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế thì phẫu thuật sạch có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ từ 1 - 5%; sạch nhiễm là từ 5 - 10%; nhiễm là 10 - 15% và bẩn là > 25% [2]; kết quả này cũng hoàn toàn phù hợp với y văn thế giới.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 09 chủng vi khuẩn phân lập được từ 05 bệnh nhân NKVM (Bảng 3.11), Escherichia coli là tác nhân gây bệnh hàng đầu, chiếm 33,4% (3/9) các vi khuẩn được phân lập được, Psedomonas aeruginonas là nguy n nhân đứng thứ 2, chiếm 22,2%. Klebsiella pneumoniae, Enterrobacter cloacae¸ Proteus Mirabilis và Staphylococus aureus cùng chiếm 11,1% các vi khuẩn được phân lập được. So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh (2008) cho tỉ lệ Escherichia coli chiếm tỉ lệ 39,6%; Klebsiella pneumonia 16,7%; Pseudomonas aeruginosa 10,4%; Staphylococcus aureus 9,4% [10]. Các vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hoá trong nghiên cứu của của chúng tôi tương tự hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y tế [2].

4.3 Một số yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ

4.3.1 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với yếu tố tuổi

Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng tuổi có ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ, tuy cơ chế chưa rõ ràng nhưng c thể do tuổi các cao thì sức đề kháng của cơ thể càng giảm, tuổi cao sẽ gây suy giảm hệ thống miễn dịch của cơ thể. Khi cơ thể già đi thì sẽ có những biến đổi về giải phẫu và sinh lý, những thay đổi này sẽ ảnh hưởng đến sức đề kháng tại chỗ cũng như toàn thân

của người bệnh.

Qua nghiên cứu tối thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân c độ tuổi

≥ 60 tuổi (6,9%) cao hơn bệnh nhân < 60 tuổi (4,2%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo nghiên cứu của Lê Minh Luân (2006) thì tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ không tăng theo tuổi và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao ở bệnh nhân > 60 tuổi là 8,4% [6]. Chính vì vậy cần phải tiến hành điều tra một số lượng bệnh nhân lớn hơn và theo dõi trong thời gian dài hơn để khẳng định về yếu tố nguy cơ tuổi đối với nhiễm khuẩn vết mổ.

4.3.2 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với yếu tố giới tính của bệnh nhân

Nghi n cứu của tôi tìm thấy sự khác nhau giữa tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tr n bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ (7,0% và 4,1%). Sự khác biệt này không c ý nghĩ thống k với p > 0,05. C thể giới tính không ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhi n vẫn cần c những đề tài nghi n cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để c thể khẳng định sự ảnh hưởng của giới tính tới nhiễm khuẩn vết mổ. Kết quả này tương đương với nghi n cứu của tác giả Nguyễn Quốc Anh: mặc dù nam giới c nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn nữ 1,4 lần nhưng không c ý nghĩa thống k [10].

4.3.3 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với chỉ số khối cơ thể

Nghi n cứu của tôi đã thấy được sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tr n bệnh nhân c chỉ số BMI trước mổ < 18,5, từ 18,5 – 22,99 và > 23 (8,0%, 3,2% và 9,4%). Sự khác biệt này không c ý nghĩa thống k với p > 0,05. Kết quả này thấp hơn kết quả của tác giả Minh uân (2006) với tỷ lệ 14,0%, 4,4% và 46,2% [12]. Thể trạng bệnh nhân trước mổ là rất quan trọng với cuộc mổ và việc điều trị sau mổ. Những bệnh nhân c thể trạng gầy hoặc béo sẽ c nguy cơ NKVM cao hơn những bệnh nhân c thể trạng trung bình. C thể nghi n cứu với số lượng 120 bệnh nhân vẫn chưa đủ để giải thích về yếu tố nguy cơ này.

Nghi n cứu của Hibbert D. và cs cho kết quả bệnh nhân được phẫu thuật bị béo phì thì c nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn 4,0 lần so với bệnh nhân

không bị béo phì [24]. Tuy nhi n nghi n cứu của tôi (Bảng 3.13) lại chưa chứng minh được sự khác biệt c ý nghĩa thống k về tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo BMI với p > 0,05. C sự khác biệt này là do trong đặc điểm cỡ mẫu của chúng tôi thì tỉ lệ bệnh nhân béo phì chiếm rất thấp (3,3% - Bảng 3.5).

4.3.4 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với bệnh kèm theo

Qua nghi n cứu của tôi thấy được sự khác biệt không c ý nghĩa thống k với p > 0,05 về nhiễm khuẩn vết mổ tr n bệnh nhân c bệnh kèm theo và bệnh nhân không c bệnh kèm theo (6,8% và 5,3%). Kết quả này không phù hợp với kết quả nghi n cứu của Nguyễn Quốc Anh (2008) khi cho thấy bệnh nhân c bệnh kèm theo c nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn 2,3 lần so với bệnh nhân không c bệnh kèm theo [10]. Thực tế cho thấy, không phải bệnh kèm theo nào cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. Một số bệnh làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ đã được chứng minh như bệnh tiểu đường [2,26,27] hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch [2,28]. Bệnh nhân bị bệnh kèm theo thì sức đề kháng của cơ thể bị suy yếu sẵn do phải chống đỡ các bệnh tật đã mắc từ trước, làm gia tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ. Tuy nhi n, còn c nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ và hơn thế nữa, nếu việc chăm s c hồi phục nâng cao thể trạng bệnh nhân tốt sẽ là yếu tố bù đắp lại tình trạng suy giảm sức khỏe do bệnh kèm theo gây nên.

4.3.5 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật

Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ càng cao. Qua nghi n cứu, tôi thấy: tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nh m bệnh nhân c loại ASA < III (3,6%) thấp hơn nh m bệnh nhân c loại ASA ≥ III (30,0%); sự khác biệt c ý nghĩa thống k với p < 0,05 (bảng 3.15). Kết quả phù hợp với nghi n cứu của Nguyễn Quốc Anh cho thấy nh m bệnh nhân c loại ASA ≥ III c tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 9,7% cao hơn c ý nghĩa thống k so với nh m bệnh nhân c loại ASA < III (3,6%) [ 10]. Sự