Thực trạng lây nhiễm lao ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, một số giải pháp can thiệp

+ Rửa tay đúng quy trình sau khi khám bệnh và làm xét nghiệm. Sát trùng tay bằng cồn Ethyl 70% sau đó rửa tay lại bằng xà phòng.

+ Tắm gội, thay giặt quần áo tiện y hàng ngày.

Năm 2005, bệnh viện được tỉnh bố trí kinh phí xây dựng nhà điều hành tách riêng ra phía trước, khu vực hành chính của bệnh viện trước đó được sửa chữa lại để làm khu vực khám bệnh tách riêng với khu điều trị của bệnh nhân. Cùng với việc bố trí lại các phòng làm việc, phòng khám và phòng xét nghiệm, khu X quang cũng được sắp xếp lại hợp lý hơn, đảm bảo sự lưu thông của gió và ánh sáng tự nhiên luôn chiếu vào, vì vậy điều kiện thông khí của các phòng này được cải thiện đáng kể. Bệnh viện cũng trang bị lại hệ thống đèn cực tím tại các phòng xét nghiệm, phòng khám và phòng chụp Xquang, hệ thống đèn này được bật cuối ngày sau giờ làm việc và để theo đúng quy trình khử khuẩn.

Cùng với sự thay đổi về cơ sở vật chất, các biện pháp cải thiện vệ sinh môi trường bệnh viện cũng được thực hiện đồng bộ. Bệnh nhân được tuyên truyền, giaó dục ý thức phòng tránh lây bệnh cho những người xung quanh: không khạc nhổ bừa bãi, đờm được nhổ vào các ca đựng vôi bột có nắp kín và được đổ hàng ngày vào khu vực thu gom xử lý. Bệnh nhân thường xuyên đeo khẩu trang và không đi lại tự do trong bệnh viện, bệnh viện xây dựng thêm một cổng phụ làm lối ra vào riêng cho bệnh nhân và người nhà vào thẳng khu khám bệnh, tách riêng với khu vực hành chính và cổng chính chỉ dành cho nhân viên y tế và khách đến làm việc tại bệnh viện (Phụ lục 4,5).

Bệnh viện trang bị các phòng tắm cho nhân viên y tế, kỹ thuật viên xét nghiệm được đào tạo, tập huấn lại các kỹ thuật, quy trình xét nghiệm, giảm tối đa các thao tác làm tạo ra các “hạt mù”. Phòng khám được trang bị lại hệ thống kính chắn tại phòng đón tiếp bệnh nhân đúng theo quy định. Nhân viên

y tế trang bị đầy đủ các phương tiện bảo hộ lao động khi làm việc và tiếp xúc với bệnh nhân.

Bệnh nhân lao phổi AFB(+) được điều trị sớm ngay sau khi có kết quả xét nghiệm đờm và được giám sát thường xuyên việc thực hiện điều trị, đảm bảo bệnh nhân dùng thuốc đúng quy định của chương trình chống lao quốc gia.

Bằng chứng từ một số các nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm lao trước khi kháng sinh chống lao được sử dụng [128] và các báo cáo dịch lao đã chỉ ra rằng tỷ lệ lây truyền lao qua không khí cao nhất khi chẩn đoán lao đối với các bệnh nhân nhập viện bị chậm, bệnh nhân không được điều trị kịp thời, hay mắc chủng lao kháng thuốc không được phát hiện. Trong 4 nghiên cứu hồi cứu thuần tập, chẩn đoán chậm trên 40 đến 50 % số bệnh nhân bị lao tiến triển trung bình khoảng 6 ngày dẫn đến việc phơi nhiễm của 27 đến 44 nhân viên cho mỗi bệnh nhân khi chưa phát hiện ra bệnh lao [58], [127], [105], [91].

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 126 trang tài liệu này.

Năm 2006 hệ thống lò đốt rác tiêu chuẩn và hệ thống xử lý nước thải bằng màng vi sinh vật được bệnh viện đưa vào sử dụng.

4.3.2. Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 2006.

Qua phân tích các kết quả nghiên cứu năm 2002, chúng tôi nhận thấy sự tồn tại của vi khuẩn lao sống trong môi trường bệnh viện, thậm chí trong mũi nhân viên y tế thể hiện nguy cơ phơi nhiễm rất cao của họ trong quá trình làm việc tại bệnh viện. Hít phải những giọt khí dung chứa trực khuẩn lao được tạo thành trong không khí là cách lây truyền chủ yếu đối với nhân viên y tế. Một số giọt to (lớn hơn 5 um) sau khi được tạo ra, thường rơi lên da, quần áo hoặc bề mặt đồ đạc; trong khi đó, những hạt có đường kính nhỏ hơn 5 um, có thể chỉ chứa 1 đến 2 trực khuẩn lao sống, có thể bay lơ lửng trong không khí nếu

không có hệ thống thông gió hoặc lọc khí [67]. Những giọt nhỏ này sẽ vào khí quản theo đường thở và gây ra những vị trí nhiễm tiên phát.

Trong 74 mẫu được thu thập từ không khí, quệt bề mặt dụng cụ và quệt mũi nhân viên y tế , chúng tôi chỉ tìm thấy 03 mẫu dương tính tại nơi xử lý bệnh phẩm trong phòng xét nghiệm sau giờ làm việc, đó là trên khay để đờm, thành trên của hốt làm tiêu bản xét nghiệm và bồn rửa tiêu bản, còn lại các nơi khác không tìm thấy sự có mặt của vi khuẩn lao. Điều này là hợp lý vì nơi để đờm của bệnh nhân, nơi trực tiếp xử lý bệnh phẩm để làm xét nghiệm là nơi khó tránh khỏi vi khuẩn lao không bị bắn ra ngoài trong quá trình thao tác kỹ thuật. Tuy nhiên, việc không tìm thấy vi khuẩn lao sống trong không khí phòng xét nghiệm cũng như tại các khu vực khác ở bệnh viện cho thấy tình trạng môi trường đã được cải thiện đáng kể.

4.3.3. Tình trạng phản ứng Mantoux của nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi sau can thiệp (2011).

Chúng tôi tiến hành làm phản ứng Mantoux cho toàn bộ nhân viên y tế của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình có mặt trong thời điểm nghiên cứu năm 2011 là 73 người và 13 người về nghỉ chế độ và chuyển công tác sang cơ quan khác vào đúng thời điểm can thiệp từ năm 2006. Trong số 86 người, chỉ có 56 người được thử phản ứng Mantoux đủ 3 lần vào các năm 1998, 2002 và 2011. Vì thế chúng tôi chỉ xem xét mức độ thay đổi của phản ứng Mantoux của nhóm này.

Xem xét kết quả đường kính Mantoux của 56 nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình tại 3 thời điểm, chúng tôi nhận thấy đường kính Mantoux của các nhân viên y tế thay đổi theo từng năm, có sự tăng lên vào năm 2002 so với năm 1998 và sau đó lại giảm đi đáng kể vào năm 2011.

Đường kính Mantoux giữa nhóm điều trị là nhóm có tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân lao và nhóm hành chính là nhóm tiếp xúc gián tiếp với bệnh nhân lao qua môi trường bệnh viện vào năm 2002 không có sự khác nhau rõ rệt, cùng với sự phát hiện được vi khuẩn lao sống trong không khí môi trường bệnh viện, chứng tỏ sự nhiễm lao của các nhân viên y tế không chỉ do quá trình tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân mà còn có thể do phơi nhiễm với vi khuẩn lao có mặt trong môi trường bệnh viện. Tuy nhiên, đến năm 2011, đường kính Mantoux của nhóm hành chính nhỏ hơn rõ rệt so với nhóm điều trị. Điều này cho phép chúng tôi nghĩ đến việc môi trường không khí trong bệnh viện đã được cải thiện thực sự, vì vậy nhân viên y tế nhóm hành chính giảm phơi nhiễm với vi khuẩn lao.

Để làm rõ nhận định này, chúng tôi tiến hành xem xét sự thay đổi về đường kính Mantoux của nhóm điều trị qua ba thời điểm nghiên cứu, kết quả cho thấy có sự khác nhau về đường kính Mantoux của nhóm này giữa hai thời điểm 1998 – 2002 và 1998 – 2011 nhưng lại không thấy sự khác nhau về đường kính Mantoux của nhóm này giữa năm 2002 và 2011. Điều đó chứng tỏ việc tiếp xúc với bệnh nhân thường xuyên của nhóm điều trị là nguy cơ phơi nhiễm chính. Trong khi số lượng bệnh nhân lao phổi AFB(+) đến khám và điều trị tại bệnh viện giai đoạn sau năm 2005 tăng hơn giai đoạn trước can thiệp. Việc hàng ngày phải tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi AFB(+) trong quá trình khám và điều trị trong khi các phương tiện bảo hộ cá nhân chưa đầy đủ và đúng tiêu chuẩn sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế. Tuy nhiên việc không tìm thấy vi khuẩn lao trong các mẫu quệt mũi của nhân viên y tế giai đoạn sau can thiệp cũng chứng tỏ họ việc phơi nhiễm với vi khuẩn lao của họ cũng đã giảm đi.

Tương tự chúng tôi cũng tiến hành xem xét sự thay đổi về đường kính Mantoux của nhóm hành chính, kết quả cho thấy chỉ có sự thay đổi lớn hơn thật sự về đường kính Mantoux của nhóm này giữa năm 1998 và 2002 mà không có sự khác nhau giữa năm 1998 và năm 2011, kết quả này khẳng định sự nhận định trên là có cơ sở.

Như vậy nhóm điều trị vẫn có nguy cơ phơi nhiễm cao do sự tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân lao và nhóm hành chính đã giảm được nguy cơ phơi nhiễm do môi trường đã thực sự sạch hơn. Để khẳng định nhận định này chúng tôi tiếp tục xem xét đường kính Mantoux của nhóm hành chính và nhóm nhân viên y tế đã nghỉ chế độ và chuyển công tác tại thời điểm 2004 – 2006 như một nhóm chứng vì họ đã không còn tiếp xúc với môi trường bệnh viện, mặt khác giúp cho đề tài đảm bảo về khía cạnh đạo đức. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về đường kính giữa hai nhóm này.

4.3.2. Hiệu quả các biện pháp can thiệp

Vào những năm 1930, Wells đã chỉ ra rằng bệnh nhân lao phổi dương tính tiến triển thở ra những giọt khí dung chứa vi khuẩn lao. Những giọt khí dung này nhanh chóng bay hơi để tạo ra các hạt nhân có đường kính 1 đến 5µm có thể chứa vi khuẩn lao sống trong vòng vài ngày [130]. Ở chuột lang mẫn cảm hít những hạt khí dung nhỏ này có chứa khoảng không hơn 3 vi khuẩn lao có thể gây ra sự đảo ngược trong phản ứng tuberculine và phát triển thành các u hạt khổng lồ [129]. Từ đó các cơ quan chức năng đưa ra một khuyến nghị là không có mức độ cho phép trong phơi nhiễm lao.

Khả năng (P) lây lao trong nhân viên y tế có thể xác định bằng phương trình: P = 1 – eIqpt/Q

Trong đó: e là hằng số tỷ lệ tuyến tính; I là số lượng bệnh nhân lao tiến triển tiếp xúc với nhân viên y tế; q là tính lây lan của người bệnh; p là lưu

lượng thở của nhân viên y tế, t là thời gian tiếp xúc, và Q là tốc độ gió trong phòng [113].

Như vậy, tốc độ gió trong phòng có có ảnh hưởng quan trọng đến khả năng lây nhiễm của nhân viên y tế, tốc độ gió (Q) càng lớn, khả năng lây nhiễm càng giảm.

Bệnh viện bố trí các phòng làm việc giống nhau, mỗi phòng đều có một cửa ra vào từ phía hành lang và một cửa sổ nhỏ trông ra vườn cây phía sau, tuy nhiên ở giai đoạn trước can thiệp, chỉ có cửa sổ phòng khám là được mở, còn cửa sổ phòng xét nghiệm luôn đóng. Giai đoạn can thiệp, cửa ra vào và cửa sổ của các phòng ở khu vực khám bệnh, xét nghiệm luôn được mở rộng, đồ đạc trong phòng được sắp đặt lại ngăn nắp, gọn gàng giúp cho sự lưu thông không khí trong các phòng tốt hơn.

Thời gian phơi nhiễm thường được tính cho các tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, nhưng những nhân viên không tiếp xúc với bệnh nhân vẫn có thể bị phơi nhiễm do cùng làm việc trong một khu nhà do kiểu thông gió [76] hay việc sử dụng lại không khí nhiễm từ buồng bệnh nhân [64], [74], [45]. Trong một nghiên cứu của Riley và cộng sự đã cho thấy đối với mỗi sự thay đổi không khí toàn bộ trong nhà với không khí bên ngoài (một lần thay đổi không khí) mật độ các hạt khí dung chứa vi khuẩn lao sẽ giảm đi khoảng 63%, với 6 lần thay đổi không khí mật độ sẽ giảm xuống 99% [113].

Một chứng cứ dịch tễ duy nhất của ảnh hưởng của thông gió lên quá trình lây truyền lao qua không khí là từ nghiên cứu về vụ dịch trong đó sử dụng lại gió hay không đủ gió được xác định như là một yếu tố [63], [74], [45]. Có các lý do về mặt lý thuyết tại sao thông gió lại có thể giảm nguy cơ lây truyền lao [113] mặc dù nhiễm lao có thể truyền ngay cả khi thông gió đủ

mạnh [79] hoặc hệ thống thông gió thiết kế đúng nhưng không hoạt động đúng [66].

Ở nghiên cứu này, khu vực phòng bệnh nhân luôn mở cửa, thoáng khí nên không tìm thấy vi khuẩn lao trong không khí.

Nếu được lắp đặt đúng nguyên tắc, đèn cực tím có khả năng tương đương với 17 lần thay gió toàn bộ/giờ [111]. Ánh sáng với bước sóng 254nm, do các đèn hiện có không thể xuyên qua mắt và 5% ánh sáng đó sẽ xuyên qua da và do đó nguy cơ ung thư da có thể coi là bằng không [96], [92]. Nguy cơ đối với mắt có thể giảm thiểu nếu đặt đèn đúng vị trí và sử dụng kính ngăn. Phòng chụp phim phổi do yêu cầu an toàn bức xạ nên luôn kín và không có cửa thông gió, vì vậy việc sử dụng đèn cực tím ở đây có hiệu quả vì sau can thiệp đã không tìm thấy sự có mặt của vi khuẩn lao.

Khẩu trang ngoại khoa chuẩn được thiết kế để chống lại việc hít vào phổi các giọt khí dung và chúng có tác dụng như đã nêu trên nhưng hiệu quả của chúng trong việc ngăn chặn các nhân khí dung nhỏ hơn có đường kính 1 đến 5µm giảm xuống 50% [57]. Từ năm 1990 CDC khuyến cáo sử dụng các khẩu trang lọc tốt hơn [63]. Chúng báo gồm các khẩu trang lọc bụi mịn có thể lọc được 99% của 40 đến 50mg bụi silica, khẩu trang lọc bụi khói, có thể lọc 99% hạt khí dung bụi chì, và khẩu trang HEPA, sử dụng để lọc 99.9% các hạt nhân khí dung có đường kính 0.3um. Vì vậy chỉ có HEPA là có thể đảm bảo tránh lây nhiễm lao do hít thở. Việc đeo sai sẽ làm giảm hiệu quả bảo vệ của khẩn trang nhiều lần. Ở Mỹ, khi so sánh giá thành thì nếu sử dụng khẩu trang HEPA một năm bệnh viện sẽ phải chi ra khoảng 500.000 USD [100] và sử dụng những khẩu trang này có khả năng ngăn chặn một bệnh nhân lao từ nhóm nhân viên do tiếp xúc nghề nghiệp sẽ phải tiêu tốn từ 7 đến 18 triệu USD.

Trong nghiên cứu này, việc sử dụng khẩu trang tiêu chuẩn cho cho nhân viên y tế không được đặt ra do giá thành quá cao và việc thường xuyên sử dụng khẩu trang tiêu chuẩn là chưa phù hợp với điều kiện hiện nay của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình nói riêng và các bệnh viện nói chung.

Biện pháp can thiệp hiệu quả trong nghiên cứu này chính là việc điều trị sớm cho bệnh nhân lao phổi AFB(+) ngay sau khi phát hiện làm giảm nhanh nguồn vi khuẩn lao phát tán ra môi trường và sự cải thiện về thông khí ở các phòng khám, xét nghiệm. Mặt khác việc nâng cao ý thức phòng nhiễm lao cho nhân viên y tế cũng như ý thức của bệnh nhân trong việc tuân thủ điều trị, khạc đờm đúng nơi quy định cũng góp phần cải thiện vệ sinh môi trường bệnh viện, đặc biệt làm giảm sự có mặt của vi khuẩn lao.

Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy sau khi triển khai các biện pháp kiểm soát nhiễm lao, nguy cơ lây nhiễm giảm xuống trong nhóm kỹ thuật viên phòng thí nghiệm vi sinh [55]. Trong 5 nghiên cứu sử dụng thành công các biện pháp kiểm soát, sự thay đổi thông khí và chẩn đoán sớm là hai biện pháp được sử dụng [34], [100], [117], [80], [120]. Trong hai nghiên cứu sự giảm nhiễm lao lớn nhất liên quan đến việc cách ly và điều trị ngay các trường hợp nghi mắc lao [100], [120], hoàn thiện thông gió có sự ảnh hưởng nhỏ hơn so với chẩn đoán sớm lao [120].