Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Tiền Đái Tháo Đường, Đái Tháo Đường.

dụng gây hạ đường huyết bằng cách giảm kháng insulin, Adiponectin không làm tăng cân và có tác dụng chống viêm nhờ tác động lên các tế bào nội mạc. Người béo phì và đề kháng insulin thường có nồng độ Adiponectin trong máu thấp [122].

Yếu tố hoại tử bướu alpha (Tumor Necrosis Factor alpha: TNFα) được tế bào mỡ tạo ra ảnh hưởng đường tín hiệu insulin. Interleukin – 6 (IL-6) do tế bào mỡ và tế bào miễn dịch sản xuất, tăng ở người béo phì và ĐTĐ týp 2. Chất IL-6 kích thích trục dưới đồi – yên – thượng thận và làm tăng các axit béo tự do (FFAs). Cả hai đều gây kháng insulin [55].

1.1.2.3. Quá trình sinh bệnh đái tháo đường týp 2

Tình trạng kháng insulin cũng xảy ra ở những người béo phì. Giai đoạn sớm mức dung nạp glucose không thay đổi vì tụy tăng tiết insulin giữ cho glucose huyết tương không tăng [31]. Giảm dung nạp glucose là một trong các rối loạn sớm nhất của đái tháo đường týp 2 hay tiền đái tháo đường. Sự tiết insulin đạt đến đỉnh sẽ giảm nhạy cảm của tế bào bêta với glucose và sẽ giảm tiết insulin và ĐTĐ týp 2 sẽ xuất hiện [32], [99].

1.1.2.4. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường .

Năm 1936, Himsworth đề nghị có hai loại bệnh đái tháo đường là đái tháo đường nhạy với insulin và đái tháo đường không nhạy với insulin, tiền thân do thiếu insulin. Năm 1979, ADA đã chính thức công nhận đái tháo đường phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường không phụ thuộc insulin đồng nghĩa đái tháo đường týp 2. Nhóm nghiên cứu ĐTĐ Quốc gia Mỹ và TCYTTG phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ bằng nghiệm pháp dung nạp glucose và được ADA cập nhật vào năm 1997 và được duyệt lại vào năm 2003 [112].

Trong những năm 1999, 2003, 2006, Ủy ban chuyên gia của Hội Đái tháo đường Mỹ, Hội Đái tháo đường Châu Âu đã cập nhật phân loại như sau:

- Đái tháo đường týp 1 là có phá hủy tế bào bêta và thiếu insulin tuyệt đối, được chia làm hai thể theo nguyên nhân là do cơ chế tự miễn và do không tự miễn, không phụ thuộc kháng thể kháng bạch cầu ở người (Human Leucocyst Antigen: HLA).

- Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin, giảm tiết insulin, tăng sản xuất glucose từ gan và bất thường chuyển hóa mỡ. Béo phì đặc biệt mỡ nội tạng hoặc béo phì trung tâm là phổ biến nhất trong ĐTĐ týp 2 [118].

- Các týp đặc hiệu khác như đái tháo đường do thiếu hụt chức năng tế bào bêta di truyền (MODY 1,2,3,4,5,6), do thiếu hụt hoạt động insulin do di truyền, do các bệnh tuyến tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết như hội chứng đa nội tiết tự miễn, Cushing, u tế bào tiết glucagon, u tủy thượng thận, cường giáp, u tế bào tiết somatin, u vỏ thượng thận, đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất, do nhiễm trùng, hoặc các týp đái tháo đường do trung gian tự miễn như hội chứng Stiff – Man, Down, Klinerfelter, Turner,

…

- Đái tháo đường thai nghén là đái tháo đường phát hiện lần đầu lúc mang thai và sau khi sinh phần lớn glucose máu trở về bình thường, một số ít tiến triển thành đái tháo đường týp 2 [21]. Đái tháo đường thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adulthood) là đái tháo đường tự miễn nhưng xảy ra ở người lớn [32].

Gần đây, người ta khám phá ra não có sản xuất insulin. Thiếu insulin và glucose trong máu cao là những yếu tố chính ảnh hưởng xấu đến chức năng của não, hậu quả là gia tăng nguy cơ bệnh Alzheimer’s và chứng mất trí. Tình trạng này được đề cập như đái tháo đường týp 3 [103].

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường týp 2 từ 80% đến 90% tổng số bệnh nhân bị đái tháo đường [19] và có thể phòng ngừa được nếu từ bỏ hoặc giảm các yếu tố nguy cơ. Do đó, trong khuôn khổ luận án này chỉ đề cập bệnh tiền đái tháo đường - đái tháo đường týp 2.

1.1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường, đái tháo đường.

Năm 2004, ADA đã đề xuất hạ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói từ 6,1 mmol/l huyết tương tĩnh mạch xuống 5,6mmol/l huyết tương tĩnh mạch và đưa ra khái niệm “tiền đái tháo đường” pre - diabetes được quy ước gồm giảm dung nạp glucose (IGT) và IFG. Năm 2008 ADA và TCYTTG chính thức đặt tên là tiền đái tháo đường (pre – diabetes).

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết

(TCYTTG - 1999)[65].

Chẩn đoán

Nồng độ Glucose máu mmol/l
Tĩnh mạch toàn phần	Mao mạch toàn phần	Huyết tương tĩnh mạch
Đái tháo đường
Glucose lúc đói	 6,1	 6,1	 7
Hoặc 2 giờ sau test dung nạp Glucose	hoặc  10,0	hoặc  11,1	hoặc  11,1
RLDNG (IGT)
Glucose lúc đói	5,6 ≤ 6,1	5,6 ≤ 6,1	6,1 ≤ và < 7
Và 2 giờ sau test dung nạp Glucose	hoặc 6,7 ≤ 11,1	hoặc 7,8 ≤ và < 11,1	hoặc 7,8 ≤ và < 11,1
RLĐHLĐ (IFG)
Glucose lúc đói	5,6 ≤ và < 6,1	5,6 ≤ và < 6,1	5,6 ≤ và < 6,1
Và đo 2 giờ sau test dung nạp Glucose	hoặc < 6,7	hoặc < 7,8	hoặc < 7,8

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 192 trang tài liệu này.

Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ khi có triệu chứng của tăng glucose máu rõ và có glucose máu bất kỳ từ 11,1mmol/l trở lên. Nếu 2 xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì được chẩn đoán xác định. Nếu hai xét nghiệm khác nhau nên lặp lại cùng xét nghiệm có kết quả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán dựa vào kết quả lần sau. Những người này được xem là mắc bệnh ĐTĐ [71].

Năm 2007, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng độ glucose huyết tương lúc đói để ước tính TĐTĐ – ĐTĐ chưa được chẩn đoán. Năm 2011, CDC sử dụng cả nồng độ glucose huyết tương lúc đói và HbA1c để sàng lọc TĐTĐ – ĐTĐ chưa được chẩn đoán. Những xét nghiệm này được chọn vì được thường xuyên sử dụng trong lâm sàng [76]. Những cá thể khỏe mạnh là nồng độ glucose huyết tương

tĩnh mạch hay mao mạch lúc đói dưới 100 mg/dl (dưới 5,5 mmol/l) hoặc glucose máu

toàn phần dưới 90 mg/dl (dưới 5,0 mmol/l) [74].

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết

theo WHO – IDF 2008 cập nhật 2010

Chẩn đoán

Thời điểm lấy máu	Glucose huyết tương
Đái tháo đường		Glucose lúc đói	 7 mmol/l
Đái tháo đường		Glucose bất kỳ hoặc sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose	 11,1 mmol/l
Tiền đái tháo đường	Giảm dung nạp glucose (IGT)	Glucose máu lúc đói và/ hoặc glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose	5,6 - <7mmol/l và 7,8 - < 11,1mmol/l
Tiền đái tháo đường	Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG)	Glucose máu lúc đói và/ hoặc glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose	5,6 - <7mmol/l và < 7,8mmol/l
Bình thường		Glucose máu lúc đói	< 5,6 mmol/l

1.1.3. Các yếu tố liên quan đến đái tháo đường.

1.1.3.1 Các yếu tố liên quan đái tháo đường týp 2

Trong những năm gần đây, người ta đã chứng minh rằng có nhiều yếu tố liên quan gây bệnh đái tháo đường. Theo Viện Y tế Quốc gia Mỹ, những yếu tố nguy cơ của đái tháo đường týp 2 bao gồm:

- Người có tuổi  45 90 -95 % người bị bệnh đái tháo đường týp 2. Ngày nay, bệnh đang có xu hướng xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ tuổi, tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường càng lớn.

- Thừa cân (BMI  23 đối với người châu Á), béo dạng nam (vòng eo  90 cm đối với nam; hoặc vòng eo  80 cm đối với nữ, WHR cao). Hơn 80% người bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2 có thừa cân.

- Huyết áp 140/90 mmHg hoặc cao hơn.

- Tiền sử gia đình có cha, mẹ, anh, chị bị đái tháo đường. Nghiên cứu chứng minh rằng người có các thành viên trong gia đình mắc bệnh đái tháo đường thì càng có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường .

- Phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai nghén, hoặc tiền sử sanh con to (4 kg)

- Người có rối loạn đường huyết lúc đói, hoặc rối loạn dung nạp glucose. Đây là nhóm người có glucose trong máu cao hơn trong giới hạn bình thường nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường.

- Có LDL cholesterol hoặc Triglycerides cao.

- Ít vận động thể lực [50],[102].

- Một vài nghiên cứu tại Mỹ chứng minh rằng. Nhóm dân tộc thuộc Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ Latinh, người Mỹ gốc địa phương, nhóm dân nói tiếng Tây Ban Nha rất dễ mắc bệnh đái tháo đường .

Ngoài ra người ta cũng ghi nhận một số các yếu tố khác như: Tiêu thụ nhiều rượu bia, hút thuốc lá cũng được xem là yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường .

Trong thực tế còn có nhiều yếu tố liên quan khó thay đổi được như liên quan đến môi trường sống và chế độ ăn uống của từng quốc gia, chủng tộc...Trong số các yếu tố liên quan nói trên có những yếu tố liên quan không thể thay đổi được và có những yếu tố có thể thay đổi được; điều này đặc biệt quan trọng để có những biện pháp giúp tác động vào những yếu tố liên quan có thể thay đổi được, từ đó có thể ngăn chặn hoặc làm chậm diễn tiến bệnh ĐTĐ týp 2.

- Các yếu tố liên quan không thay đổi được.

+ Dân tộc/chủng tộc: Mỗi chủng tộc người có tính nhạy cảm với ĐTĐ týp 2 khác nhau. Tính dễ mắc ĐTĐ týp 2 được ghi nhận lần đầu tiên ở những người sống trong vùng Thái Bình Dương và Ấn Độ Dương, gần đây là dân châu Á và Trung Đông,

người bản xứ Hoa Kỳ, người Mỹ gốc Phi, người da đỏ Hoa Kỳ, người Canada bản xứ, người ở đảo Torres Strait và người Úc bản xứ, người Polynesian ở New Zealand, người Mỹ gốc Mexico và người da đỏ Pima. Tần suất mắc ĐTĐ ở người Ấn gốc Á cũng cao hơn người bản xứ ở Anh, Fiji, Nam Phi và trong vùng Caribê. Sự khác biệt về tần suất ĐTĐ cũng được ghi nhận trong số các cộng đồng dân cư đa chủng tộc ở Hawaii và New Zealand, những người bản xứ Hawaii và Maori có tần suất ĐTĐ cao hơn những chủng tộc khác [75].

+ Gia đình: Theo Tổ chức Y tế thế giới, ĐTĐ týp 2 thường có liên quan đến tiền sử gia đình mắc ĐTĐ. Nghiên cứu trên 573 người Bahrain từ 20 tuổi trở lên F.I. Zurba nhận thấy có đến 41,7% trường hợp ĐTĐ có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ, trong khi đó ở nhóm người không mắc ĐTĐ tỷ lệ gia đình có người mắc ĐTĐ chỉ từ 16% - 23,3% [83]. Nghiên cứu về nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 sẽ tăng gấp 2 đến 6 lần ở những người có bố mẹ hoặc anh chị em ruột mắc ĐTĐ. Vì thế tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ là một dữ kiện hữu ích giúp đánh giá khả năng mắc ĐTĐ của một thành viên trong gia đình. Mặt khác tiền sử gia đình mắc ĐTĐ có thể không liên quan đến lý do di truyền. Các thành viên trong gia đình thường có chung những tác động của môi trường, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên.

+Di truyền: ĐTĐ týp 2 xảy ra trên anh em sinh đôi đồng hợp tử nhiều hơn anh em sinh đôi dị hợp tử, điều này chứng tỏ yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong việc quyết định tính nhạy cảm đối với bệnh ĐTĐ týp 2. Nhiều nghiên cứu trên các cặp sinh đôi đồng hợp tử người ta nhận thấy tỷ lệ tương đồng cùng mắc ĐTĐ týp 2 lên đến hơn 90%, ngay cả khi trọng lượng cơ thể khác nhau. Tuy vậy không phải tất cả hai thành viên sinh đôi đồng hợp tử đều mắc ĐTĐ týp 2 nếu một người bị mắc ĐTĐ [118].

+ Tuổi. Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ týp 2 tăng dần theo tuổi. Ở nhóm dân có tỷ lệ mới mắc cao thì tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ týp 2 cao nhất ở nhóm người trẻ (20-35 tuổi); trong khi ở các nhóm người khác tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở lứa tuổi lớn hơn (55-74 tuổi). Nhìn chung tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ týp 2 giảm ở những người trên 75 tuổi do tỷ lệ tử vong cao ở nhóm người này. Ở các nước đang phát triển, do tình trạng dân số trẻ hóa nên có nhiều trường hợp ĐTĐ týp 2 xảy ra ở lứa tuổi trẻ và trung niên [71].

Trước đây ĐTĐ týp 2 được xem là bệnh lý của người trưởng thành. Tuy vậy trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh vẫn có thể xảy ra ở trẻ em và thiếu niên, bệnh ĐTĐ ở trẻ em thường không có triệu chứng và được phát hiện chủ yếu nhờ xét nghiệm tầm soát.

+ Sự phát triển của thai nhi. Có mối liên quan giữa trọng lượng lúc sinh và chuyển hóa glucose-insulin bất thường về sau.

Theo Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), trẻ mới sinh người Châu Á có cân nặng dưới 2500 gam là có cân nặng lúc sinh thấp, trẻ có cân nặng bình thường từ 2500 gam đến dưới 4000 gam. Gần đây người ta quan tâm đến mức độ ảnh hưởng đến nguy cơ mắc ĐTĐ của việc phát triển thai nhi trong tử cung người mẹ. Con của những người mẹ bị ĐTĐ thường lớn và nặng cân khi sinh, thường có khuynh hướng bị béo phì trong thời kỳ niên thiếu và nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 sớm. Phần lớn nguy cơ mắc ĐTĐ về sau ở trẻ là hậu quả của việc tiếp xúc với môi trường ĐTĐ bên trong tử cung. Những trẻ do mẹ mắc bệnh ĐTĐ sinh ra thì có nguy cơ mắc ĐTĐ về sau gấp 3 lần những trẻ được sinh trước khi mẹ mắc ĐTĐ. Đái tháo đường xảy ra sớm ở những người có mẹ mắc ĐTĐ và làm gia tăng hơn nữa nguy cơ mắc ĐTĐ cho những thế hệ tiếp theo [98].

Mối liên quan giữa trọng lượng lúc sinh thấp và ĐTĐ được Hales C.N. và Barker D.J.P. (2001) cho rằng sự thiếu hụt dinh dưỡng bào thai sẽ làm giảm khối lượng tế bào bêta và mối quan hệ giữa ĐTĐ và trọng lượng lúc sinh thấp có liên quan đến kiểu di truyền “tiết kiệm”, bệnh ĐTĐ týp 2 sẽ xảy ra khi điều kiện dinh dưỡng trở nên dư thừa. Như vậy sự chậm phát triển của thai nhi trong tử cung được xem là một yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường về sau [100]. Một số tác giả cho rằng bố mẹ có mang gen đặc hiệu ảnh hưởng đến insulin, làm cho chính bản thân họ cũng như con cái của họ có nguy cơ bị ĐTĐ trong tương lai [88].

- Các yếu tố liên quan có thể dự phòng thay đổi được.

+ Béo phì: Béo phì là một đặc điểm thường đi kèm trong ĐTĐ týp 2 và là một yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ týp 2. Béo phì đã tăng nhanh ở nhiều nhóm dân cư trong vài năm gần đây do hậu quả của sự tác động qua lại giữa yếu tố di truyền và môi

trường bao gồm: Rối loạn chuyển hóa, ít hoạt động thể lực, ăn quá nhiều so với nhu cầu... Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 thấp nhất ở những người có BMI < 21 [40],[67]. Hơn nữa, béo phì là yếu tố thuận lợi góp phần làm THA, tăng cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL.c và làm tăng glucose máu [3].

+ Ít hoạt động thể lực, nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của việc không hoạt động thể lực trong việc hình thành tiền ĐTĐ týp 2, lối sống tĩnh tại đã kéo theo sự gia tăng tương ứng tỷ lệ béo phì. Không hoạt động là nguyên nhân chính của bệnh tim mạch, bệnh mạch vành và tử vong, người không hoạt động thể lực có khả năng dễ phát triển bệnh tim gấp đôi những người có nhiều hoạt động [73].

Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin và dung nạp glucose. Tập thể dục làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 ở cả người béo phì và không béo phì. Tập thể dục ít nhất 7 giờ trong 1 một tuần làm giảm nguy cơ của ĐTĐ týp 2 đến 39% so với tập thể dục dưới 30 phút trong một tuần. Đối tượng có tiền sử gia đình, bằng việc tập luyện và có lối sống lành mạnh sẽ làm chậm lại, thậm chí phòng ngừa được sự khởi phát của ĐTĐ lâm sàng [128].

+ Chế độ ăn. Chế độ tiết thực với tiêu thụ nhiều rau, trái cây, cá, thịt gia cầm và ngũ cốc, làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2. Số lượng lẫn chất lượng của chất béo đều ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và sự nhạy cảm insulin. Thức ăn có nhiều chất béo gây rối loạn chuyển hóa glucose bằng nhiều cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn insulin vào thụ thể, gây rối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và tích tụ triglyceride ở cơ vân [56].

Một số nghiên cứu cho thấy ăn nhiều carbohydrate làm tăng tần suất mắc ĐTĐ. Đặc biệt có rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ ăn nhiều carbohydrate làm giảm HDL và làm gia tăng triacylglycerol. Sự sản xuất insulin được kích thích liên tục bởi chế độ ăn nhiều carbohydrate và sẽ dẫn đến làm giảm khả năng tiết insulin gây ra ĐTĐ týp 2 khởi phát sớm [57]. Có tác giả cho rằng đường cho vào thức ăn hay thức uống đều có hại cho sức khỏe kể cả đường trắng hay đường nâu, mật ong, hay syro có đường fructose cao, hoặc bất cứ loại nào thêm đường. Mục tiêu được đề xuất là nên thêm đường ít hơn 10% năng lượng hàng ngày [92], [92]. Mặc khác, những nghiên cứu trên