những chó mắc viêm tử cung dạng mở và có dịch âm đạo (Smith, 2006). Ngoài ra, triệu chứng biếng ăn biểu hiện không có sự khác nhau có ý nghĩa về mặt thống kê khi so sánh giữa nhóm chó mắc viêm tử cung dạng đóng (62%) so với viêm tử cung dạng mở (54%) (Jitpean & cs., 2017).
Một số nghiên cứu khác đã chỉ ra chó mắc bệnh viêm tử cung chủ yếu ở dạng mở. Jitpean & cs. (2014b) nghiên cứu trên 11 chó cái mắc bệnh viêm tử cung, ông đã chỉ ra có 35% chó mắc viêm tử cung dạng đóng trong khi tỷ lệ mắc bệnh viêm tử cung dạng mở chiếm tới 65%. Ở những chó mắc viêm tử cung dạng đóng, tình trạng chung bị trầm cảm từ mức độ trung bình đến nghiêm trọng thường được phát hiện khi được đưa đến phòng khám hơn so với chó mắc viêm tử cung dạng mở. Điều này có thể chỉ ra rằng viêm tử cung dạng đóng sẽ có tiên lượng bệnh xấu hơn, lúc này chó có thể sẽ xuất hiện các triệu chứng biếng ăn. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù tỷ lệ chó biếng ăn xuất hiện tần suất ít hơn nhưng lại rơi vào nhóm chó mắc bệnh viêm tử cung dạng mở. Điều này có thể được lý giải trong trường hợp chó mắc bệnh viêm tử cung dạng mở, hiện tượng dịch tích trong tử cung làm cho con vật khó chịu, khi mức độ dịch đủ lớn có thể kích thích gây mở cổ tử cung và dịch chảy ra ngoài, giai đoạn mủ tích trong tử cung và chảy dịch có thể đang là giai đoạn nhiễm trùng máu, nhiễm trùng tử cung. Nếu cổ tử cung đóng lại, mủ và các sản phẩm vi khuẩn vẫn còn trong tử cung, thường dẫn đến bệnh nặng hơn so với khi có một ít dịch chảy qua cổ tử cung (Macphail, 2013). Chẩn đoán sơ bộ của viêm tử cung được xác định bằng dữ liệu bệnh sử, khám sức khỏe tổng thể và kết quả xét nghiệm kết hợp với chụp X quang hoặc / và siêu âm cho thấy tử cung phì đại chứa đầy dịch. Vì vậy, sẽ gây sốt cho con vật, khi sốt thường kèm theo biểu hiện mệt mỏi và biếng ăn. Còn đối với dạng đóng có thể do mủ tích trong tử cung nhưng chưa đủ lớn để có thể gây lên hiện tượng nhiễm trùng máu nên con vật vẫn khỏe mạnh ăn uống bình thường.
Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các giống chó đã được mô tả (Jitpean & cs., 2012; Niskanen & Thrusfield, 1998). Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh, khám sức khỏe và các phân tích trong phòng thí nghiệm, thường được kết hợp với chụp X quang hoặc siêu âm tử cung và buồng trứng. Các dấu hiệu lâm sàng thay đổi tùy theo mức độ bệnh. Bệnh viêm tử cung có thể gây tử vong với tỷ lệ 3-4% nếu không được điều trị (Egenvall & cs., 2001). Hiện tượng chó viêm tử cung thường
mệt mỏi, biếng ăn, khi viêm nặng và sốt cao thì biểu hiện mệt mỏi và biếng ăn càng nhiểu.
Như vậy, biểu hiện biếng ăn có thể được cân nhắc như một chỉ tiêu lâm sàng kết hợp cùng các biểu hiện khác để hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh viêm tử cung. Tuy nhiên, cần tiến hành đánh giá tổng quan cẩn thận toàn bộ chỉ tiêu, cũng như xem xét về việc sử dụng phương pháp siêu âm để chẩn đoán bệnh lý chính xác nhất nhằm có phương án can thiệp kịp thời và hiệu quả.
4.1.7. Tần suất xuất hiện triệu chứng uống nhiều nước ở chó bị viêm tử cung
Khi chó bị viêm tử cung đặc biệt là viêm tử cung tích mủ thường biểu hiện sốt cao dẫn đến mất nước, mất chất điện giải làm cho chó có biểu hiện uống nước nhiều, ngoài ra do dịch tiết được tích tụ nhiều bên trong tử cung, vi khuẩn tiết ra độc tố và được hấp thu vào vòng tuần hoàn, cơ thể tăng cường loại thải các sản vật viêm qua thận nên chó đi tiểu nhiều, vì thế chó cái bị viêm tử cung thường uống nhiều nước. Để hiểu rõ về triệu chứng uống nước, nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu và kết quả được thể hiện rõ ở bảng 4.7.
Trong 136 trường hợp chó được chẩn đoán mắc bệnh viêm tử cung, triệu chứng uống nhiều nước chỉ xuất hiện với tỷ lệ 13,97% và bệnh chủ yếu ở dạng mở (57,35%).
Đánh giá trên 19 chó mắc bệnh viêm tử cung tích mủ xuất hiện triệu chứng uống nhiều nước, có 4 trường hợp (21,05%) mắc viêm tử cung tích mủ dạng đóng và 15 trường hợp (78,95%) mắc bệnh viêm tử cung tích mủ dạng mở. Chó không xuất hiện triệu chứng uống nước được ghi nhận ở 117 trường hợp, trong đó có 54 trường chó mắc bệnh viêm tử cung tích mủ dạng đóng (46,15%) và 63 trường hợp mắc viêm tử cung dạng mở (53,85%). Khi so sánh trong từng dạng viêm tử cung, có 93,1% trường hợp không xuất hiện triệu chứng uống nhiều nước và chỉ có 6,9% xuất hiện triệu chứng này trong tổng số 58 trường hợp mắc viêm tử cung tích mủ dạng đóng; đối với 78 trường hợp chó mắc viêm tử cung tích mủ dạng mở, có 80,77% chó không xuất hiện triệu chứng uống nhiều nước và 19,23% chó xuất hiện triệu chứng uống nhiều nước.
Bảng 4.7. Tần suất xuất hiện triệu chứng uống nhiều nước ở chó bị viêm tử cung
Tỷ lệ (%) | Viêm tử cung dạng đóng | Viêm tử cung dạng mở | Tổng giữa các dạng viêm | |
Không uống nhiều nước | Tần suất | 54 | 63 | 117 |
Tỷ lệ (%) giữa các dạng viêm tử cung | 46,15a | 53,85a | 86,03I | |
Tỷ lệ (%) trong dạng viêm tử cung | 93,1I | 80,77I | ||
Tỷ lệ (%) so với toàn bộ | 39,71A | 46,32A | ||
Uống nhiều nước | Tần suất | 4 | 15 | 19 |
Tỷ lệ (%) giữa các dạng viêm tử cung | 21,05a | 78,95b | 13,97II | |
Tỷ lệ (%) trong dạng viêm tử cung | 6,9II | 19,23II | ||
Tỷ lệ (%) so với toàn bộ | 2,94B | 11,03C | ||
Tổng trong dạng viêm | Tần suất | 58 | 78 | 136 |
Tỷ lệ (%) | 42,65a | 57,35b | 100 |
Có thể bạn quan tâm!
-
Phương Pháp Chẩn Đoán Viêm Tử Cung Bằng Siêu Âm -
Thực Trạng Bệnh Viêm Tử Cung Trên Chó Mang Đến Khám Và Điều Trị Tại Phòng Khám -
Thực Trạng Chó Đến Khám Bị Viêm Tử Cung Theo Lứa Đẻ -
Tần Suất Xuất Hiện Triệu Chứng Chảy Dịch Viêm Ở Chó Bị Viêm Tử Cung -
Sự Biến Đổi Một Số Chỉ Tiêu Sinh Lý Máu Ở Chó Bị Viêm Tử Cung -
Lớp Biểu Mô Tử Cung Thâm Nhiễm Tế Bào Viêm Nghiêm Trọng (Độ Phóng Đại 200)
Xem toàn bộ 167 trang tài liệu này.
Chú thích: Trong cùng một hàng của tỷ lệ các dạng viêm tử cung theo triệu chứng không uống nhiều nước hoặc uống nhiều nước, nếu các giá trị có ký hiệu chữ in thường nhỏ phía trên bên phải khác nhau thì khác nhau có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Trong cùng một cột tỷ lệ của cùng dạng viêm tử cung giữa triệu chứng không uống nhiều nước so với với uống nhiều nước, nếu các giá trị có ký hiệu chữ số la mã nhỏ phía trên bên phải khác nhau thì khác nhau có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Trong cùng bảng về tỷ lệ từng dạng viêm tử cung theo từng triệu chứng so với tổng thể, nếu các giá trị có ký hiệu chữ in hoa phía trên bên phải khác nhau thì khác nhau có ý nghĩa thống kê (P<0,05).
Triệu chứng uống nhiều nước ở dạng mở (78,95%) cao hơn so với dạng đóng (21,05%) vì dạng mở chủ yếu gặp ở trường hợp viêm nặng, mủ tích nhiều trong tử cung nên kích thích cổ tử cung mở hoặc đến giai đoạn động dục cổ tử cung mở, dịch mới chảy ra ngoài do dịch tiết được tích nhiều trong tử cung, vi
khuẩn tiết ra độc tố và được hấp thu vào trong vòng tuần hoàn, cơ thể tăng cường loại thải các sản phẩm viêm qua thận nên chó đi tiểu nhiều. Triệu chứng uống nhiều nước và tăng khả năng hoạt động của thận gây ra hiện tượng đa niệu có thể có nguồn gốc đa yếu tố và có thể liên quan đến tổn thương tế bào ống thận, suy giảm khả năng của quai Henle để tái hấp thu natri và clorua, và ống thận không đáp ứng với hormone chống bài niệu (ADH- Antidiuretic Hormone), nếu không có mặt của hormone ADH thì các ống thận hầu như mất tính thấm đối với nước dẫn đến giảm đột ngột khả năng tái hấp thu nước của các ống thận làm cho lượng nước tiểu tăng đột ngột, dẫn đến mất khả năng cô đặc nước tiểu.
Các nghiên cứu khác cũng cho thấy, mức độ mất cân bằng điện giải có thể do mức độ nghiêm trọng và thời gian mất nước gây ra. Tăng nồng độ BUN và creatinine là các biến chứng phổ biến của viêm tử cung, và chúng cũng có thể do mất nước liên quan đến chứng biếng ăn và nôn mửa (Hagman, 2014). Ở những chó mắc bệnh viêm tử cung, nồng độ albumin trung bình thấp hơn phạm vi tham chiếu, nhưng nồng độ của tổng số protein nằm trong phạm vi tham chiếu. Điều này có nghĩa là albumin đã bị mất qua thận hoặc được sản xuất dưới mức độ của bệnh gan, nhưng mức độ các protein giai đoạn cấp tính như C-reactive protein và gamma globulin, được tạo ra để đáp ứng với kích thích kháng nguyên mãn tính, đã tăng lên như một phản ứng viêm cấp tính và mãn tính.
Ngoài ra, mặc dù đã quan sát thấy viêm mô kẽ ống dẫn trứng, nhưng không có tổn thương cầu thận nào liên quan đến tuổi tác đã được chứng minh ở chó mắc bệnh viêm tử cung. Nói chung, đa niệu có thể hồi phục sau khi cắt bỏ tử cung vòi trứng và rất có thể là do tác dụng của nội độc tố. Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng uống nhiều nước ở dạng mở cao hơn so với dạng đóng cũng có thể ảnh hưởng bởi tần suất xuất hiện tỷ lệ mắc bệnh viêm tử cung dạng mở cao hơn ở chó mắc bệnh viêm tử cung. Lee & cs. (2016) đã báo cáo có 61,8% chó mắc bệnh viêm tử cung dạng mở trong khi chỉ 38,2% mắc dạng đóng.
Theo nghiên cứu Lika & cs. (2011) khi đánh giá các triệu chứng lâm sàng trên hai nhóm chó mắc viêm tử cung dạng đóng và viêm tử cung dạng mở đã cho thấy tỷ lệ xuất hiện triệu chứng khát nước trên các chó mắc viêm tử cung dạng mở là 86,6% (13/15 chó) và ở viêm tử cung dạng đóng là 80% (16/20 chó). Tương tự nghiên cứu của Jitpean & cs (2014b) khi thực hiện trên 356 chó được
chẩn đoán mắc viêm tử cung từ năm 2006-2007 tại bệnh viện Đại học Thú y, Đại học Khoa học Nông nghiệp Thụy Điển đã cho thấy triệu chứng khát nước nhiều (hay uống nhiều nước) là một trong những triệu chứng lâm sàng thường gặp trên chó mắc viêm tử cung, tỷ lệ chó xuất hiện chứng khát nước là 61,6% (180/292). Dấu hiệu mất nước cũng xuất hiện trên 26,4% (94/356), niêm mạc nhợt nhạt trên 14,6% (52/356). Ngoài ra, khi đánh giá mối liên hệ giữa các dấu hiệu lâm sàng, kết quả khám sức khỏe và kết quả xét nghiệm phòng thí nghiệm với sự hiện diện của viêm phúc mạc, nguy cơ nhập viện kéo dài sau phẫu thuật ở chó cái mắc bệnh viêm tử cung cho thấy, không có sự khác nhau có ý nghĩa về mặt thống kê giữa tỷ lệ chó có hay không biểu hiện khát nước trong các trường hợp ca bệnh nhập viện kéo dài hay bị viêm phúc mạc. Tương tự nghiên cứu Jitpean& cs. (2017) khi thực hiện trên 72 chó mắc viêm tử cung dạng mở và 39 chó mắc viêm tử cung dạng đóng, đã cho thấy tỷ lệ chó xuất hiện triệu chứng khát nước ở nhóm viêm tử cung dạng mở là 54% (39/72) và ở nhóm viêm tử cung dạng đóng là 62% (24/39), kết quả so sánh không có ý nghĩa về mặt thống kê. Ngoài ra, khi kiểm tra tình trạng giữ nước cơ thể trên các nhóm chó mắc viêm tử cung đã cho thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ không hoặc mất nước nhẹ và mất nước trung bình hoặc nặng giữa nhóm chó mắc viêm tử cung dạng mở (44%; 56%) và nhóm viêm tử cung dạng đóng (37%; 63%).
Khát nước và đi tiểu nhiều là những đặc điểm chung của bệnh viêm tử cung (Fransson, 2003). Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến viêm và nhiễm trùng tử cung và thường bao gồm khát nước, đi tiểu nhiều, biếng ăn, mất nước và sốt. Những bất thường trên có thể gây ra mất cân bằng điện giải và mất cân bằng axit - bazo và nhanh chóng suy ra nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng (Ponce & cs., 2009). Ngoài ra, khi tác giả nghiên cứu về rối loạn bất thường đến cân bằng axit-bazơ liên quan đến chuyển hóa và bệnh lý ở thận trên 16 chó mắc viêm tử cung cho thấy có đến 31% (8/16) máu nhiễm toan và 19% (3/16) máu nhiễm kiềm, và 25% (4/16) có chỉ số lactate tăng lên. Mặc dù một nửa ca bệnh có pH máu trong khoảng phạm vi tham chiếu, nhưng xét nghiệm khí máu động mạch là một phần quan trọng trong chăm sóc chó bị viêm tử cung bởi vì những bất thường về axit-bazơ không thể đoán trước có thể xảy ra (Ponce & cs., 2009). Theo Volpato & cs. (2012) cho thấy nồng độ lactate huyết tương ở chó bị viêm tử cung cao hơn ở chó khỏe mạnh và không có ảnh hưởng của đóng
mở cổ tử cung đến nồng độ lactate trong huyết tương. Nồng độ lactate trong huyết tương tương tự giữa nhóm chó bị viêm tử cung dạng đóng và mở (3,54 ± 0,52 mm đến 3,64 ± 1,03 mm). Lactate được coi là một chỉ số tiên lượng hữu ích ở những chó bị bệnh nặng khi điều trị bệnh viêm tử cung.
Viêm tử cung có thể là một biến chứng của tăng sản nội mạc tử cung dạng nang, phát triển trong giai đoạn thể vàng của chu kỳ động dục hoặc do progesterone được sử dụng để ngăn ngừa động dục. Sự lắng đọng của các phức hợp miễn dịch trong thành mao mạch cầu thận có thể gây ra viêm cầu thận. Mất ưu trương của tủy thận, được mô tả là nguyên nhân gây ra chứng đa niệu ở chó mắc bệnh viêm tử cung. Đa niệu cũng có thể là kết quả của việc giảm độ nhạy của các thụ thể V2 ở thận, thụ thể V2 chịu trách nhiệm của tác dụng ADH trên thận, thiếu hụt ADH dẫn đến sự tái hấp thu nước bị giảm dẫn đến tiểu nhiều. Như vậy, biểu hiện uống nhiều nước có thể được cân nhắc như một chỉ tiêu lâm sàng kết hợp cùng các biểu hiện khác để hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh viêm tử cung. Tuy nhiên, cần tiến hành đánh giá tổng quan cẩn thận toàn bộ chỉ tiêu lâm sàng, cũng như xem xét về việc sử dụng phương pháp siêu âm để chẩn đoán bệnh lý chính xác nhất nhằm có phương án can thiệp kịp thời và hiệu quả.
4.1.8. Tần suất xuất hiện triệu chứng sốt ở chó bị viêm tử cung
Trong điều kiện bình thường, thân nhiệt luôn được duy trì ở một khoảng nhiệt độ rất hẹp để tạo thuận lợi cho chuyển hóa tế bào và hoạt động bình thường của các cơ quan trong cơ thể. Sốt là một phản ứng bảo vệ của cơ thể để chống lại các tác nhân gây bệnh đặc biệt là hiện tượng viêm và nhiễm trùng. Chó bị viêm tử cung thường có hiện tượng tích mủ bên trong, giai đoạn cuối có thể gây nên hiện tượng nhiễm trùng máu sản sinh ra các độc tố gây nên hiện tượng sốt. Tần suất xuất hiện sốt ở chó bị viêm tử cung gặp ở các dạng được thể hiện ở bảng 4.8.
Kết quả được thể hiện trong bảng 4.8 về có hoặc không xuất hiện triệu chứng sốt trên 136 chó và tỷ lệ mắc các dạng viêm tử cung cho thấy, chó mắc viêm tử cung dạng đóng thấp hơn so với dạng mở (42,65% so với 57,35%). Trong đó, đối với nhóm viêm tử cung dạng đóng và dạng mở, phần lớn chó mắc bệnh viêm tử cung không xuất hiện triệu chứng sốt cao hơn so với nhóm chó chó có xuất hiện triệu chứng này trong mỗi nhóm (89,66% và 10,34%; 84,62% và
15,38%). Khi so sánh theo nhóm có và không có xuất hiện triệu chứng sốt về tỷ lệ mắc hai dạng viêm tử cung, chó mắc viêm tử cung dạng mở cao hơn so với dạng đóng (66,67% và 33,33%; 55,93% và 44,07%). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê giữa các chỉ tiêu so sánh này.
Bảng 4.8. Tần suất xuất hiện triệu chứng sốt ở chó bị viêm tử cung
Tỷ lệ (%) | Viêm tử cung dạng đóng | Viêm tử cung dạng mở | Tổng giữa các dạng viêm | |
Không sốt | Tần suất | 52 | 66 | 118 |
Tỷ lệ (%) giữa các dạng viêm tử cung | 44,07a | 55,93a | 86,76I | |
Tỷ lệ (%) trong dạng viêm tử cung | 89,66I | 84,62I | ||
Tỷ lệ (%) so với toàn bộ | 38,24A | 48,53B | ||
Sốt | Tần suất | 6 | 12 | 18 |
Tỷ lệ (%) giữa các dạng viêm tử cung | 33,33a | 66,67b | 13,24II | |
Tỷ lệ (%) trong dạng viêm tử cung | 10,34II | 15,38II | ||
Tỷ lệ (%) so với toàn bộ | 4,41C | 8,82C | ||
Tổng trong dạng viêm | Tần suất | 58 | 78 | 136 |
Tỷ lệ (%) | 42,65a | 57,35b | 100 |
Chú thích: Trong cùng một hàng của tỷ lệ các dạng viêm tử cung theo triệu chứng không sốt hoặc sốt, nếu các giá trị có ký hiệu chữ in thường nhỏ phía trên bên phải khác nhau thì khác nhau có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Trong cùng một cột tỷ lệ của cùng dạng viêm tử cung giữa triệu chứng không sốt so với với sốt, nếu các giá trị có ký hiệu chữ số la mã nhỏ phía trên bên phải khác nhau thì khác nhau có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Trong cùng bảng về tỷ lệ từng dạng viêm tử cung theo từng triệu chứng so với tổng thể, nếu các giá trị có ký hiệu chữ in hoa phía trên bên phải khác nhau thì khác nhau có ý nghĩa thống kê (P<0,05).
Sốt là tình trạng gia tăng thân nhiệt do rối loạn trung tâm điều nhiệt dưới tác động của các yếu tố có hại, thường là nhiễm khuẩn. Chó cái bị viêm tử cung tích mủ thường bị mất nước, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc và sốt. Trong những trường hợp viêm tử cung bị nhiễm độc máu có thể là hạ nhiệt. Khi bị bệnh con vật thường bị nhiễm các loại độc tố từ các loại vi khuẩn. Nội độc tố là một phần lipopolysaccharide của thành tế bào bên ngoài của vi khuẩn Gram âm, chẳng hạn như E. coli và nội độc tố được hình thành và lưu thông trong sự phát triển mạnh mẽ của vi khuẩn hoặc sự phân hủy tế bào và tương tác với chứng viêm và tế bào nội mô. Khi có trong máu, nội độc tố gây ra một loạt các hiệu ứng sinh học và các triệu chứng như sốt, hôn mê và tăng nhịp tim và nhịp hô hấp. Nội độc tố bổ sung và kích hoạt dòng chảy đông máu, kích hoạt tiểu cầu, tạo ra các kinin hoạt động, cytokine, các gốc oxy tự do, prostaglandin có nguồn gốc từ axit arachidonic, tromboxan và yếu tố kích hoạt tiểu cầu. Sản xuất vừa phải các chất này có lợi để kích thích hệ thống miễn dịch và tiêu diệt vi sinh vật. Tuy nhiên, giải phóng một lượng lớn nội độc tố có thể dẫn đến sốc nội độc tố gây chết với suy nhược hệ thống tuần hoàn và lưới nội mô. Nội độc tố trong tuần hoàn cũng có thể trực tiếp tạo ra tổn thương nội mô, đông máu nội mạch lan tỏa và suy cơ quan toàn thân. Trong điều kiện sinh lý bình thường, một lượng nhỏ nội độc tố có nguồn gốc từ vi khuẩn đường ruột liên tục di chuyển qua niêm mạc ruột và xâm nhập vào vòng tuần hoàn. Nội độc tố sau đó được lọc bởi các tế bào Kuppfer và tế bào gan của gan, ngăn ngừa nội độc tố toàn thân (Fox & cs.,1990). Thông thường, việc thanh lọc, thải nội độc tố khỏi vòng tuần hoàn xảy ra trong vòng vài phút và các triệu chứng chỉ phát triển khi sức chứa của gan bị vượt quá. Nồng độ nội độc tố trong máu trước đây có liên quan đến kết quả (tỷ lệ sống hoặc chết) trong các trường hợp viêm tử cung (Okano & cs., 1998). Những chó cái chết vì bệnh do có mức nội độc tố cao hơn đáng kể (mức trung bình 74,2 pg ml- 1) so với những con sống sót (mức trung bình 9,5 pg ml-1). Điều này cho thấy rằng, nội độc tố có thể được sử dụng như một điểm đánh dấu cho mức độ nghiêm trọng của bệnh và xác định cơ hội sống sót. Việc phát hiện sớm nội độc tố trong máu, sẽ cho phép can thiệp điều trị để ngăn ngừa phát triển thêm nhiễm trùng huyết. Tất cả những kết quả này cho thấy nội độc tố có liên quan đến bệnh viêm tử cung, nhưng không phải lúc nào cũng có thể phát hiện được do sự thay đổi về nồng độ trong máu và trong các thủ thuật lấy mẫu và phân tích.