Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể van hai lá 3

Hình 1.2. Phân vùng van hai lá theo Carpentier 4

Hình 1.3. Cấu trúc của lá van và vòng van hai lá 6

Hình 1.4. Cấu trúc vòng van hai lá và liên quan giải phẫu 6

Hình 1.5. Van hai lá nhìn từ nhĩ trái 7

Hình 1.6. Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim 8

Hình 1.7. Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá 8

Hình 1.8. Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá 9

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

Hình 1.9. Phân bố dây chằng lá van 10

Hình 1.10. Các dạng trụ cơ 11

Hình 1.11. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier 13

Hình 1.12. Đứt dây chằng van hai lá 17

Hình 1.13. Dãn dài dây chằng van hai lá 18

Hình 1.14. Thương tổn van hai lá theo nguyên nhân 18

Hình 1.15. Dây chằng nhân tạo lá sau 35

Hình 1.16. Kỹ thuật hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo ở lá van 36

Hình 1.17. Kỹ thuật hiệu chỉnh chiều dài dây chằng nhân tạo của Von Oppell và Mohr 37

Hình 1.18. Bơm nước vào thất trái và kiểm tra vùng áp của van hai lá 38

Hình 1.19. Dây chằng kiểu vòng lặp của tác giả Shigehiko Tokunaga 39

Hình 2.1: Bệnh lý hở van hai lá trên siêu âm 4D 48

Hình 2.2: Siêu âm hở van 2 lá Doppler màu và 4D 49

Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa trong phẫu thuật tim 51

Hình 2.4: Mở ngực đường giữa 51

Hình 2.5: Máy Tim Phổi nhân tạo Terumo System 1 52

Hình 4.1. Đường giữa phân chia van hai lá thực tế trong phẫu thuật 102

Hình 4.2. Dây chằng nhân tạo có chiều dài định sẵn 120

Hình 4.3. Dụng cụ bộc lộ cơ nhú của tác giả Lamelas 121

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp nhất và chiếm tỉ lệ cao trong nhóm bệnh van tim. Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh lý van tim nói chung là 2,5%, tần suất mắc hở van hai lá là 1,7% [80].

Bệnh hở van hai lá có nhiều nguyên nhân, trong đó chủ yếu là thấp tim, bẩm sinh và thoái hóa. Đối với trường hợp thoái hóa van, phẫu thuật sửa van được đặt lên hàng đầu [12]. Phẫu thuật sửa van hai lá hình thành từ đầu thập niên 60. Vào thời điểm đó, những biến chứng của van nhân tạo còn rất cao, đã thúc đẩy các phẫu thuật viên nghiên cứu và áp dụng các kỹ thuật chỉnh hình van. Những kỹ thuật sửa van khởi đầu còn rất đơn giản và chưa hoàn chỉnh. Dần dần, các kỹ thuật này đã được cải tiến và đa dạng hơn, giúp cho các kết quả sửa van được tốt hơn [23],[36].

Về mặt giải phẫu, bộ máy van hai lá được cấu thành bởi nhiều bộ phận. Sự phối hợp nhịp nhàng và chính xác của mỗi bộ phận, nhất là dây chằng đảm bảo chức năng vận hành của van hai lá trong hoạt động của trái tim [4],[68],[90].

Kỹ thuật sửa van được thực hiện nhằm can thiệp vào lá van và bộ máy dưới van, dựa vào những thành phần sẵn có của van tự nhiên. Trong đó, đánh giá kỹ và sửa chữa tổn thương các dây chằng có vai trò rất quan trọng, đòi hỏi độ chính xác cao [24]. Từ trước đến nay có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa dây chằng chủ yếu làm ngắn lại, tách dính, chuyển vị dây chằng. Đối với van thoái hóa, đôi khi phẫu thuật viên gặp khó khăn khi làm kỹ thuật rút ngắn dây chằng hoặc chuyển vị dây chằng vì trong van thoái hóa, dây chằng mỏng manh, rất khó sử dụng. Ngày nay, có thể dùng chỉ PTFE (polytetrafluoroethylene) tạo dây chằng mới thay thế dây chằng bị hư hại,

tăng cường cho lá van. Vì vậy, dây chằng nhân tạo là một giải pháp tốt để điều trị hở van hai lá do thoái hóa [13],[36],[70],[94].

Bệnh hở van hai lá tác động lên cơ quan đích là tâm thất trái, bao gồm những thay đổi cấy trúc và chức năng, vì vậy cần khảo sát kỹ thất trái trước và sau khi phẫu thuật một cách toàn diện và chính xác [1],[6].

Trong hơn 20 năm qua, đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo trong sửa van hai lá đối với bệnh nhân hở van hai lá [17],[27]. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về sửa van hai lá tại Châu Á còn tương đối hạn chế. Tại Việt Nam, phẫu thuật van tim cũng có bề dày phát triển đáng kể, nhưng nghiên cứu về sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo chưa được thực hiện nhiều.

Việc nghiên cứu phương pháp phẫu thuật này giúp phân tích và tìm hiểu kết quả ngắn hạn, trung hạn của phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, cũng như sự cải thiện chức năng và cấu trúc thất trái sau phẫu thuật, giúp nâng cao chất lượng điều trị và bắt kịp xu hướng mới của thế giới.

Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là: “ Việc điều trị phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đạt kết quả với tỉ suất thành công bao nhiêu?”

Từ câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá”. Đề tài nhằm các mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo.

2. Đánh giá sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu

thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu học van hai lá

Trước khi đi sâu vào các kỹ thuật sửa van, chúng ta cần khảo sát về giải phẫu học của lá van. Có 3 cấu trúc của van hai lá được khảo sát bao gồm: vòng van, lá van, dây chằng và trụ cơ [24].

1.1.1. Lá van

Bao gồm 2 lá: lá van trước và lá van sau, hai vùng mép van là mép van trước và mép van sau.

Lá van trước

Mép van trước

Mép van sau

Lá van sau

Hình 1.1. Hình thể van hai lá

Nguồn: Sarah A, (2017) [88] Theo Carpentier, mỗi lá van được chia ra làm 3 vùng Van trước: A1, A2, A3

Van sau: P1, P2, P3

Hình 1.2. Phân vùng van hai lá theo Carpentier

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Sự phân vùng này rất có giá trị về phẫu thuật, giúp cho chúng ta định vị rò ràng vùng thương tổn, từ đó giúp cho phẫu thuật viên phân tích van dễ dàng hơn và có phương pháp mổ chính xác hơn.

Lá trước và lá sau được ngăn cách bởi hai mép van. Các lá van này là cấu trúc đóng mở của van hai lá. Để van hai lá mở tốt, vùng nối tâm nhĩ trái - van hai lá phải di chuyển hoàn toàn tự do. Để van hai lá đóng kín, cần phải có sự tương hợp chính xác giữa diện tích lỗ van hai lá và diện tích của các lá van.

Lá trước và lá sau van hai lá có hình dạng khác biệt nhau. Lá trước mở rộng theo chiều dọc. Lá sau mở rộng theo chiều ngang với chiều cao ngắn hơn. Vì vậy, diện tích hai lá van gần như bằng nhau [88]. Lá trước van hai lá liên quan chủ yếu với đường thoát thất trái và vùng tiếp nối van động mạch chủ - hai lá. Lá sau van hai lá liên quan với cơ hoành bên thất trái. Do hình thái như vậy, khi van hoạt động, áp lực lớn nhất là ở đường giữa của lá sau [56].

Lá trước van hai lá còn gọi là lá động mạch chủ, có dạng hình thang, đáy lá van rộng khoảng 32 ± 1.3 mm, liên tục với màn động mạch chủ - hai lá và các tam giác sợi. Bờ tự do của lá trước có hình dạng đường cong lồi nhẹ. Tại đường giữa, chiều cao của lá trước trung bình khoảng 23 mm [24]. Từ đáy đến bờ tự do, lá trước có hai phần tương đối rò rệt, vùng gần, còn gọi là vùng

nhĩ có cấu trúc mô đều đặn, mỏng và trong suốt; vùng xa hay còn gọi vùng áp có nhiều dây chằng van bám vào phía mặt thất của lá van. Hai vùng này có diện tích gần bằng nhau.

Vùng áp của van hai lá thường có chiều cao từ 5 - 7mm, đảm bảo cho van đóng kín mà không bị lệ thuộc vào biến thiên áp suất và thể tích của tâm thất trái trong thời kì tâm thu. Trong thời kì tâm trương, van hai lá chia thất trái thành hai phần, phần buồng nhận và phần buồng tống [4].

Lá sau van hai lá bao gồm 3 thành phần P1, P2, P3 liên tục với 2/3 sau của vòng van. Kích thước của các vùng lá sau không đồng nhất, lớn nhất là vùng P2 và nhỏ nhất thường là vùng P1. Vùng P2 được ví như chiếc buồm, căng ra để chịu áp lực lớn nhất của tâm thất trái trong thời kì tâm thu, điều này cũng giải thích vì sao P2 thường bị tổn thương trong bệnh lý sa van hai lá [23].

Trong thời kì tâm thu, hai lá van áp sát lại với nhau. Vùng áp là một đường song song với vòng van sau, cách vùng nối tâm nhĩ trái – vòng van hai lá sau khoảng 15 mm. Tại đường giữa của van, chiều cao của vùng áp vào khoảng 5 - 7mm, cách xa đường thoát thất trái và chia lỗ van thành hai phần trước và sau với diện tích tương ứng là 75% và 25% diện tích lỗ van [8].

1.1.2. Vòng van hai lá: chia ra làm hai phần

Vòng van phía trước (ứng với lá van trước) và vòng van phía sau (ứng với lá van sau). Vòng van phía trước tiếp giáp với vòng van động mạch chủ và vòng van trước của van ba lá. Tại đây, sự phát triển của mô xơ giữa các van hình thành nên hai tam giác xơ. Hai tam giác xơ này giúp cho vòng van được ổn định và chính vì vậy, vòng van hai lá trước không bao giờ bị dãn ra [15],[16],[46].

Ngược lại, vòng van phía sau rất dễ bị dãn rộng khi hở van vì không có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van.

Hình 1.3. Cấu trúc của lá van và vòng van hai lá

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Trong bệnh hở van hai lá, hơn 90% trường hợp vòng van sau bị dãn, biến dạng. Do vậy, phẫu thuật chỉnh hình vòng van là rất cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân sau khi được sửa van hai lá.

Van Động mạch chủ

Tam giác xơ trái

Tam giác xơ phải

Vòng van hai lá

Hình 1.4. Cấu trúc vòng van hai lá và liên quan giải phẫu

Nguồn: Sarah A, (2017) [88]

Thường thì đường kính ngang luôn lớn hơn đường kính trước sau. Khi vòng van bị dãn rộng, đường kính trước sau sẽ trở nên lớn hơn đường kính ngang, gây ra biến dạng vòng van theo 2 kiểu: biến dạng đều hoặc biến dạng không cân xứng [31].