So Sánh Các Phương Pháp Điều Trị Áp Xe Ruột Thừa

Điều này có thể lí giải do BV hữu nghị Việt Đức nằm ở Phố Cổ Hà Nội, xung quanh các tỉnh lẻ gần nên dễ dàng số lượng BN sẽ chuyển tới BV cao hơn do vậy tỷ lệ người dân thành thị nông thôn chung ở cả 2 nhóm không quá chệnh lệch.

d, Tiền sử

* Tiền sử bệnh

Ở nhóm điều trị nội khoa: Tỷ lệ BN có bệnh lý kèm theo là 21,7% Ở nhóm điều trị ngoại khoa: Tỷ lệ BN có bệnh lý kèm theo là 14,3%

Ta có thể thấy được rằng độ tuổi của các BN chưa phải quá cao nên tỷ lệ có bệnh lý kèm theo cũng ít hơn, có 4 trường hợp mắc bệnh huyết áp, 2 bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường.

* Sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

Ở nhóm điều trị nội khoa: Tỷ lệ BN dùng kháng sinh trước khi vào viện 39,1%

Ở nhóm điều trị ngoại khoa: Tỷ lệ BN dùng kháng sinh trước khi vào viện là 42,9%

Thông tin về loại kháng sinh, liều lượng và thời gian dùng là bao nhiêu thì khônh rõ, nhưng có thể việc được sử dụng phòng kháng sinh nên đã làm giảm đi một số triệu chứng như: Sốt, đau bụng của BN, điều này làm tăng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh đến khi nhập viện của BN.

e, Đặc điểm lâm sàng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 81 trang tài liệu này.

* Thời gian đau trước khi vào viện

Ở nhóm điều trị nội khoa: Đa số các BN có dấu hiệu khởi bệnh đến khi vào viện từ 24 đến 48 giờ trước khi vào viện chiếm tổng tỷ lệ 82,6% và có 17,4% BN có thời gian dài hơn 96 giờ.

Ở nhóm điều trị ngoại khoa: Đa số các BN có dấu hiệu khởi bệnh đến khi vào viện trên 96 giờ chiếm tỷ lệ 57,1% và có 42,9% BN có thời gian vào viện từ 48 – 72 giờ.

Qua bảng 3.7 ta có thể thấy được rằng, các BN ở nhóm điều trị ngoại khoa có xu hướng vào viện muộn hơn so với các BN ở nhóm điều trị nội khoa. Kết quả này rất phù hợp khi so sánh với các kết quả của Lê Lộc, Luheng [15] [21]

Theo Arshad [24], khối viêm vùng ruột thừa (bao gồm cả đám quánh và AXRT) thường hình thành sau 48 – 72 giờ khởi đau. Vì vậy, nhiều tác giả đưa thời gian đưa thời gian đau 2,3 hay 4 ngày trở lên vào tiêu chuẩn chọn BN trong các nghiên cứu về điều trị khối viêm vùng ruột thừa, chẳng hạn như Choudhary

[25] không chọn những BN đau dưới 3 ngày. Tuy vậy vẫn có 1 số tác giả có BN đau dưới 3 ngày như: Jordan [26], Pandey [27]

Qua đây chúng ta thấy BN viêm ruột thừa biến chứng AXRT có xu hướng đến muộn, có thể BN ít đau hơn nên không đi khám hoặc ít triệu chứng của VRT nên khó chẩn đoán sớm VRT.

* Triệu chứng cơ năng

Đau bụng là triệu chứng đầu tiên và quan trọng nhất, bắt gặp ở tất cả các BN. Ví dụ: lúc đầu có thể đau quanh rốn hoặc thượng vị ssau đó đau khu trú hố chậu phải, đau âm ỉ, liên tục tăng dần. Theo Arshad [24], Choudhary [25] và nhiều tác giả biểu hiện lâm sàng chính của AXRT là đau bụng dưới phải, buồn nôn hay nôn và sờ được khối u đau ở vùng này. Theo nghiên cứu của tôi thì triệu chứng đau bụng chủ yếu ở vùng HCP chiếm 87% ở nhóm điều trị nội khoa và 85,7% ở nhóm điều trị ngoại khoa.

Tính chất đau và cường độ đau: Trong VRT thừa bao giờ cũng có, xuất hiện đầu tiên, đau thường âm ỉ, không thành cơn, khởi phát đau có thể nhiều vị trí sau đó hội tụ về HCP , đau không xuất hiện ở HCP là lý do chẩn đoán nhầm

[28]. Trong nghiên cứu của tôi tỷ lệ đau âm ỉ là 100% ở cả nhóm điều trị nội khoa và nhóm điều trị ngoại khoa, không thành cơn là 60.9% ở nhóm điều trị nội khoa và 71,4% ở nhóm điều trị ngoại khoa.

Rối loạn tiêu hóa: Ở nhóm điều trị nội khoa: phân bình thường 82,6%; đi lỏng là 17,4%. Ở nhóm điều trị ngoại khoa: phân bình thường chiếm 71,4%; bí trrung đại tiện 14,3% và đi lỏng 14,3%

Nôn: Ở nhóm điều trị nội khoa: BN nôn chiếm 8,7% và không nôn là 91,3%. Ở nhóm điều trị ngoại khoa: BN nôn chiếm 14,3% và không nôn 85,7%.

* Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân là tình trạng nhiễm trùng toàn thân, biểu hiện là sốt, môi khô lưỡi bẩn, thở hôi, có thể có vẻ mặt nhiễm trùng, trụy tim mạch do nhiễm độc. Nguyễn Đình Hối cho rằng hội chứng nhiễm trùng tăng lên rõ rệt khi bệnh nhân đến muộn [29].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN không không có sốt ở nhóm điều trị nội khoa là 26,1% và nhóm điều trị ngoại khoa là 14,3%, chung cả 2 nhóm là 23,3%. Qua đây ta thấy tỷ lệ không sốt ở BN AXRT là trung bình, có thể do một số một số trong số các BN đã dùng thuốc trước khi vào viện, các thuốc sử dụng là kháng sinh, giảm đau, hạ sốt…. đã làm cho triệu chứng nhiễm trùng trở nên không rõ ràng.

* Triệu chứng thực thể:

Tât cả các BN đều cảm thấy đau khi được thăm khám ấn vào vị trí HCP

+ Ở nhóm điều trị nội khoa: sờ thấy có khối gồ lên HCP là 82,6%, phản ứng ở HCP là 13%. Kết quả này khá giống với kết quả của Lê Lộc, Trần Ngọc Thông và Nguyễn Văn Mạnh [30]

Theo Nguyễn Xuân Xuyên, triệu chứng thực thể của viêm phúc mạc nói chung là chướng bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, chọc dò và chọc rửa ổ bụng. Trong đó co cứng thành bụng có nhiều mức độ: có thể điển

hình như khúc gỗ hoặc phản ứng thành bụng. Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc là triệu chứng quan trọng nhất có ý nghĩa quyết định chẩn đoán viêm phúc mạc cấp tính [31] – đây là 1 biến chứng khác của VRT đến muộn cùng với AXRT.

f, Cận lâm sàng:

* Công thức máu:

Kết quả của tôi về nhóm điều trị nội khoa cho thấy số lượng bạch cầu tăng trên 10G/L chiếm 91,3%, trong đó tăng trên và trên 15G/L chiếm 21,7%. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% là 82,6%.

Kết quả của tôi về nhóm điều trị ngoại khoa cho thấy số lượng bạch cầu tăng lên trên 10G/L chiếm 71,4%, trong đó tăng lên và trên 15G/L chiếm 71,4%. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% là 71,4%.

* Chẩn đoán hình ảnh:

Ở nhóm áp xe ruột thừa: Nếu chỉ dựa vào lâm sàng, nhiều khó khăn phân biệt với đám quánh ruột thừa với AXRT. Trên thực tế, ngoài dựa vào các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thường làm dùng trong các nghiên cứu về điều trị đám quánh và AXRT là siêu âm bụng hoặc là CT bụng. Siêu âm, CT bụng vừa giúp chẩn đoán xác định, vừa giúp đo được kích thước ổ mủ, ngoài ra chẩn đoán phân biệt với bệnh khác.

Nghiên cứu của tôi cho thấy: Ở nhóm điều trị ngoại khoa: Kích thước trung bình đo được trên CT là 43,14 ± 17,658 mm. Ở nhóm điều trị nội khoa: Kích thước trung bình đo được trên SÂ là 36,35 ± 10 mm

Theo tôi, CT cho thông tin đầy đủ và khách quan hơn siêu âm bụng trong chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt AXRT để quyết định cách xử trí

4.2 Đánh giá kết quả điều trị

4.2.1 Nội khoa

a, Thời gian nằm viện

Trong nghiên cứu này, số ngày năm viện trung bình của các bệnh nhân điều trị AXRT bằng nội khoa là: 7,5 ± 3 ngày. Số ngày nằm viện ít nhất là: 3 ngày. Số ngày nằm viện dài nhất là: 15 ngày. Kết quả này gần giống với kết quả của Trần Ngọc Thông, Nguyễn Văn Mạnh, Lê Lộc [19]

b, Theo dõi thân nhiệt

Trước khi vào viện tỷ lệ bệnh nhân có sốt trên 37,5 độc C là 73,9%. Khi ra viện tỷ lệ bệnh nhân có nhiệt độ dưới 37,5 C là 95,7% - tỷ lệ này gần giống với tác giả Nguyễn Nam Hùng (2008).

c, Công thức bạch cầu

Trước khi vào viện tỷ lệ bệnh nhân có lượng bạch cầu tăng trên mức bình thường là 91,3%. Đến khi ra viện tỷ lệ bệnh nhân có lượng bạch cầu tăng trên mức bình thường còn là 8,7%

Trước khi vào viện, ở 82,6% bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 70%. Tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng biểu hiện cho tình trạng nhiễm trùng khá rầm rộ, điều này phù hợp với tình trạng áp xe trong ổ bụng ổ bụng nói chung và áp xe ruột thừa nói riêng.

d, Khám và siêu âm

Sau thời gian điều trị, có 69,6% bệnh nhân ra viện với triệu chứng đau bụng thuyên giảm và 30,4% bệnh nhân hết đau bụng

Siêu âm trước khi ra viện có 87% bệnh nhân giảm kích thước ổ áp xe trên siêu âm

e, Kết quả phân lập vi khuẩn từ mẫu mủ chọc hút áp xe ruột thừa

Theo Lê Lộc và các cộng sự của mình thì kết quả phân lập vi khuẩn 29 mẫu mủ áp xe ruột thừa thì hay gặp nhất là trực khuẩn hiếu khí gram (-) nổi bật nhất trong nhóm này là Eschiacheri Coli chiếm 75,86% số mẫu mọc, cầu khuẩn gram (+) đứng tiếp theo với Peptostreptococcus Spp chiếm 27,59% số mẫu mọc [19]

Trong nghiên cứu này, có sự tương đồng khi VK Eschiacheri Coli là loại vi khuẩn có tỷ lệ mọc nhiều nhất sau phân lập từ mủ chọc hút áp xe ruột thừa với 66,66%. Điều này thật dễ hiểu khi VK Eschiacheri. Coli là loại vi khuẩn có nhiều ở trong đường tiêu hóa.

f, Đánh giá kết quả điều trị nội khoa

Sau điều trị kháng sinh đơn thuần, có 6 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 26,1% phải kết hợp thêm chọc hút dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm. Trong đó, có 2 bệnh nhân phải chọc hút lần 2, không có biến chứng của chọc hút như: chảy máu, xâm lấn các tạng xung quanh.

Nghiên cứu này cho thấy kết quả đạt 91,3% tốt, 8,7% là trung bình, không có trường nào phải chọc hút lần 3 hay chuyển ngoại khoa để xử trí tiếp. kết quả này phù hợp với kết quả của Irfan Ahmed (2006) khi kết quả tốt lên đến 95% [32]

4.2.2 Ngoại khoa

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân được điều trịiAXRT bằng ngoại khoa đều được thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật nội soi. Trong phẫu thuật nội soi các tạng bị ít sang trấn hơn nên thời gian phục hồi cũng nhanh hơn.

a, Thời gian trung tiện lại

Thời gian phục hồi nhu động ruột là một mốc rất có ý nghĩa trong theo dõi điều trị sau mổ. Nó không những giúp dinh dưỡng cho bệnh nhân tốt hơn mà đồng thời phần nào giúp dẫn lưu triệt để lượng dịch đọng lại giữa các quai

ruột sau mổ. Trên lâm sàng biểu hiện là bệnh nhân bắt đầu có trung tiện hoặc dùng ống nghe nghe thấy có tiếng nhu động ruột.

Trong phẫu thuật nội soi các tạng sang trấn ít hơn, không bị bộc lộ ra ngoài không khí như so với mổ mở [33] . Theo tác giả Hồ Hữu Đức thời gian có trung tiện được trung bình là 2,5 ngày.

Trong nghiên cứu này của tôi thời gian trung tiện được sau phẫu thuật trung bình là: 1,57 ± 0,535 ngày

b, Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Theo nghiên cứu của tôi, thời gian bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật dài nhất là 9 ngày, ngắn nhất là 3 ngày. Thời gian trung bình bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật là 5,43 ± 2,15 ngày. Kết quả này cũng gần giống với các tác giả khác như Peter thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày [22] và của Shindholimath và Yau là 6 ngày [34] và [35]. Kết quả này cũng gần giống với kết quả 6,3 ± 1,1 ngày của nhóm tác giả (Phan Thanh Nguyên, Nguyễn Ngọc Thao, Nguyễn Tuấn, Nguyễn Văn Hải)

c, Thời gian ăn lỏng lại sau phẫu thuật

Trong nghiên cứu này, thời gian ăn lỏng lại của của bệnh nhân sau mổ trung bình là: 2,14 ± 1,07 ngày. Thời gian ăn lỏng lại sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 4 ngày. Việc ăn lỏng lại được sớm sẽ bổ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân có nguồn dinh dưỡng bổ sung cho cơ thể nhanh hồi phục hơn

d, Biến chứng sớm sau mổ

Nhiều tác giả cho rằng mổ nội soi làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ so với mổ mở. Taqi E (2007) nghiên cứu trên 281 bệnh nhân thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của mổ nội soi/ mổ mở là 5,1%/9,5% sự khác nhau có ý nghĩ thống kê (p<0,05). Theo Lin F (2006) là 15,2% ở nhóm nội soi và 30,7% ở nhóm mổ mở, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [36].

Với biến chứng áp xe tồn dư sau mổ có tác giả cho rằng mổ nội soi làm tăng tỷ lệ áp xe tồn dư [37]. Tuy nhiên phần lớn nghiên cứu cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ áp xe tồn dư giữa nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở. Theo Hồ Hữu Đức [38], trong 35 bệnh nhân AXRT được mổ nội soi có 7 trường hợp (20%) có biến chứng nhẹ sau mổ gồm tụ dịch bụng 2 trường hợp (5,7%) và nhiễm trùng vết mổ 5 trường hợp (14,3%).

Trong nghiên cứu này của tôi có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ. Nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu gặp ở chân trocar rốn hoặc vị trí lấy ruột thừa. Tuy nhiên nhiễm trùng chân trocar sau mổ nội soi khác hoàn toàn với nhiễm trùng vết mổ trong mổ mở, ít ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân. Những trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ chỉ cần cắt chỉ, thay băng sẽ tự liền sau vài ngày, không có trường hợp phải mổ lại.

e, Đánh giá kết quả phẫu thuật

Nghiên cứu của Nguyễn Cường Thịnh, Triệu Quốc Đạt có kết quả tốt 95,06%; trung bình 2,47%; xấu 2,47% [39]. Nghiên cứu của Đỗ Minh Đại cho kết quả điều trị 94,5% tốt; trung bình 2,3%; Xấu 3,1% [40]

Kết quả nghiên cứu này của tôi có kêt quả 85,7% tốt; 14,3% trung bình, không có trường hợp nào phải tiến hành can thiệp phẫu thuật lại. Hai nghiên cứu được nói ở trên tuy có kết quả tốt rất cao nhưng lại có tỷ lệ phần trăm kết quả xấu.

Trong nghiên cứu không có kết quả xấu, ta có thể nói phẫu thuật nội soi có hiệu quả trong điều trị áp xe ruột thừa.

4.2.3 So sánh các phương pháp điều trị áp xe ruột thừa

Trong nghiên cứu này ta thấy được rằng điều trị áp xe ruột thừa bằng kháng sinh đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,7% các trường hợp; chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp với kháng sinh chiếm 20% các trường hợp; và phẫu thuật nội soi chiếm 23,3% và chưa ghi nhận trường hợp phải phẫu thuật mổ mở.