Tỷ Lệ Mlt Vì Ctc Không Tiến Triển Nhóm Đường Sinh Dục

Bảng 4.2. Tỷ lệ MLT do khung chậu

Tác giả

Tỷ lệ (%)
Thân Thị Thắng [55]	5,1
Nguyễn Thị Lan Hương [54]	1,0
Hoàng Thị Ngọc Trâm [31]	4,8
Nguyễn Thị Anh [41]	3,6
Soeu Chanvisal [58]	2,7
Đỗ Thị Như Quỳnh	6,9

Có thể bạn quan tâm!

• Tỉ Lệ Mlt Của Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội Năm 2021
• Đặc Điểm Liên Quan Của Sản Phụ Con So Được Mlt
• Chỉ Định Mlt Do Nguyên Nhân Xã Hội Và Một Số Vấn Đề Khác
• Chỉ Số Apgar Của Tss Phút Thứ 1 Và Phút Thứ 5 Sau Mlt
• Cnattingius R., Notzon F.c (1988), Obstades To Reducing Cesarean Rate In A Low Cesarean Setting: The Effect Of Maternal Age, Height And Weight, Obstetric And Gynecology, 92, 501-506.
• Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021 - 10

Xem toàn bộ 105 trang tài liệu này.

* Nhóm nguyên nhân do tử cung

Trong nhóm này ta thống kê được 4 trường hợp (4,9%) bao gồm: 1 trường hợp tử cung dị dạng, 2 trường hợp có CCTC cường tính, 1 trường hợp dọa vỡ tử cung. Đây là những chỉ định gần như tuyệt đối và chiếm tỷ lệ thấp.

Kết quả nghiên cứu của tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Vương Tiến Hòa [23] năm 2022 là 9,54%, Touch Bunlong [22] 1999-2000 là 10,2%, Đỗ Quang Mai [21] 2006 là 14,2%. Có sự khác nhau này là do hiện nay monitoring sản khoa đã được sử dụng một cách phổ biến và thường quy trong theo dõi đẻ điều này giúp chẩn đoán sớm những trường hợp có CCTC cường tính. Ngoài ra, việc tỷ lệ mổ lấy thai do bất thường đường sinh dục tăng lên, truyền oxytocin qua bơm tiêm điện cũng góp phần làm giảm nguy cơ gây nên cơn co cường tính.

Bảng 4.3. Bảng tỷ lệ MLT do CCTC cường tính

Tác giả

Tỷ lệ (%)
Vương Tiến Hòa [23]	9,5
Touch Bunlong [22]	10,2
Đỗ Quang Mai [21]	14,2
Vũ Mạnh Cường [26]	7,4
Đỗ Thị Như Quỳnh	4,9

* Nhóm nguyên nhân do CTC không tiến triển

Nghiên cứu này chỉ định MLT do CTC không tiến triển có 41 trường hợp chiếm 50,6% trong tổng số các chỉ định MLT nguyên nhân do đường sinh dục và chiếm 8.0% tổng số sản phụ MLT. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Bùi Quang Trung [29] 45,8% và Vương Tiến Hòa [23] 56,6%.

Chỉ định MLT do CTC không tiến triển là chỉ định mang tính tương đối.

Có một số nguyên nhân dẫn đến tình trạng CTC không tiến triển:

- Do sự đánh giá chủ quan của thầy thuốc trước sự tiến triển chậm CTC hay đánh giá chưa đúng với tiến triển của chuyện dạ.

- Rối loạn CCTC mà chưa được điều chỉnh tốt hoặc CCTC chưa đạt về tần số và cường độ.

- Đẻ chỉ huy không điều chỉnh được con co phù hợp với giai đoạn của cuộc chuyển dạ.

- Không kiên trì trong theo dõi chuyển dạ của các bộ y tế.

- Yếu tố tâm lý và sự mệt mỏi do lo lắng của sản phụ trong cuộc chuyển dạ hoặc sản phụ rặn đẻ sớm làm CTC phù nề ảnh hưởng đến sự xóa mờ CTC.

- Sự thăm khám không phù hợp làm CTC phù nề, chậm xóa mở.

Bảng 4.4. Tỷ lệ MLT vì CTC không tiến triển nhóm đường sinh dục

Tác giả

Tỷ lệ (%)
Vương Tiến Hòa [26]	56,6
Bùi Quang Trung [29]	45,8
Nguyễn Thị Minh An [30]	44,5
Vũ Mạnh Cường [26]	64,2
Đỗ Thị Như Quỳnh	50,6

4.2.2. Các nguyên nhân do thai

Đây là nhóm nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất (63,3%). Những năm gần đây, tỷ lệ nhóm chỉ định này có xu hướng tăng lên.

* Chỉ định MLT do ngôi thai bất thường

Trong nghiên cứu của tôi gặp 34 trường hợp chỉ định MLT do ngôi thai bất thường không phải ngôi chỏm. Chỉ định MLT với nguyên nhân ngôi thai chủ yếu gặp là ngôi mông (88,2%), tiếp theo là ngôi vai và ngôi mặt gặp 8,8% và 3,0%.

Hiện nay xu hướng MLT cho ngôi mông đang tăng dần, là một trong những nguyên nhân đáng kể góp phần vào sự gia tăng tỷ lệ MLT. Tỷ lệ MLT con so ngôi mông tăng có thể giải thích như sau:

- Thầy thuốc coi MLT là biện pháp an toàn tránh mắc đầu hậu, giảm sang chấn cho thai và mẹ.

- Siêu âm cho phép đánh giá trọng lượng thai và đường kính lưỡng đỉnh từ đó MLT chủ động để tránh các biến cố xảy ra.

- Ngày càng nhiều sản phụ con so có trọng lượng thai trên 3000g.

- Xu hướng ngày nay người ta quan tâm đến chất lượng những đứa trẻ sau khi ra đời mà trong ngôi mông chúng ta cũng đã biết “đầu xuôi, đuôi lọt” do đó nguy cơ rủi ro vì đẻ ngôi mông cao hơn rất nhiều lần so với ngôi đầu. Mặt khác ngày nay các bác sĩ cũng ít đỡ đẻ ngôi mông hơn do đó mà kinh nghiệm trong đỡ đẻ ngôi mông cũng rất hạn chế vì tai biến rủi ro cao nên tỷ lệ MLT ngôi mông ngày càng tăng lên. Tại Hòa Kì năm 1980 MLT do ngôi mông là 68,2%, tăng lên 83,1% vào năm 1990 [57]. Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng đó, tại BVBMTSS năm 1997 là 75%, đồng thời cũng là một trong bốn chỉ định MLT có tỷ lệ cao nhất tại BVBMTSS [6]. Leitch C.R (1998) ở British là 16,0% [57]. Phạm Bá Nha năm 2008 tại khoa Phụ - Sản BV Bạch Mai là 18,2% [24].

* Chỉ định MLT do thai to

Trên thế giới hiện nay, thai to được cho là khi trọng lượng thai lớn hơn 4000g, còn ở Việt Nam, giá trị này hiện vẫn chưa thống nhất, theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2016 thai to khi trong lượng thai từ 3500g trở lên [1]. Hiện nay nhờ kĩ thuật siêu âm việc ước tính trọng lượng thai nhi chính xác. Kết hợp siêu âm với đo chiều cao tử cung và vòng

bụng có thể xác định được trọng lượng thai nhi, với độ sai lệch của phương pháp này chỉ là ± 200 gram.

Trong nhóm chẩn đoán thai to, không kể nguyên nhân thai > 3000 gram ở trong trường hợp ngôi ngược, thì có 48,9% trẻ có trọng lượng từ 3500-3800 gram, 23,4% trẻ > 3800 gram và 27,7% trẻ được chẩn đoán thai to nhưng sinh ra có cân nặng < 3500 gram. Mặc dù vậy, một số trường hợp cũng không nên đi đến quyết định MLT một cách dễ dàng quá, nếu khung chậu rộng rãi, không có thêm yếu tố nguy cơ nào vẫn có thể cho đẻ đường dưới. Vì vậy, thầy thuốc cần làm nghiệm pháp lọt khi đủ điều kiện, nếu nghiệm pháp lọt thất bại mới cho MLT. Theo tác giả Shaefer khi sử dụng nghiệm pháp lọt ngôi chỏm đã làm giảm tỷ lệ MLT xuống từ 40% (năm 1946) xuống còn 27,9% trong trường hợp bất cân xứng thai nhi khung chậu mẹ, trong đó có trường hợp thai to, khung chậu mẹ bình thường [36].

Có thể thấy rằng tỉ lệ các bà mẹ sinh con thai to ngày càng tăng lên, một mặt do đời sống kinh tế xã hội ngày càng nâng cao, sự chăm sóc của gia đình với sản phụ được quan tâm hơn, do đó số sản phụ mang thai to chiếm tỷ lệ ngày càng nhiều.

* Chỉ định MLT do thai suy

Chúng tôi nhận thấy có 128 trường hợp được MLT vì nguyên nhân thai suy, chiếm 39,2% tổng số MLT nguyên nhân do thai và chiếm 25,1% các nguyên nhân MLT, đứng hàng nhất trong chỉ định MLT do thai. Kết quả này tương đương so vói một số nghiên cứu trước đo của các tác giả Vũ Mạnh Cường nguyên nhân suy thai chiếm 37,2% nhóm nguyên nhân do thai, chiếm 18,1% tổng số các nguyên nhân MLT.

Các trường hợp được chỉ định MLT vì thai suy được chẩn đoán dựa vào màu sắc nước ối, thay đổi nhịp tim thai trên mornitoring sản khoa. Việc sử dụng mornitoring để theo dõi tim thai đã giúp phát hiện sớm các trường hợp suy thai, giúp quyết định MLT một cách kịp thời tránh những trường hợp đáng tiếc xảy ra cho thai nhi. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy rằng trong những dấu hiệu MLT nguyên nhân do thai suy thì nguyên nhân dựa vào tình trạng nước ối chiếm tỷ lệ cao 43,7% tổng số, điều này chúng ta cần cân nhắc kĩ hơn trước khi quyết

định phẫu thuật vì những trường hợp ối lẫn phân su mà sản phụ mới chuyển dạ giai đoạn (1a), những trường hợp nghi ngờ thai già tháng, tiền sản giật, chuyển dạ kéo dài hay mẹ mắc bệnh nội khoa khác nếu tiếp tục theo dõi tiên lượng nguy cơ cao cho mẹ và thai nhi thì phải MLT, nhưng trong trường hợp nhịp tim thai vẫn tốt, theo dõi tiến triển cuộc chuyển dạ thuận lợi chúng ta vẫn có thể vừa hồi sức thai và theo dõi chuyển dạ trên mornitoring sản khoa để đẻ đường âm đạo từ đó góp phần giảm tỷ lệ MLT. Đối với trường hợp nhịp tim thai nhanh (>160 lần/phút) nếu đang truyền oxytocin sẽ cho ngừng truyền, theo dõi và kiểm soát nhịp tim thai trên mornitoring, cho sản phụ thở oxy hồi sức thai sẽ có nhiều trường hợp tim thai sẽ trở lại bình thường và những trường hợp này chúng ta sẽ theo dõi tiếp chuyển dạ.

Ngoài ra chúng tôi nhận thấy trường hợp nhịp tim thai nhanh chậm tự nhiên không liên quan đến cơn co cũng xếp vào nhóm suy thai với 61 trường hợp, chiếm tỷ lệ cao 47,7%. Sự xuất hiện DIP I, II gặp tương đối ít có 5 trường hợp chiếm 3,9% và chỉ số nước ối trong khoảng 40-60mm cũng rất ít gặp với 6 trường hợp.

Theo tác giả Nguyễn Thị Minh An [30] chẩn đoán suy thai dựa vào nhóm nước ối lẫn phân su chiếm tỷ lệ cao nhất 38,5%, dựa trên mornitoring xuất hiện DIP I, II chiếm tỷ lệ cao thứ hai 31% và nhịp tim thai nhanh chậm 22,4% còn lại chiếm tỷ lệ thấp là nhóm thai quá ngày sinh, chỉ số nước ối trong khoảng 40-60mm và test đả kích, truyền oxytocin chiếm tỷ lệ thấp nhất.

Ngoài các yếu tố hay suy thai trong quá trình theo dõi chuyển dạ còn lưu ý các nhà lâm sàng khi sử dụng thuốc cho sản phụ phải chọn lọc, tình trạng tụt huyết áp của mẹ hay cơn co cường tính cũng làm cho tim thai có biểu hiện xấu. Các biện pháp đơn giản như nằm nghiêng trái, thở oxy, sử dụng thuốc giảm co cũng rất có tác dụng, góp phần làm giảm tỷ lệ MLT do thai suy.

* Thai quá ngày sinh

Nghiên cứu của tôi ghi nhận có 3 sản phụ được chẩn đoán theo dõi thai quá ngày sinh, chiếm 0,9% nguyên nhân do thai và chiếm 0,6% tổng số chỉ định MLT, Tỷ lệ này không cao là do ngày nay việc khám thai và quản lý thai định kì tốt ở mạng lưới y tế cơ sở đã giúp chẩn đoán chính xác tuổi thai trong

những quý đầu thai kì, vì vậy làm giảm nguy cơ trong những tháng cuối. Ngoài ra, sản phụ đã quan tâm nhiều hơn đến thai nghén, thường xuyên đi siêu âm kiểm tra sự phát triển của thai, rau, nước ối và theo dõi tim thai qua mornitoring sản khoa phát hiện sớm nguy cơ thai suy, quá ngày sinh, từ đó thầy thuốc có thái độ xử trí tích cực, giảm được số lượng thai già tháng.

Thai già tháng không phải là một chỉ định MLT, vì vậy nếu tim thai bình thường, ối bình thường ta vẫn có thể chờ đợi thêm, nếu ối giảm và tim thai vẫn tốt, có thể gây chuyển dạ theo dõi trên mornitoring sản khoa và chỉ MLT khi có dấu hiệu suy thai hay có nguyên nhân đẻ khó khác, từ đó giúp giảm tỷ lệ MLT.

* Chỉ định MLT do đầu không lọt

Trong cơ chế đẻ ngôi chỏm ở giai đoạn đẻ đầu, lọt là khi đường kính lớn nhất của ngôi đi qua mặt phẳng eo trên. Vì vậy, có những nguyên nhân và yếu tố tác động làm ảnh hưởng quá trình lọt của đầu thai nhi bình thường là: khung chậu hẹp eo trên, khối u tiền đạo cản trở độ lọt của thai, kiểu thế bất thường, nguyên nhân do dây rau ngắn, rau quấn cố, quấn thân thai…

Tỷ lệ mổ đầu không lọt chiếm 7,7% nguyên nhân MLT do thai và chiếm 4,9% trong tổng số các nguyên nhân MLT. Kết quả này tương tự Soeu Chanvisal [58] với tỷ lệ MLT do đầu không lọt là 8,0%.

Đánh giá một trường hợp đầu không lọt chỉ khi mà CTC mở hết trên 1h trong điều kiện CCTC tốt. Đứng trước trường hợp này chúng ta phải xác định những nguyên nhân thực thể như:

- Khung chậu hẹp eo trên

- Khối u tiền đạo cản trở độ lọt của thai

- Thai to dẫn đến bất cân xứng thai – khung chậu mẹ

- Kiểu thế bất thường

Với lý do dây dâu ngắn tương đối do quấn cổ, quấn thân, hay ngắn tương đối khi độ dài dây rau < 45cm khiến cho đầu không lọt thì phấn lớn chỉ được xác định trong và sau mổ, vì vậy cho phép một tỷ lệ nhất định chẩn đoán là đầu không lọt chưa rõ nguyên nhân trước khi MLT.

* Chỉ định MLT do đa thai

Sản phụ MLT do đa thai chiếm tỷ lệ 10,1% tổng số chỉ định MLT do thai (33 trường hợp) trong đó có 32 trường hợp song thai sau làm HTSS, 1 trường hợp song thai tự nhiên. Tất cả tổng số 33 trường hợp đều được mổ chủ động. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh An [30] có 10 sản phụ MLT do đa thai chiếm tỷ lệ 1,6%.

Điều này có thể giải thích do thời điểm hiện tại có tương đối nhiều gia đình mong muốn làm IVF để mang song thai, điều kiện công việc bận rộn, sinh con cần thời gian dưỡng thai và nghỉ thai sản, hạn chế số lần sinh đẻ. Thêm nữa điều kiện kinh tế xã hội cũng góp phần vào việc tỉ lệ làm IVF tăng lên.

Song thai là một trường hợp đẻ khó, nguy cơ chuyển dạ kéo dài, nhưng quan trọng nhất là tai biến khi đẻ thai thứ hay. Vì vậy nhiều thầy thuốc cũng như sản phụ chọn MLT cho an toàn, do đó làm tăng tỷ lệ MLT.

* Chỉ định MLT do thai chậm phát triển trong tử cung

Chúng tôi ghi nhận 9 trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung, chiếm 2,9% tổng số nguyên nhân MLT do thai. Nguyên nhân này chiếm tỷ lệ ít cũng là điều dễ hiểu do việc chăm sóc và theo dõi sự phát triển của thai nhi hiện nay rất được quan tâm.

4.2.3. Các chỉ định MLT nguyên nhân do phần phụ của thai

Nhóm này gồm 121 sản phụ chiếm 23,7% tổng số chỉ định MLT gồm những nguyên nhân: RTĐ có 5 trường hợp, RBN có 2 trường hợp, sa dây rau có 1 trường hợp, thiểu ối có 15 trường hợp, OVN, OVS có 91 trường hợp, dây rau bám màng có 7 trường hợp. OVN, OVS chiếm tỷ lệ cao nhất 75,2%. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Soeu Chanvisal [58] với 335 sản phụ chiếm 68,9% tổng số chỉ định MLT con so.

* Chỉ định MLT do OVN, OVS

Chỉ định MLT do OVN, OVS chiếm tỷ lệ cao nhất 75,2%. OVN, OVS không phải là chỉ định tuyệt đối nhưng là một nguyên nhân gián tiếp gây ra đẻ khó bởi tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, suy thai, chuyển dạ kéo dài và rối loạn CCTC. Theo Nguyễn Đức Vy việc cố gắng bảo tồn đầu ối cho tới khi CTC mở

7cm vẫn là biện pháp kinh điển để giúp cho cuộc chuyển dạ đẻ đường âm đạo dễ dàng hơn [7]. OVN, OVS làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, làm CTC phù nề ảnh hưởng đến sự xóa mở CTC.

Tỷ lệ này tương đương với tỷ lệ Phạm Bá Nha [24] 2008 là 77,2%. Sở dĩ chỉ định MLT do nguyên nhân OVN, OVS có xu hướng tăng cao là vì:

- Chỉ định MLT này thường không phải là chỉ định mổ tuyệt đối mà thường kết hợp với các yếu tố khác: yếu tố về thai, do đường sinh dục…

- Sau khi ối vỡ sự bình chỉnh ngôi kém, khiến thai dễ bị suy, rối loạn CCTC…

Vì vậy, các bác sĩ thường chọn MLT khi OVN, OVS để tránh các nguy cơ xảy ra thêm, như là biện pháp dự phòng khi chỉ định kết hợp thêm với các chỉ định khác.

* Chỉ định MLT do thiểu ối

Thiểu ối cũng là một lý do hay gặp, nguyên nhân của chỉ định này thường là do thai quá ngày sinh, dẫn đến hậu quả thai suy. Nếu đến ngày sinh mà quá trình chuyển dạ chưa xảy ra thì lượng nước ối tiếp tục giảm và có thể hết ối, như vậy sẽ ảnh hưởng đến sự bình chỉnh của thai, sự xóa mở CTC, gây suy thai. Vì vậy chỉ định MLT trong trường hợp thiểu ối là hợp lý, siêu âm cho phép đánh giá tình trạng nước ối một cách chính xác.

Nghiên cứu này chúng tôi có 15 trường hợp MLT nguyên nhân do thiểu ối chiếm 12,4%, đây là chỉ định mang tính tương đối cần phải giảm tỷ lệ MLT trong những trường hợp này vì đối với những trường hợp này vẫn có thể theo dõi tình trạng thai qua siêu âm, tim thai trên mornitoring hoặc gây chuyển dạ đẻ bằng oxytocin, đồng thời theo dõi biến đổi nhịp tim thai xem có thể chuyển dạ được hay không, nếu thất bại thì MLT.

* Chỉ định MLT do các nguyên nhân khác

Các chỉ định này chiếm 12,4% bao gồm: RTĐ, rau bong non, sa dây rau… là những chỉ định tuyệt đối, chỉ định này không cần phải bàn luận vì tính chất nguy cơ của nó. MLT là một biện pháp duy nhất giải quyết.