Đặc điểm lâm sàng và phim OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ‌

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein, nguyên nhân do tình trạng giảm tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai. Theo ước tính của Hiệp hội đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2021[14] toàn cầu có 537 triệu người trưởng thành mắc đái tháo đường. Số ca mắc liên tục gia tăng, từ khoảng 108 triệu ca năm 1980 đến gấp gần 5 lần vào năm 2021. Đái tháo đường được coi là một trong ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới. Trong những năm qua, Việt Nam cũng là một trong những quốc gia có tỷ lệ người mắc đái tháo đường tăng nhanh chóng. [3]

Bệnh đái tháo đường gây nhiều biến chứng nguy hiểm, gồm các biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính. Biến chứng mạn tính thường gặp là tổn thương đại mạch hoặc vi mạch tại các cơ quan đích như thận, tim, mắt. Tại mắt, một số biến chứng của đái tháo đường như phù hoàng điểm, đục thể thủy tinh, glôcôm,… có thể dẫn tới mù lòa. [4, 5]

Phù hoàng điểm là nguyên nhân phổ biến gây giảm hoặc mất thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường. Phù hoàng điểm thường xuất hiện ở giai đoạn sớm của bệnh đái tháo đường. Vì vậy, việc phát hiện, chẩn đoán và điều trị từ giai đoạn sớm rất có ý nghĩa trong việc phòng ngừa giảm thị lực, phục hồi thị lực, cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân đang trong độ tuổi lao động.

Hiện nay, tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu về phù hoàng điểm do đái tháo đường. Mục tiêu của nghiên cứu rất đa dạng như phương pháp điều trị tập trung vào nghiên cứu tác dụng của các loại thuốc, hiệu quả của phẫu thuật, điều trị bằng laser hoặc nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh tại một vùng dân cư. Để tổng hợp các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh phù hoàng điểm do đái tháo đường trên nhóm bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng và phim OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và phim chụp OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2022.

2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến phù hoàng điểm do đái tháo đường.

Chương 1: TỔNG QUAN‌

1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của võng mạc vùng hoàng điểm‌

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 66 trang tài liệu này.

1.1.1. Cấu tạo giải phẫu và chức năng của võng mạc và hoàng điểm

Võng mạc là một lớp màng mỏng nằm lót mặt trong ba phần tư sau của nhãn cầu và được so sánh như phim của máy ảnh, gồm 2 phần: võng mạc thần kinh và biểu mô sắc tố.

Hình 1. 1: Giải phẫu các lớp võng mạc

( Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016[30])

Võng mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: Lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào quang thụ, lớp giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh [31].

Lớp biểu mô sắc tố phát triển từ lá ngoài của túi thị giác, 9 lớp còn lại phát triển từ lá trong của túi thị giác.

1.1.2. Vị trí hoàng điểm và hình thể hoàng điểm

1.1.2.1. Vị trí:

Hoàng điểm là một vùng võng mạc nằm ở cực sau của nhãn cầu, đường kính xấp xỉ 5,5mm, nằm trong khoảng 4mm trước và 0,8mm dưới trung tâm đĩa thị, phía trong là vỏ dịch kính, phía ngoài là màng bồ đào.

Ở đây có sự dính dạng sợi giữa vỏ dịch kính sau với lớp giới hạn trong của võng mạc , dịch kính dính chắc nhất ở vùng hoàng điểm, cạnh hoàng điểm, bờ đĩa thị và trên các mạch máu võng mạc.[31]

1.1.2.2. Hình thể:

Hoàng điểm là một màng trong suốt, mỏng nhất ở trung tâm (0,13mm), dày nhất ở vùng hố trung tâm (0,55mm). Trên soi đáy mắt, vùng hoàng điểm màu sẫm hơn vùng võng mạc xung quanh.

Võng mạc hoàng điểm được chia ra:

- Hố trung tâm (Fovea): đường kính xấp xỉ 1,5mm, là chỗ lõm xuống ở mặt trong võng mạc, nằm ở trung tâm của hoàng điểm. Sàn trung tâm của hố được gọi là Foveola, có đường kính 0,35mm. Vùng vô mạch có đường kính 0,5mm. Một lõm nhỏ ở trung tâm Foveola được gọi là núm khiên (Ambo).

- Vùng cận hố hay bờ hố (Parafovea) hình nhẫn, rộng 0,5mm, là nơi dày nhất của võng mạc vùng hoàng điểm.

- Vùng quanh hố (Perifovea) là một vùng rộng 1,5mm bao quanh vùng cận hố.

Hình 1. 2: Sơ đồ cắt ngang vùng hoàng điểm

(Nguồn ảnh: www.researchgate.net)

1.1.3. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc và hoàng điểm

Võng mạc có nhu cầu oxy cao nhất cơ thể, do vậy cần có 2 hệ mạch riêng biệt để phục vụ nhu cầu chuyển hóa này. 1/3 ngoài được cấp

máu bởi hệ mạch hắc mạc, 2/3 trong được nuôi dưỡng bởi hệ mạch võng mạc.

Hệ mạch hắc mạc có tốc độ chảy lớn và lưu lượng thay đổi với sự lưu chuyển tự do các chất chuyển hóa ở mọi kích cỡ với mô xung quanh. Hệ mạch võng mạc có tốc độ thấp hơn, lưu lượng ổn định hơn và tỷ lệ tiêu thụ oxy cao.

Hình 1. 3: Sơ đồ mạch máu võng mạc

(Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016 [30])

1.1.3.1. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc

a) Hệ thống mạch máu võng mạc

Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh của động mạch mắt, nhánh của động mạch cảnh trong. Trước khi ra khỏi vùng đĩa thị sẽ chia làm 2 nhánh: một trên và một dưới. Mỗi nhánh này lại chia 2 cho mỗi phía: thái dương và mũi, và cứ tiếp tục chia đôi cho đến tận chu biên. Đây là hệ mạch tận, không có nối tiếp giữa các nhánh với nhau cũng như với các hệ khác. Động mạch này nuôi dưỡng võng mạc nói chung từ lớp rối ngoài trở vào, vùng hoàng điểm. Hai cung động mạch thái dương trên và dưới chia nhánh nuôi dưỡng và dừng lại ở vị trí cách trung tâm 0,5mm, gọi là vùng vô mạch.[2, 11]

b) Hệ thống mạch máu hắc mạc

Có khoảng 21-23 động mạch mi ngắn sau, là nhánh của động mạch mắt, chui qua củng mạc ở mặt sau đĩa thị nối với động mạch quặt ngược tách ra từ vòng cung động mạch mi lớn, chia ra nhiều nhánh trong đó có mao mạch hắc mạc.[23]

Hắc mạc ở vùng hoàng điểm và cực sau dày 300 µm trong khi chu biên chỉ dày 6-36 µm[7]. Dung lượng máu qua hắc mạc rất dồi dào, nhiều hơn so với dung lượng qua võng mạc tới 30-40 lần, đặc biệt tại vùng hoàng điểm. Các thay đổi về cấp máu từ lưới mao mạch hắc mạc có thể làm ảnh hưởng tới tổn thương của hoàng điểm.[7, 23]

1.1.3.2. Mạch máu võng mạc vùng hoàng điểm

Vùng mao mạch quanh hoàng điểm có 3 lớp: lớp mao mạch nông bị tách làm hai, mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt trong. Các mao mạch này chừa ra ở trung tâm hoàng điểm một vùng vô mạch đường kính 0,5mm. Hệ mao mạch võng mạc nằm giữa các tiểu động mạch và các tiểu tĩnh mạch, thuộc loại nhánh tận không có nối thông. Ở bờ vùng vô mạch có các quai mạch nối tiếp nhau.[29]

1.2. Phù hoàng điểm do đái tháo đường‌

1.2.1. Định nghĩa phù hoàng điểm

Phù hoàng điểm do đái tháo đường biểu hiện là sự dày lên của võng mạc vùng hoàng điểm do hiện tượng tích tụ dịch ngoại bào, chủ yếu ở các lớp rối trong và lớp rối ngoài. Đây có thể là kết quả của quá trình

tăng tính thấm của mạch máu võng mạc. Phù hoàng điểm có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh võng mạc do đái tháo đường.

Theo nghiên cứu EDTRS[9], chẩn đoán phù hoàng điểm khi trên lâm sàng BN có một trong các tiêu chuẩn sau:

(1) Phù dày hoàng điểm trong vòng 500µm từ trung tâm.

Hình 1. 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (1)

(2) Phù hoàng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện 500µm từ trung tâm.

Hình 1. 5: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (2)

(3) Có vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thị trở lên trong diện hoàng điểm.

Hình 1. 6: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (3)

1.2.2. Phân loại phù hoàng điểm theo cơ chế bệnh sinh

- Phù hoàng điểm khu trú: do sự thoát dịch từ các vi phình mạch. Xuất tiết cứng võng mạc là lipoprotein huyết tương thoát ra từ các vi phình mạch.

- Phù hoàng điểm lan tỏa: sự thoát dịch do thay đổi tính thấm, cộng thêm giãn hệ mao mạch ở hậu cực. Sự rối loạn chức năng của hàng rào máu-võng mạc và chức năng hút dịch của biểu mô sắc tố cũng góp phần thúc đẩy phù hoàng điểm lan tỏa.

- Phù hoàng điểm dạng nang: dịch tích trong võng mạc vùng hoàng điểm, tạo nên những khoang dạng nang.

1.2.3. Triệu chứng cơ năng

Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng hoàng điểm:

- Nhìn mờ: bệnh nhân nhìn mờ dần qua nhiều năm do thoái hóa của tế bào biểu mô sắc tố và tế bào cảm thụ võng mạc. Bệnh nhân có thể nhìn mờ nhanh hoặc đột ngột do xuất huyết.

- Méo hình: nhìn hình ảnh biến dạng, vật thu nhỏ lại, méo mó.

- Ám điểm: nhìn có chấm đen hoặc vùng tối trước mắt.

- Rối loạn màu sắc, thay đổi định khu về màu sắc.

1.2.4. Dấu hiệu thực thể

1.2.4.1. Soi đáy mắt:

- Phù hoàng điểm: hoàng điểm phù nhạt màu, tăng về chiều dày và mất ánh trung tâm.