Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật rau cài răng lược tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tuổi thai khi mổ và thời điểm mổ 43

Bảng 3.25: Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và phương pháp xử trí 44

Bảng 3.26: Tình trạng sơ sinh sau mổ lấy thai 45

Bảng 4.1: So sánh nguy cơ RCRL ở tuổi trên 35 của các nghiên cứu khác 46

Bảng 4.2: Tỉ lệ mắc bệnh RCRL ở một số nghiên cứu khác 48

Bảng 4.3: Tỉ lệ có tiền sử mổ đẻ cũ ở các bệnh nhân bị RCRL. 49

Bảng 4.4: Tỉ lệ tiền sử nạo thai ở các bệnh nhân RCRL của các nghiên cứu 49

Bảng 4.5: Tỉ lệ RCRL được phát hiện trên siêu âm của các nghiên cứu 51

Bảng 4.6: Bảng mức độ RCRL của các nghiên cứu 52

Bảng 4.7: Bảng tỉ lệ mổ lấy thai chủ động ở các nghiên cứu 54

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 93 trang tài liệu này.

Bảng 4.8: Bảng thời gian phẫu thuật trung bình ở một số nghiên cứu khác 57

Bảng 4.9: Bảng lượng máu mất ở một số nghiên cứu khác 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 28

Biểu đồ 3.2: Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.3: Mức độ rau cài răng lược và phương pháp xử trí 37

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 27

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phân loại rau cài răng lược 6

Hình 1.2: Hình ảnh xoang mạch máu trong bánh rau 10

Hình 1.3: Hình ảnh bất thường ở thành bàng quang 11

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm doppler màu RCRL 11

Hình 1.5: MRI rau cài răng lược 13

Hình 1.6. Đại thể - Gai rau ăn vào cơ tử cung ..........

Hình 1.7: Rạch ngang đáy tử cung lấy thai và khâu bảo tồn tử cung 16

DANH MỤC VIẾT TẮT

BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐMHV : Động mạch hạ vị

ĐMTC : Động mạch tử cung

GTLN : Giá trị lớn nhất

GTNN : Giá trị nhỏ nhất

MLT : Mổ lấy thai

MRI : Magnetic Resonance Imaging

MTX : Metrothexat

RBC : Rau bám chặt

RCRL : Rau cài răng lược

RĐX : Rau đâm xuyên

RTĐ : Rau tiền đạo

TCBP : Tử cung bán phần

TCTP : Tử cung toàn phần

UXTC : U xơ tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau cài răng lược (RCRL) là bệnh lý do các gai rau bám bất thường đến lớp cơ tử cung hoặc đâm xuyên qua thành tử cung tới lớp thanh mạc, có thể lan đến cơ quan xung quanh như bàng quang, trực tràng,... RCRL là biến chứng hiếm gặp, tuy nhiên trong những năm gần đây số sản phụ mắc bệnh lý này ngày càng gia tăng. Tại Hoa Kỳ, giai đoạn 1996 - 2002 tỉ lệ này là 0,08% [1] đến giai đoạn 2015 - 2017 là 0,29% [2]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2007 - 2011 tỉ lệ RCRL quan sát trên tổng số ca đẻ là 0,1% [3] năm 2015 là 0,29% [4] và đến năm 2017 là 0,39% [5]. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội giai đoạn 2014 - 2017 tỉ lệ RCRL là 0,1% [6], đến giai đoạn 2018

- 2019 tỉ lệ này là 0,14% [7].

RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai với hình thái RCRL đâm xuyên qua cơ tử cung, xâm lấn vào các cơ quan xung quanh.

Tỉ lệ mắc RCRL được chứng minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê cùng với tỉ lệ mổ lấy thai và trên các sản phụ rau tiền đạo. Theo Silver (2006), tỉ lệ rau bám chặt trên sẹo mổ lấy thai là 16 - 25% [2]. Tại BVPSTW, theo Nguyễn Đức Hinh, tỉ lệ RCRL ở sản phụ rau tiền đạo trên sẹo mổ lấy thai cũ là 2,9% (1989 - 1990) và 6,4% (1993 - 1994) [8]. Sau đó, tỉ lệ này đã tăng lên 12% trong nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan (2007). Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Huyền tại BVPSTW (2012 – 2014) cho kết quả 89,22% sản phụ có tiền sử mổ đẻ cũ, tiền sử mổ đẻ 1 lần làm tăng nguy cơ RCRL lên gấp 18,5 lần, tiền sử MLT ≥ 2 lần thì có nguy cơ bị RCRL cao gấp 19,44 lần, nạo hút thai ≥4 lần làm tăng nguy cơ bị RCRL cao gấp 18,5 lần [9]. Gần đây nghiên cứu của tác giả Trần Khánh Hoa còn cho tỉ lệ sản phụ RCRL có tiền sử mổ lấy thai là 100% [7].

RCRL tuy là bệnh hiếm gặp nhưng biến cố chảy máu tối cấp trong RCRL lại là lý do hàng đầu dẫn đến chỉ định cắt tử cung cấp cứu, và cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ và sơ sinh trong sản khoa. Việc chẩn đoán sớm để chủ động xử trí RCRL là vô cùng quan trọng để tránh biến chứng nặng nề cho sản phụ như chảy máu ồ ạt, rối loạn đông máu, có thể làm tổn thương các cơ quan xung quanh như bàng quang, ruột, trực tràng trong khi phẫu thuật, thậm chí tử vong.

Hiện nay tiên lượng cho RCRL đã tốt hơn trước rất nhiều nhờ những tiến bộ trong y học về chẩn đoán sớm và điều trị. Tuy nhiên sản phụ và sơ sinh vẫn còn phải

chịu rất nhiều tai biến và biến chứng, nặng nhất là tử vong. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội gần đây chưa thấy có nghiên cứu về vấn đề RCRL. Nhằm góp phần đánh giá thực trạng chẩn đoán cũng như điều trị RCRL và để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh sản khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật rau cài răng lược tại bệnh viện phụ sản Hà Nội” với 02 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Chương 1 TỔNG QUAN‌

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến rau cài răng lược

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung

Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một ổ gọi là buồng tử cung. Cấu tạo tử cung gồm có 3 lớp từ ngoài vào trong:

- Lớp phúc mạc.

- Lớp cơ: có sự khác biệt ở lớp cơ giữa cổ tử cung và thân tử cung.

+ Cổ tử cung: có hai lớp cơ gồm lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.

+ Thân tử cung: Có sự khác nhau giữa vùng thân tử cung và eo - cổ tử cung. Trong khi ở eo - cổ tử cung chỉ có 2 lớp cơ (lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài) thì ở thân tử cung có thêm lớp cơ đan nằm giữa 2 lớp cơ vòng và cơ dọc. Lớp cơ đan là lớp dày nhất bao quanh các mạch máu tử cung. Sau khi đẻ, lớp cơ này co lại, chèn ép vào các mạch máu gây cầm máu.

- Lớp niêm mạc: là một lớp thượng bì, gồm những tế bào đơn, hình trụ, có nhân trung tâm và có nhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp thượng bì là một tổ chức liên kết gọi là lớp đệm.

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và mô học bánh rau

1.1.2.1. Giải phẫu và sinh lý bánh rau

Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có đường kính trung bình 16 - 20 cm, dày 2 - 3 cm ở trung tâm và mỏng dần đến bờ bánh rau, chỗ mỏng nhất khoảng 0,5 cm. Thai đủ tháng, trọng lượng bánh rau khoảng 500 gr (1/6 trọng lượng thai nhi), thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau đáy tử cung, nếu rau bám xuống đến đoạn dưới tử cung thì gọi là rau bám thấp.

Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc. Mặt này có cuống rốn bám và qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt ngoại sản mạc) khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ, khoảng 15 - 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Khi một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo.

Bánh rau của RCRL thường có hình thể không tròn đều. Khác với đáy và thân tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diện rau bám rất rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm. Vì vậy gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây rau bám chặt (placenta accreta), rau cài răng lược (placenta increta) hoặc đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung gây rau đâm xuyên (placenta percreta) [10].

1.1.2.2. Mô học bánh rau

Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử cung - rau) và trung sản mạc (phần trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc tử cung

- rau).

Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám, gồm 3 lớp: lớp đáy là nơi tái tạo niêm mạc tử cung sau đẻ, lớp đặc là nơi gai rau chọc thủng tạo thành hồ huyết, lớp xốp là nơi bong rau. Trong trường hợp lớp này bị tổn thương (viêm niêm mạc tử cung do nạo hút thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ,...), gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gây nên RCRL.

Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai rau bám thì bám vào nóc hồ huyết để kết nối rau và tử cung.

1.1.3. Sinh lý sổ rau

Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng tử cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ lại, thành cơ tử cung dày lên. Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau bám. Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt và rách. Rách mạch máu ở lớp xốp gây chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cục huyết sau rau này làm bong nốt phần xốp của bánh rau còn lại. Cứ thế, cho đến khi rau bong hoàn toàn và được tử cung co bóp đẩy xuống đoạn dưới, ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng, các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong nó tạo nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy. Sự co bóp này của cơ tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết. Cơ chế đông máu bình thường tạo thành cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu… Sau đó, tử cung sẽ co lại thành khối cầu