Đánh Giá Chung Về Thực Trạng Quản Lý Tài Chính Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà

dịch vụ, hệ thống công nghệ thông tin); phỏng vấn người bệnh hoặc nhân viên bệnh viện; quan sát các điểm thu viện phí và thanh toán ra viện trực tiếp; kiểm tra đối chiếu việc quản lý sử dụng tài sản tại các khoa phòng...

Công tác kiểm toán hiện nay do Kiểm toán Nhà nước thực hiện là chủ yếu. Hoạt động kiểm toán đã thực hiện nhưng kết quả còn chưa tương xứng với vai trò của hoạt động kiểm toán, điều này xuất phát từ những nguyên nhân khách quan: công tác kiểm toán tại Bệnh viện do Kiểm toán Nhà nước thực hiện chưa được thường xuyên, liên tục; Bệnh viện không có bộ phận làm công tác kiểm toán nội bộ; Báo cáo tài chính của các hành chính, sự nghiệp không yêu cầu phải kiểm toán hàng năm như doanh nghiệp.

2.3. Đánh giá chung về thực trạng quản lý tài chính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

2.3.1. Kết quả đạt được

- Quản lý chi tiêu: Trong điều kiện NSNN không được cấp kinh phí chi thường xuyên nhưng bệnh viện đã chủ động bố trí, sắp xếp kinh phí từ nguồn thu để thực hiện và hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao. Trên cơ sở tiết kiệm chi và chủ động tăng thêm nguồn thu, bệnh viện không chỉ đảm bảo được các hoạt động cơ bản mà còn dành được 1 phần chênh lệch nguồn thu để chi trả thu nhập tăng thêm, nâng cao đời sống cho cán bộ viên chức và trích lập các quỹ để thực hiện tái đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất trang thiết bị phục vụ hoạt động chuyên môn.

- Theo dõi nguồn thu: Theo dõi, quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí đảm bảo công khai, minh bạch và theo đúng quy định. Bệnh viện luôn nêu cao tinh thần trách nhiệm của các bộ phận chuyên môn, đặc biệt là công tác quản lý tài chính. Một nền tài chính lành mạnh là điều kiện để cán bộ yên tâm làm việc và là sự tin tưởng của người bệnh.

Nguồn thu của Bệnh viện đã không ngừng tăng lên qua các năm và càng ngày càng phong phú đa dạng về loại hình cũng như quy mô chất lượng của các hoạt động dịch vụ. Bên cạnh các dịch vụ công, bệnh viện chú trọng các dịch vụ kinh doanh có lợi nhuận. Điều này khẳng định sự năng động, linh hoạt của bệnh viện trong việc tận dụng và phát huy tối đa các nguồn lực bên trong và các nguồn lực bên ngoài bệnh viện. Một tập thể năng động như vậy sẽ dễ thích ứng với mọi thay đổi của hoàn cảnh.

- Theo dõi, quản lý các nội dung tài chính khác:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 124 trang tài liệu này.

+ Ban hành và sửa đổi Quy chế tiêu nội bộ phù hợp với đặc điểm tình hình kinh tế, chính trị của bệnh viện trong từng giai đoạn, thực hiện khoán chi đối với các khoản chi hoạt động nghiệp vụ, từ đó xây dựng ý thức trách nhiệm của từng CBVC trong việc thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí, sử dụng có hiệu quả các nguồn lực.

+ Tổ chức thu viện phí đảm bảo thuận tiện, công khai và chính xác. Theo dõi, quản lý sử dụng tài sản, trang thiết bị máy móc chặt chẽ, đúng quy trình. Sử dụng vật tư, tài sản dựa trên định mức và tiết kiệm…

2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân hạn chế

2.3.2.1 Hạn chế

- Quản lý thu, chi chưa thật sự chặt chẽ, vẫn còn hiện tượng thất thoát trong quá trình thu. Đó là những sai lệch khi tính chi phí như áp giá ngày giường không đúng (có điều hòa, không có điều hòa), sử dụng vật tư tiêu hao không đảm bảo định mức đã được kết cấu trong giá dịch vụ... Những thất thoát vô hình do cán bộ bỏ việc trong giờ hành chính để thực hiện khám tại phòng khám cá nhân và lôi kéo bệnh nhân thành khách hàng riêng của mình.

- Cân đối thu chi chưa đảm bảo nguyên tắc theo quy định. Bệnh viện là đơn vị tự chủ nhóm II, phải ưu tiên thực hiện trích lập quỹ phát triển hoạt động

sự nghiệp để thực hiện nâng cao chuyên môn kỹ thuật, đầu tư trang thiết bị cơ sở hạ tầng. Nhưng thực tế, đơn vị thực hiện ưu tiên chi trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ trước để đáp ứng nhu cầu, đòi hỏi của cán bộ. Thu nhập của cán bộ ở đây tương đối cao, không cân đối với mức kinh phí bỏ ra để tái đầu tư cho hoạt động sản xuất dịch vụ.

- Trong bệnh viện vẫn còn một số cán bộ, viên chức vẫn mang tâm lý cơ chế quản lý cũ, hoặc xuất hiện tâm lý so bì về sự bất bình đẳng, không công bằng về phân phối thu nhập trong nội bộ đơn vị và giữa các đơn vị trong ngành. Vì vậy, vẫn còn mâu thuẫn xung đột phải giải quyết, gây ảnh hưởng đến tâm lý chung của toàn cán bộ bệnh viện.

- Bước đầu chuyển sang cơ chế mới, hoạt động của bệnh viện tương tự như hoạt động của doanh nghiệp trong cơ chế thị trường. Nó đòi hỏi thủ trưởng đơn vị và các bộ phận tham mưu, giúp việc phải cân nhắc, tính toán đến hiệu quả kinh tế; bộ máy tổ chức quản lý tài chính phải có trình độ, năng lực tiếp cận nhanh cái mới. Nhưng thực tế bộ máy tài chính ở Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội chưa có sự nhận thức đồng bộ về cơ chế mới, chưa linh hoạt trong việc phân tích lập kế hoạch và thực hiện dự toán còn nhiều lúng túng, sai sót.

2.3.2.2. Nguyên nhân hạn chế

a. Nguyên nhân khách quan:

- Tình hình kinh tế - xã hội của thành phố Hà Nội: Hàng năm, dự toán chi NSNN của đơn vị được cân đối từ NS trung ương và NS địa phương và tùy thuộc vào tình hình phát triển kinh tế xã hội, khả năng thu của địa phương. Nguồn thu giảm mạnh, phần NS địa phương cân đối để bố trí cho các đơn vị sử dụng cũng bị giảm, chỉ đủ để chi trả tiền lương cho cán bộ, còn các hoạt động liên quan đến đầu tư mua sắm và cải tạo rất hạn chế. Đây là tình hình chung của các ĐVSN trong toàn tỉnh, trong đó có Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.

- Nguồn thu chính của bệnh viện là thu từ hoạt động dịch vụ KCB BHYT. Mức thu giá dịch vụ BHYT được áp dụng theo các văn bản của Trung ương (Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 20/02/2012 của Liên Bộ Y tế và Tài chính; Thông tư liên tịch 37/2017/TT-BYT-BTC ngày 29/10/2017 của Liên Bộ Y tế và Tài chính) và các văn bản của địa phương (Quyết định số 42/2012/QĐ-UBND ngày 9/8/2012; Quyết định số 56/2016/QĐ-UBND ngày 20/8/2016; Quyết định số 34/2017/QĐ-UBND ngày 4/8/2017). Giá dịch vụ KCB BHYT bao gồm: (i) Các chi phí trực tiếp (thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế; điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ. (ii) Chi phí phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật. (iii) Chi phí tiền lương theo lương ngạch bậc, chức vụ, các khoản phụ cấp (với mức lương cơ sở 1.150.000đ áp dụng từ năm 2013). Giá dịch vụ KCB BHYT chưa bao gồm chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định. Vì vậy, bệnh viện không được cấp NSNN, đồng nghĩa với việc nguồn thu từ KCB BHYT phải trang trải toàn bộ chi phí phát sinh tại bệnh viện kể cả phần chênh lệch mức lương theo giá dịch vụ 1.150.000đ và mức lương năm 2019 là 1.300.000đ. Đây là khó khăn chung của các bệnh viện tự đảm bảo chi thường xuyên nói chung và Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội nói riêng.

Mặt khác, xét trên khía cạnh công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ thì mức giá viện phí hiện nay cũng không phù hợp. Theo nhiều nghiên cứu của các chuyên gia trong và ngoài nước thì mức thu viện phí ở Việt Nam là cao mặc dù chưa tính hết các chi phí. Rõ ràng, dù là người giàu hay nghèo thì khi sử dụng các dịch vụ y tế đều chịu cùng một mức giá. Nhưng thực tế, gánh nặng về giá dịch vụ y tế đổ lên vai người nghèo gây ra bất công bằng, ảnh hưởng đến chính sách phát triển kinh tế xã hội.

- Một số văn bản quy phạm pháp luật hiện hành chưa đồng bộ, một số điểm không còn phù hợp với thực tiễn gây khó khăn cho các đơn vị trong quá trình thực hiện:

+ Nghị định 16/2015/NĐ-CP ra đời và có hiệu lực từ năm 2015 nhưng đến nay Chính phủ chưa ban hành Nghị định quy định cơ chế tự chủ của ĐVSN công trong lĩnh vực Y tế, các đơn vị tiếp tục thực hiện cơ chế tự chủ theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 85/2012/NĐ- CP. Một số nội dung trong các văn bản này không thống nhất với nhau.

+ Việc thực hiện kết cấu tiền lương vào giá dịch vụ KCB BHYT theo Thông tư liên tịch số 37/TTLT-BHYT-BTC và Thông tư 02/2019/TT-BYT không theo lộ trình tính giá dịch vụ theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP. Mức lương cơ sở được tính trong chi phí tiền lương kết cấu vào giá dịch vụ KCB là 1.150.000đ, trong khi mức lương cơ sở đã tăng lên 1.300.000đ vào năm 2019, năm 2018 là 1.390 và dự kiến sẽ tiếp tục tăng trong năm tới;

+ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là đơn vị tự chủ theo nhóm II phải tự đảm bảo nguồn kinh phí chi trả tiền lương cho cán bộ từ nguồn thu sự nghiệp. Tuy nhiên, các đơn vị vẫn phải trích lập nguồn cải cách tiền lương theo lộ trình (tỷ lệ trích lập tự quyết định). Nguồn CCTL còn dư không được sử dụng sai mục đích, trong khi nhu cầu về mua sắm trang thiết bị và nâng cấp sửa chữa cơ sở hạ tầng nhằm nâng cao chất lượng KCB là luôn cần thiết.

- Chính sách BHYT còn nhiều bất cập: KCB BHYT thực hiện chế độ thông tuyến khám chữa bệnh nhưng vẫn áp dụng khoán quỹ BHYT dẫn đến việc chi phí vượt quỹ tại cơ sở khám chữa bệnh gia tăng. 20% số chi vượt quỹ này thông thường đến tháng 10 năm sau mới được cơ quan BHXH thanh toán. Thanh quyết toán chậm dẫn đến đơn vị thiếu nguồn và không chủ động trong việc sử dụng nguồn thu.

- Việc thực thi các quy định về khám chữa bệnh BHYT chưa chặt chẽ và đúng quy định. Đối với cơ quan BHXH thành phố - đơn vị ký hợp đồng khám chữa bệnh với bệnh viện, chưa thực hiện đúng quy định về tỷ lệ cấp ứng và thời gian thanh quyết toán chi phí KCB BHYT. Nguồn thu của các cơ sở KCB phụ thuộc vào số kinh phí được thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH. Vì vậy, việc cấp ứng kinh phí không đảm bảo và thanh quyết toán không kịp thời dẫn đến tình trạng các đơn vị không đủ nguồn để trang trải các hoạt động chi thường xuyên đặc biệt là thanh toán tiền lương cho cán bộ và chi trả tiền thuốc, hóa chất, vật tư cho các nhà cung ứng. Các chế độ nhằm nâng cao đời sống cho cán bộ và khả năng tái đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất trang thiết bị của đơn vị vì thế cũng rất hạn chế và mức độ tự chủ của đơn vị cũng bị thu hẹp.

- Các chính sách về thuế trong lĩnh vực dịch vụ y tế chưa rõ ràng, cụ thể và đồng bộ. Điều này ảnh hưởng đến quá trình hạch toán thu, chi nguồn thu dịch vụ đặc biệt là các hoạt động phi khám chữa bệnh (thuê nhà xe, ốt thuốc, căng tin...) và hoạt động xã hội hóa (liên doanh liên kết, cổ phần...). Vì vậy, còn tình trạng vi phạm về thuế như chưa tính đúng, tính đủ và thực hiện nộp thuế đầy đủ và kịp thời các khoản thuế... Vì vậy, khi đánh giá chung về tình hình thực hiện nghĩa vụ với Nhà nước, có thể xem tình hình tài chính của đơn vị là chưa lành mạnh.

- Quy mô phát triển của bệnh viện chưa tương xứng với tình hình hoạt động của bệnh viện. Từ khi thành lập đến nay, bệnh viện được phê duyệt quy mô giường bệnh là bệnh viện 600 giường. Tuy nhiên, trong quá trình hoạt động, lượng thu dung bệnh nhân càng ngày càng tăng mạnh, bệnh viện phải tự bố trí sắp xếp giường để đảm bảo phục vụ bệnh nhân, có thời điểm lên đến 900 giường. Theo quy định thanh toán chi phí KCB BHYT, BHXH cho phép thanh toán vượt giường kế hoạch 30% (tương đương 130 giường). Như vậy,

phần chi phí phát sinh từ các giường bệnh còn lại đang bị “treo”, chưa được quyết toán. Điều này đồng nghĩa với việc, chi phí tiền lương, phẫu thuật thủ thuật, thuốc, vật tư... cũng bị “treo”. Bệnh viện đã lập phương án xin điều chỉnh quy mô giường bệnh lên để phù hợp với tình hình, nhưng đến nay chưa được phê duyệt, do định mức quy mô giường bệnh phụ thuộc vào quy mô dân số của địa phương. Như vậy, có sự chồng chéo ở đây. Cơ chế thông tuyến cho phép người dân có thể khám và điều trị ở bất cứ bệnh viện nào, không phụ thuộc vào nơi đăng ký KCB ban đầu của địa phương, nhưng quy mô giường bệnh của bệnh viện thì lại được tính trên quy mô dân số tại địa phương đó.

b. Nguyên nhân chủ quan:

- Đội ngũ nhân viên của bệnh viện, về cơ bản có trình độ chuyên môn, tuy nhiên chỉ tập trung ở một số bộ phận, khoa phòng, chưa đồng đều trong toàn viện. Vì vậy, còn có một số kỹ thuật tại bệnh viện chưa được chuyên sâu. Bệnh nhân phải chuyển lên tuyến trên để điều trị còn nhiều, gây thất thu của đơn vị.

- So với các đơn vị khác trong toàn Ngành, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là đơn vị có cơ sở vật chất kỹ thuật và trang thiết bị khá tốt và từng bước được cải thiện tuy nhiên còn hạn chế. Khi Nhà nước đang bao cấp, NSNN cấp để đầu tư nâng cấp rất hạn chế vì chi phí tiền lương lớn, chiếm gần như trọn gói phần NSNN cấp. Khi thực hiện cơ chế mới, phần ngân sách giảm cấp chưa được UBND thành phố Hà Nội phê duyệt để thực hiện nhiệm vụ cấp bách của ngành trong đó có mua sắm sửa chữa trang thiết bị và cải tạo sửa chữa cơ sở vật chất hạ tầng cho các đơn vị, trong đó có Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Đơn vị muốn mua sắm, sửa chữa phải tự trang trải từ nguồn thu và nguồn quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp của mình. Tuy nhiên, nhu cầu về chi trả lương tăng thêm của cán bộ cũng rất lớn, bệnh viện ưu tiên chi trả để động viên khuyến khích cán bộ

thực hiện tốt nhiệm vụ trong tình hình mới. Việc đầu tư còn có tư tưởng trông chờ vào NSNN trong khi nguồn thu của địa phương còn hạn chế.

- Mọi chi tiêu trong bệnh viện cơ bản được thực hiện công khai minh bạch, tuy nhiên có một số nội dung và định mức chi còn mang tính chất cảm tính chủ quan của ban lãnh đạo, chưa thực sự có hiệu quả do tính toán, tiên lượng thu chi chưa sát ví dụ: chi lương cho chuyên gia nước ngoài 100.000.000đ/tháng, ngoài ra còn thanh toán các chế độ công tác phí, ăn ở cho chuyên gia khi làm việc tại bệnh viện; ngoài chế độ trực theo quy định, cán bộ trực được hỗ trợ thêm tiền trực và tiền ăn 65.000đ/người/ngày; hỗ trợ tiền làm ngoài giờ do vượt giờ quy định 100.000đ/ngày... Các nội dung chi này chỉ tập trung ở một số cá nhân gây nên sự chênh lệch trong thu nhập, dẫn đến mất cân bằng trong nội bộ bệnh viện.

- Chưa tạo được cơ chế giám sát thường xuyên đối với việc chi tiêu của Chủ tài khoản và kế toán. Không thực hiện lấy ý kiến thăm dò mức độ hài lòng của cán bộ về mức thu nhập và các chế độ thu chi trong bệnh viện, nên chưa đánh giá chính xác và đầy đủ được tính dân chủ, hiệu quả của việc thực hiện cơ chế. Vì vậy, chưa đưa ra những phương pháp mới mẻ, linh hoạt nhằm nâng cao mức độ tự chủ trong tình hình mới.

- Hệ thống các phòng ban chức năng giúp việc cho Giám đốc còn cồng kềnh, chức năng nhiệm vụ còn chồng chéo, một số bộ phận chưa thực hiện đúng nhiệm vụ, quyền hạn của mình nên công tác tham mưu còn chưa thật sự đúng đắn và hiệu quả.