Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Alzheimer, người chăm sóc và đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp không dùng thuốc

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.1. Sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer

1.1.1. Lâm sàng hội chứng sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer

1.1.1.1. Khái niệm hội chứng sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer

- Hội chứng sa sút trí tuệ

Sa sút trí tuệ (SSTT) là tình trạng suy giảm trí nhớ kèm theo một hoặc nhiều các chức năng nhận thức khác bị rối loạn như thất ngôn (aphasia), mất sử dụng động tác (apraxia), mất nhận thức (agnosia), hay rối loạn chức năng thực hiện (executive function) xảy ra ở những người trước đây tình trạng nhận thức và các chức năng thần kinh cao cấp khác vẫn hoàn toàn bình thường. Sự suy giảm các chức năng nhận thức này đủ để gây ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân.

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra định nghĩa: “Sa sút trí tuệ là phối hợp rối loạn tiến triển về trí nhớ và quá trình ý niệm hóa, ở mức độ gây tổn hại tới hoạt động sống hàng ngày xuất hiện tối thiểu từ sáu tháng nay với rối loạn ít nhất một trong những chức năng như ngôn ngữ, tính toán, phán đoán, rối loạn tư duy trừu tượng, điều phối động tác, nhận biết hoặc biến đổi nhân cách” [146]. Những rối loạn này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống người bệnh. Sa sút trí tuệ là một trong những trạng thái bệnh lý đáng sợ nhất của tuổi già, nỗi ám ảnh của người cao tuổi. SSTT là nguyên nhân chủ yếu gây ra tàn tật và tử vong ở người cao tuổi. Cần phân biệt SSTT và quên lành tính do tuổi. Quên lành tính do tuổi (benign senescent forgetfulness) là tình trạng giảm trí nhớ do tuổi cao, là kết quả của tiến trình hoạt động thần kinh chậm dần do tuổi tác. Khởi đầu của quên lành tính là tình trạng khó nhớ thông tin mới và chậm nhớ lại thông tin cũ do suy giảm khả năng tập trung và chú ý.

Tuy nhiên, khi cho bệnh nhân thời gian và có biện pháp động viên thì việc sinh hoạt hàng ngày của họ vẫn bình thường.

Theo báo cáo đánh giá gánh nặng bệnh tật của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003, SSTT chiếm 11,2% trong tổng số người tàn tật từ 60 tuổi trở lên, cao hơn đột quỵ não (9,5%), các bệnh rối loạn cơ xương khớp (8,9%), bệnh tim mạch (5%) và tất cả các thể ung thư (2,4%) [145]. Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc SSTT càng nhiều; tỷ lệ hiện mắc SSTT trung bình cứ sau mỗi khoảng năm năm lại tăng gấp đôi tại các vùng khác nhau trên thế giới.

Có nhiều nguyên nhân gây SSTT như: Bệnh Alzheimer, SSTT do nguyên nhân mạch máu, SSTT thuỳ trán-thái dương, SSTT thể Lewy..., trong đó bệnh Alzheimer và SSTT do mạch máu là hai nguyên nhân thường gặp nhất của SSTT. Bệnh Alzheimer chiếm tới 50-70% các trường hợp hiện mắc sa sút trí tuệ. SSTT do mạch máu chiếm khoảng 20-30%. Tuy nhiên, sau này các nhà nghiên cứu nhận thấy có sự chồng chéo giữa hai loại SSTT này, đặc biệt ở nhóm tuổi già nhất [19], [117].

- Bệnh Alzheimer

Bệnh Alzheimer là một bệnh thoái hóa thần kinh, biểu hiện bằng giảm trí nhớ và những rối loạn nhận thức khác, kèm theo các thay đổi về hành vi, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động nghề nghiệp và xã hội của bệnh nhân. Bệnh tiến triển nặng dần và không hồi phục.

Bệnh do bác sĩ Alois Alzheimer phát hiện lần đầu năm 1901. Ông là người đầu tiên mô tả lâm sàng và đặc điểm giải phẫu bệnh lý của bệnh bao gồm các búi tơ thần kinh (neurofibrillary tangles) và các mảng dạng tinh bột (amyloid plaque). Sau này bệnh được mang tên ông, gọi là bệnh Alzheimer.

Trước kia, bệnh Alzheimer thường được dùng chỉ các trường hợp SSTT ở độ tuổi 45-65 với những tổn thương mô học điển hình nên còn được gọi là SSTT trước tuổi già (presenile dementia). Còn khái niệm SSTT tuổi già

(senile dementia) được xem là do quá trình lão hoá bình thường của não, chủ yếu do các mạch máu trong não bị “xơ cứng” trong quá trình lão hóa. Từ những năm 70 – 80 của thế kỷ XX, người ta thấy biểu hiện lâm sàng cũng như đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh tương tự ở người trẻ cũng như ở người già nên danh từ bệnh Alzheimer được dùng để chỉ các trường hợp có đặc điểm lâm sàng, tiến triển và giải phẫu bệnh điển hình, bất kể ở lứa tuổi nào.

1.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh Alzheimer

Bệnh Alzheimer biểu hiện bằng giảm trí nhớ và những rối loạn nhận

thức khác, kèm theo các thay đổi về hành vi [7], [8].

 Giảm trí nhớ: là biểu hiện đầu tiên làm cho bệnh nhân và người nhà chú ý. Đây là triệu chứng đặc trưng nhất của bệnh. Trong giai đoạn đầu chủ yếu giảm trí nhớ gần (không còn khả năng ghi nhận các thông tin mới), giảm khả năng hiểu ngữ nghĩa, nhắc đi nhắc lại một chi tiết. Khi bệnh tiến triển nặng hơn, bệnh nhân quên cả những thông tin đã tiếp thu được từ trước, kể cả quên tên người thân.

Ngoài giảm trí nhớ, bệnh nhân còn có một số biểu hiện như:

 Mất ngôn ngữ (aphasia): Giảm ngôn ngữ là triệu chứng nổi bật trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh Alzheimer. Bệnh nhân diễn đạt ý nghĩ của mình ngày càng khó khăn, ngôn ngữ nghèo nàn, không lưu loát, khó tìm từ, nói vòng vo, không hiểu hết lời nói của người đối diện, không thể tiếp xúc cùng lúc với nhiều người. Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân không nói gì, mất giao tiếp hoàn toàn gây khó khăn lớn cho mối quan hệ giữa bệnh nhân và người chăm sóc.

 Mất sử dụng động tác (apraxia): Gần như tất cả bệnh nhân Alzheimer ở giai đoạn nặng đều có mất sử dụng động tác (apraxia). Hay gặp nhất là mất sử dụng động tác ý-vận (ideomotor apraxia), bệnh nhân không có khả năng

chuyển một ý định thành động tác có định hướng không gian chính xác, làm cho bệnh nhân khó thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.

 Mất nhận biết (agnosia), mất khả năng tổng hợp suy luận và rối loạn chức năng thực hiện. Bệnh nhân than phiền là không nhìn rõ đồ vật và vì vậy khó khăn trong việc xác định đồ vật đó. Họ không thể sao chép hoặc miêu tả đồ vật một cách chính xác, không thể phân biệt các đồ vật tương tự nhau, không thể nhận biết được tất cả các chi tiết của đồ vật, không thể nhận ra được đồ vật dưới các góc nhìn bất thường hoặc không thể phân biệt các hình chồng lên nhau… Bệnh nhân mất khả năng nhận mặt những người quen, mất khả năng nhận diện loài hoa, loại ô tô…

 Suy giảm khả năng thực hiện hoạt động: biểu hiện bằng không có khả năng quản lý các nhiệm vụ phức tạp như chi tiêu trong gia đình hoặc chuẩn bị bữa ăn.

 Các triệu chứng về hành vi: là những biểu hiện lâm sàng quan trọng và đôi khi bệnh nhân đến khám vì những triệu chứng này: không thừa nhận bệnh, thờ ơ, rối loạn tâm thần (hoang tưởng, ảo giác), rối loạn cảm xúc (trầm cảm, lo âu), kích động,…

Biểu hiện lâm sàng điển hình của bệnh Alzheimer theo mức độ:

 Nhẹ: Trí nhớ giảm, có thể không rõ với những người thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân, không thực hiện được các hoạt động phức tạp (ví dụ chuẩn bị bữa ăn, chi tiêu), vẫn tự chăm sóc được bản thân, tính tình trở nên thụ động, ít hoặc không có các biểu hiện về hành vi.

 Trung bình: Trí nhớ giảm rõ, không thực hiện được các hoạt động thông thường (như sử dụng bếp, gọi điện thoại), không tự chăm sóc được bản thân (như tắm rửa, trang điểm), có rối loạn hành vi (hội chứng hoàng hôn, hoang tưởng hệ thống - paranoia), kỹ năng giao tiếp xã hội thay đổi, cần người giám sát.

 Nặng: Trí nhớ giảm nhiều, chỉ còn những mảnh vụn, không nhận biết được người thân, không thực hiện được mọi hoạt động phức tạp, giảm vận động, cần có người chăm sóc thường xuyên.

1.1.1.3. Chẩn đoán bệnh Alzheimer

Chẩn đoán xác định bệnh Alzheimer chỉ dựa trên giải phẫu bệnh học. Hai tổn thương đặc trưng nhất của bệnh Alzheimer là mảng lão hóa và đám rối tơ thần kinh. Các tổn thương này thường xuất hiện trong não nhiều năm trước khi bệnh biểu hiện đầy đủ trên lâm sàng.

Tế bào thần kinh bình thường

Các đơn vị vi quản tách rời nhau

Vi ống

Tế bào thần kinh bệnh lý

Các vi ống tan rã

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa quá trình tạo nên đám rối tơ thần kinh

Tuy nhiên, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại cũng được xem là có giá trị hỗ trợ chẩn đoán các trường hợp có khả năng là bệnh Alzheimer (probable Alzheimer’s disease). Phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não cũng giúp nhận dạng được tình trạng teo vỏ não thùy trong rãnh mũi và teo hồi hải mã ở bệnh nhân Alzheimer. Các chụp hình hệ thần kinh như chụp cắt lớp phát điện tử dương (Positron Emission Tomography/PET) và chụp cắt

lớp phát photon đơn (Single Photon Emission Tomography/SPECT) giúp cho thấy có hình ảnh của giảm chuyển hóa hay giảm tưới máu tại các vùng thái dương đỉnh phía sau.

Bệnh Alzheimer được chẩn đoán trên lâm sàng dựa trên các tiêu chuẩn của Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD X) hoặc Sách chẩn đoán và thống kê bệnh tâm thần (DSM-IV-TR) hoặc Viện quốc gia về đột quỵ não và các rối loạn thần kinh, giao tiếp - Bệnh Alzheimer và các rối loạn liên quan (NINCDS-ADRDA) (chi tiết xin xem phần Phụ lục 1).

1.1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh Alzheimer

- Các yếu tố nguy cơ không thể cải biến được:

 Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, sau 65 tuổi tỷ lệ mắc bệnh sẽ tăng

gấp đôi sau mỗi khoảng năm năm.

 Giới tính: phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh Alzheimer cao hơn nam giới.

 Tiền sử gia đình: con của gia đình có bố hoặc mẹ hoặc cả hai có nguy cơ

mắc bệnh Alzheimer cao hơn so với người có bố, mẹ không mắc bệnh.

 Cơ sở di truyền: APOEε4 có liên quan với nguy cơ phát triển bệnh

Alzheimer.

- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh lý mạch máu như: tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch, cân nặng, đái tháo đường, bệnh mạch não, rối loạn chuyển hóa lipid, uống rượu, hút thuốc, chế độ ăn, tình trạng viêm.

- Các yếu tố tâm lý- xã hội và nếp sống: học vấn thấp, nghề nghiệp lao động đơn giản, ít hoạt động giải trí, thể lực, mạng lưới xã hội nghèo nàn.

- Các yếu tố nguy cơ ở mức phân tử: Cơ chế bệnh sinh của bệnh Alzheimer liên quan mật thiết đến sự biến đổi của protein Tau và các phân đoạn Amyloid.

1.1.2. Thực trạng sa sút trí tuệ, bệnh Alzheimer trên thế giới và Việt Nam

1.1.2.1. Thực trạng sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer trên thế giới

Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc SSTT càng nhiều. Cứ sau mỗi năm năm, tỷ lệ mắc bệnh của sa sút trí tuệ toàn bộ lại tăng gần gấp đôi, từ 1,5% ở độ tuổi 60- 69 lên 40% ở độ tuổi 90. Một nhóm chuyên gia đã ước tính tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của sa sút trí tuệ ở những người từ 60 tuổi trở lên trên toàn thế giới là 3,9%, Châu Phi là 1,6%, Đông Âu là 3,9%, Trung Quốc 4,0%, Mỹ La tinh 4,6%, Tây Âu 5,4% và Bắc Mỹ 6,4%. Trong các nguyên nhân gây sa sút trí tuệ, bệnh Alzheimer hay gặp nhất chiếm từ 50 đến 70%, tiếp đến là sa sút trí tuệ do mạch máu từ 14 đến 25%, còn lại là các nguyên nhân khác [107].

Thực trạng sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer cụ thể theo khu vực:

Số TT

Tác giả	Địa điểm	Tỷ lệ mới mắc	Tỷ lệ hiện mắc
1.	Nghiên cứu	Toàn thế	SSTT chung ở nhóm 65-
	Framingham	giới	69 tuổi: 7/1000 người,
	(1993) [30]		85-89 tuổi: 118/1000. Tỷ
			lệ mới mắc bệnh
			Alzheimer: từ 3,5 ở
			nhóm 65-69 tuổi lên
			72,8/1000 người ở nhóm
			85-89 tuổi, không chững
			lại theo tuổi và không
			khác biệt giữa nam và
			nữ.
2.	Fratiglionil và	Một số		SSTT:19,4/1000 người-
	cộng sự (2000)	nước Châu		năm. Bệnh Alzheimer
	[48]	Âu		chiếm 60-70%, tỷ lệ
				mắc bệnh tăng liên tục
				theo tuổi; >85 tuổi: chỉ
				tăng ở nữ giới
3.	Letenneur L và	Pháp	Bệnh Alzheimer: 0,8/100
	cộng sự (1999)		người-năm ở nam giới;
	[78]		1,4/100 người-năm ở nữ
			giới
4.	Prencipe M và	Ý		Tỷ lệ SSTT ở người
	cộng sự (1996)			>64 tuổi là 8%;
	[105]			nam7,9% và nữ 8,2%;
				tăng theo tuổi (1,1% ở

			người 65-69 tuổi tới 34,8% ở người 90-96 tuổi). Bệnh Alzheimer chiếm 64%.
5.	Di Carlo A và cộng sự (2002) [44]	Ý	SSTT: 12,47/1000 người-năm; bệnh Alzheimer: 6,55/1000 người-năm
6.	Alewijn Ott và cộng sự (1995, 1998) [100], [99]	Hà Lan	SSTT: 10,7/1000 người- năm, từ 0,6 tới 97,2/1000 người-năm theo tuổi. Bệnh Alzheimer : 7,7/1000 người-năm	SSTT là 6,3%, tăng theo tuổi: 0,4% ở 55-59 tuổi tới 43,2% ở ≥95 tuổi; bệnh Alzheimer chiếm72%.
7.	Alzheimer Association (2012) [23]	Mỹ	Mỗi 68 giây có một người mới mắc bệnh Alzheimer. Tỷ lệ hiện mắc: 53/1000 người từ 65 - 74 tuổi, 170/1000 ở người 75-84 tuổi, 231/1000 ở người từ 85 tuổi trở lên.	Năm 2012, ở Mỹ có 5,4 triệu người mắc bệnh Alzheimer (5,2 triệu người từ 65 tuổi trở lên). Tỷ lệ hiện mắc: 4% ở người dưới 65 tuổi, 6% ở người từ 65 - 74 tuổi, 44% ở người 75-84 tuổi, 46 % ở người từ 85 tuổi trở lên.
8.	Yoshitake và cộng sự (1995) [151]	Nhật Bản	Bệnh Alzheimer tăng theo tuổi ở cả hai giới: 5,1/1000 người-năm ở nam giới và 10,9 ở nữ giới
9.	Yamada M. và cộng sự (1999) [148]	Nhật Bản (Hiroshima, Nagasaki)		SSTT: 7,2%. Bệnh Alzheimer: 2% ở nam giới và 3,8% ở nữ giới
10.	Vas C.J và cộng sự (2001) [136]	Ấn Độ (thành thị)	Bệnh Alzheimer: 1,5% ở người ≥ 65 tuổi
11.	Shaji S. và cộng sự (2005) [124]	Ấn Độ (thành thị)		SSTT là 33,6/1000 người. Bệnh Alzheimer chiếm 54%
12.	Suh Guk-Hee và cộng sự (2003) [129]	Hàn Quốc (nông thôn)		SSTT:6,8% (6,3% ở nam giới, nữ giới7,1%. Bệnh Alzheimer: 4,2% (nam 2,4%, nữ 5,3%); tăng lên theo tuổi.
13.	Jin Hyeong Jhoo và cộng sự (2008) [66]	Hàn Quốc Seongnam		SSTT là 6,3%; bệnh Alzheimer là 4,8%, tăng đều theo tuổi