Bệnh học chuyên khoa - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

Hoàng bá

5.3.3. Thể Khí hư :

- Phép trị: Bổ khí trợ vận. Hoạt huyết vinh chi.

- Bài thuốc điều trị: Bổ trung ích khí thang gia giảm gồm Huỳnh kỳ 30g, Đảng sâm 15g, Bạch truật 10g, Đương quy 10g, Trần bì 8g, Thăng ma 8g, Quế chi 8g, Kê huyết đằng 12g.

5.3.4. Thể Huyết hư :

- Phép trị: Dưỡng huyết, hoạt huyết. Xung mạch nhuận chi.

- Bài thuốc điều trị: Tứ vật thang gia Đan sâm gồm Thục địa 20 - 24g, Bạch thược 12g, Đương quy 12g, Xuyên khung 6g, Đan sâm 12g. Có thể tham khảo bài “Thần ứng dưỡng chân đơn” gồm Thục địa 10g, Đương quy 10g, Xuyên khung 8g, Đan sâm 12g, Hoàng tinh 10g, Hoàng kỳ 20g, Quế chi 8g, Bạch thược 8g, Kê huyết đằng 12g, Tần cửu 10g, Tang chi 10g, Mộc qua 8g, Ngưu tất 8g.

5.3.5. Thể Âm hư phong động:

- Phép trị: Tư âm, dưỡng huyết, hoạt huyết.

- Bài thuốc điều trị: Thiên ma câu đằng ẩm gia Đương quy 10g, Xuyên khung

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 225 trang tài liệu này.

8g.

5.3.6. Thể Đàm uất trệ:

- Phép trị: Hóa đàm, lợi uất. Hoạt huyết, thông lạc.

- Bài thuốc điều trị: Song hợp thang gia giảm. Đây là hợp của 2 bài thuốc Đào hồng tứ vật thang và bài Nhị trần thang gồm Trần bỉ 6g, Bán hạ 6g, Phục linh 12g, Hương phụ 6g gia thêm Tế tân 4g (ôn thông để trị ứ trệ), Địa long 6g, Ngưu tất 10g (dẫn kinh thông mạch), Sinh thảo 10g.

5.4. Điều trị bằng châm cứu:

Chủ yếu là sử dụng những huyệt tại chỗ ở chi trên và chi dưới để sơ thông kinh lạc.

- Chi trên: Hợp cốc, Khúc trì, Kiên ngung, Kiên tĩnh, Ngoại quan, Thái uyên, Xích trạch.

- Chi dưới: Phong thị, Dương lăng, Côn lôn, Huyền chung, Túc tam lý, Tam âm giao.

Bài 49

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM

THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẦN KINH MỤC TIÊU

1. Trình bày được một số phương pháp thăm dò trong thần kinh.

2. Trình bày được cách chuẩn bị và phụ giúp trong thăm dò chức năng thần kinh.

NỘI DUNG

1. Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT)

DNT

được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc ở các não thất chiếm 60%, còn lại 40% ngoài đám rối từ các khoang ngoài tế bào của hệ thần kinh trung ương.

Số lượng khoảng 135ml: ở trong các não thất 35ml, khoang dưới nhện 25ml và ống tuỷ sống 75ml.

Lưu thông DNT ổn định từ 500 - 700 ml một ngày.

DNT từ não thất bên chảy sang não thất III qua lỗ Monro và từ não thất III sang não thất IV qua kênh Sylvius, từ não thất IV chảy vào khoang dưới nhện qua hai lỗ Luska và Magendi.

DNT được hấp thụ đa số bởi các hạt Pacchioni, đây là các phần mọc dài của màng nhện vào xoang tĩnh mạch lớn của não, một phần nhỏ DNT được hấp thụ qua các mạch nhỏ của tuỷ sống.

DNT làm chức năng bảo vệ và một phần nuôi dưỡng não - tuỷ. Thành phần của DNT ở vùng thắt lưng như sau:

- Màu sắc: trong suốt không màu.

- Độ PH: 7,4 (hơi kiềm)

- Áp lực: đo bằng áp kế Claude ở tư thế nằm là 15 đến 20cm nước

- Tế bào: không quá 4 bạch cầu/mm3 Thành phần hoá học:

- Protein 0,15- 0,45g/l

- Glucose 0,54- 0,6g/1

- NaCl 7-7,3 g/l

1.1. Chỉ định chọc dò dịch não tuỷ

Các trường hợp nghi ngờ viêm nhiễm ở hệ thần kinh: viêm não, viêm màng não, viêm tuỷ, viêm rễ thần kinh. Đặc biệt là những trường hợp nghi ngờ có tổn thương màng não.

Các trường hợp tai biến mạch máu não: xuất huyết não, xuất huyết màng não, tắc mạch não, cần phân biệt nhanh chóng chảy máu màng não và các bệnh lý khác.

Các trường hợp nghi chèn ép tuỷ, hội chứng ép tuỷ không có tổn thương cột sống, đĩa đệm.

Tăng áp lực trong sọ không do choán chỗ, có thể do viêm, tắc nghẽn lưu thông DNT: kén sán não, củ lao...

Các trường hợp điều trị: tiêm thuốc vào dịch não tuỷ để điều trị.

Phân biệt một số bệnh trong nhiễm trùng thần kinh mà khi chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ không xác định được.

Chảy máu dưới nhện.

Xác định các yếu tố gây bệnh.

1. 2. Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối: người bệnh có hội chứng tăng áp lực nội sọ do u não, nhất là trường hợp có phù gai thị trên 2 Diop.

- Cần đề phòng, không nên chọc lúc người bệnh ăn no.

- Chống chỉ định tương đối:

+ Có ổ nhiễm trùng tại nơi chọc dò.

+ Tình trạng bệnh nặng hoặc đã có chẩn đoán xác định qua chụp

X quang.

1 3. Kỹ thuật

+ Có bệnh ưa chảy máu.

Vị trí chọc: có 3 nơi có thể lấy DNT.

- Vùng thắt lưng L3-4, L4-5, đây là vị trí thường dùng nhất.

- Vùng dưới chẩm (giữa đốt sống C2-C3) rất ít khi chọc qua đường này.

- Não thất: qua thóp hoặc lỗ khoan sọ.

Phương pháp thông dụng nhất là chọc dò thắt lưng nên trong bài này chỉ nói về chọc dò vùng thắt lưng.

Chọc DNT ở vùng thắt lưng: (hình 49.1)

Hình 49.1: Tư thế nằm và vị trí chọc dịch não tuỷ ở lưng

- Chuẩn bị bệnh nhân cần lưu ý:

+ Giải thích, chuẩn bị về tâm lý để người bệnh yên tâm hợp tác làm thủ thuật.

+ Đảm bảo tính pháp lý (ký giấy làm thủ thuật).

+ Vệ sinh sạch sẽ cho người bệnh trước khi chọc dò.

- Chuẩn bị dụng cụ cần lưu ý:

+ Ở các trường hợp bình thường dùng kim cỡ 20 dài 8-10 cm, ở người nghi có tăng áp lực nội sọ và người trẻ thì dùng kim bé hơn.

+ Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối.

+ Phải sẵn sàng dụng cụ và thuốc cấp cứu.

Phụ giúp thầy thuốc tiến hành thủ thuật:

+ Sát khuẩn vùng chọc tất nhất là vị trí L4-L5, xác định ở trên da là đường liên gai sau của cột sống gặp đường liên hai mào chậu, sát khuẩn bằng cồn Iod và sau đó là cồn 70 độ.

+ Người phụ thứ nhất làm nhiệm vụ đưa dụng cụ, thuốc cho bác sĩ.

+ Người phụ thứ hai giữ người bệnh, lưu ý làm cho cột sống cong về phía lưng tối đa để mở các gai sống, mặt phẳng lưng phải vuông góc với mặt giường (nếu chọc ở tư thế nằm), cho người bệnh ngồi ôm vào tựa ghế (nếu ở tư thế ngồi) giữ hai vai người bệnh thật chắc.

+ Khi có dịch thì người phụ thứ nhất hứng vào 3 ống nghiệm để làm xét nghiệm sinh hoá (3ml), xét nghiệm tế bào (1ml) và xét nghiệm vi trùng (1ml).

+ Trường hợp có máu chảy thì phải hứng vào 3 ống để đánh giá xem máu chảy ra từ đâu.

1.4. Các tai biến có thể xảy ra

* Trong khi chọc dò:

- Đau do chạm rễ thần kinh, chạm xương.

- Chảy máu do chọc phải mạch máu.

* Sau khi chọc dò:

- Người bệnh choáng váng, gặp ở người bệnh quá sợ hãi hoặc chọc nhiều lần gây đau đớn.

- Dịch tiếp tục chảy ra sau khi đã rút kim, thường xẩy ra ở người gầy, người già, hoặc dùng kim quá to.

- Đau đầu: do lấy nhiều dịch và người bệnh ngồi dậy sớm.

- Tụt hạnh nhân tiểu não: là biến chứng nguy hiểm nhất nhưng hiếm gặp nếu tuân thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định.

Nếu biến chứng xảy ra người bệnh sẽ có biểu hiện đau đầu dữ dội, gồng cứng kiểu mất não, mạch giảm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở sau cùng là ngừng tim và ngừng thở nguy cơ tử vong rất cao.

- Nhiễm trùng: thường ít gặp, nếu vô trùng không tốt có thể làm người bệnh bị viêm màng não mủ.

5. Chăm sóc người bệnh sau chọc dịch não tuỷ

Sau khi chọc DNT cần để người bệnh tại giường như sau:

- Nằm sấp 15 phút.

- Sau đó nằm đầu thấp 4-6 giờ.

- Nằm bình thường cả ngày, phục vụ tại chỗ.

- Dinh dưỡng:

- Ăn lỏng, nhẹ, giàu năng lượng.

- Chia nhiều bữa.

- Kết hợp với chăm sóc bệnh chính.

1.6. Các biểu hiện bất thường của dịch não tuỷ

- Viêm màng não mủ:

+ Màu sắc: đục hoặc trắng như nước vo gạo, có thể có lắng cặn.

+ Tế bào tăng nhiều, có thể trên 1000/mm3 với đa số là bạch cầu đa nhân trung tính, có nhiều bạch cầu thoái hoá.

+ Sinh hoá: đường giảm nhiều và sớm, muối có thể giảm nhưng muộn, cấy có thể thấy vi khuẩn nếu chưa dùng kháng sinh trước khi chọc dò.

- Viêm màng não do lao:

+ Màu sắc: vàng chanh, có thể có vẩn đục và có thể có máu.

+ Áp lực tăng nhẹ.

+ Tế bào: tăng từ 10-500 tế bào/1mm3 chủ yếu là tế bào lympho.

+ Sinh hoá: muối giảm sớm, đường có thể giảm nhưng muộn hơn, nuôi cấy có thể thấy trực khuẩn lao.

- Xuất huyết màng não:

+ Màu sắc: đỏ như máu hoặc hồng nhạt đều cả 3 cốc, để không đông.

+ Tế bào có nhiều hồng cầu.

+ Sinh hoá: ở giai đoạn thoái hoá, máu sẽ có bilirubin.

Cần phân biệt với chọc kim vào mạch máu, khi đó dịch ở 3 ống thì ống sau nhạt màu hơn ống trước và máu đông lại.

- Hội chứng chèn ép tuỷ:

+ Protein tăng nhiều.

+ Tế bào bình thường.

2. Điện não đồ

Điện não đồ là ghi các hoạt động điện sinh học của tế bào não riêng biệt hay một tập hợp các tế bào não được dẫn truyền trực tiếp qua vỏ não và da đầu, đây là phương pháp thăm dò chức năng hoạt động sinh lý của tế bào não bổ sung cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nên được gọi là điện não đồ lâm sàng.

Người bệnh đến ghi điện não phải có chỉ định của thày thuốc, ghi rõ họ tên, tóm tắt triệu chứng, chẩn đoán, các thuốc đã dùng.

2.1. Chuẩn bị người bệnh

- Gội đầu và sấy khô tóc trước khi tiến hành.

- Ngừng hoặc không dùng các loại thuốc, đặc biệt là thuốc an thần kinh ít nhất trước 3 ngày.

- Đối với người bệnh đang điều trị do có cơn động kinh hàng ngày hoặc ở tình trạng cấp cứu thì không nhất thiết phải ngừng thuốc nhưng cần biết loại thuốc, liều lượng và thời gian điều trị.

- Đối với trẻ em lớn và người trưởng thành thường ghi điện não trong khi

thức.

- Trẻ nhỏ ghi trong giấc ngủ tự nhiên.

- Cần giải thích cho người bệnh trước khi ghi để bệnh nhân không lo sợ,

không hồi hộp và tất nhất là ở trạng thái không suy nghĩ.

- Người bệnh ngồi chờ nơi yên tĩnh, thoáng khí.

2.2. Phòng ghi điện não

- Phải là nơi yên tĩnh, không ồn ào, xa nơi phát tiếng động, phát sóng điện hay máy nổ.

- Các thiết bị phải cách điện, có dây tiếp đất an toàn.

- Phòng có ánh sáng vừa phải, có điều hoà không khí.

- Nguồn điện ổn định.

- Trang bị giường cho người bệnh nằm để ghi điện não, ghế ngồi.

2.3. Tư thế người bệnh

Để người bệnh ở tư thế nằm là tốt nhất, dễ thực hiện, có thể cho người bệnh ngồi ghế tuy nhiên không thực hiện được khi người bệnh liệt hoặc hôn mê.

2.4. Các loại điện cực

- Điện cực ngoài da đầu: có hai loại là điện cực có chân và điện cực dán.

- Điện cực đặc biệt: có một số loại như điện cực kim để ghi định vị sâu trong cấu trúc. não, điện cực mũi họng, điện cực xương bướm, điện cực xương sàng, hốc mắt....

2.5. Các bước tiến hành

- Làm sạch da đầu của người bệnh bằng cồn 70 độ.

- Đặt điện cực theo các vị trí quy định theo sơ đồ có sẵn.

- Cố định điện cực bằng lưới cao su hoặc dán và da đầu, đảm bảo tiếp xúc tốt nhất, người ta dùng kem dẫn điện hoặc nước muối sinh lý để tăng độ dẫn điện.

- Thử máy và tiến hành ghi điện não.

- Thời gian ghi từ 15 đến 30 phút cho một lần ghi, cá biệt có thể lâu hơn.

- Chương trình ghi: gồm ghi đơn cực và ghi lưỡng cực đã được cài đặt sẵn trong máy điện não.

- Các nghiệm pháp hoạt hoá:

+ Nhắm mắt và mở mắt, hướng dẫn bệnh nhân mở mắt kéo dài 3-5 giây, mỗi lần ghi chỉ cần thực hiện một lần.

+ Nghiệm pháp tăng thở hoặc thở nhanh: hướng dẫn người bệnh thở sâu và nhanh hơn bình thường với mức vừa phải, khoảng 20 lần trong 1 phút, kéo dài từ 2-4 phút và tiếp tục ghi 1-2 phút sau khi người bệnh thở bình thường.

+ Nghiệm pháp kích thích ánh sáng ngát quãng: dùng ánh sáng phát với tần số 15-20 lần trong một giây, kéo dài từ 5-10 giây, nghỉ 5-10 giây sau đó lại thay đổi tần số của ánh sáng.

+ Nghiệm pháp ngủ: ngủ tự nhiên hoặc dùng thuốc đều được, có thể dùng thuốc nhóm Barbiturat dạng viên, ống tiêm hoặc xiro theo liều thích hợp.

Một số nghiệm pháp khác ít dùng như kích thích bằng âm thanh, ấn động mạch, bằng thuốc insulin, cardiazol...

Ứng dụng của điện não đồ trong một số bệnh:

- Điện não đồ trong người bệnh hôn mê, động kinh, u não, chấn thương sọ

não....

- Đối với hôn mê: khi chết não, điện não là một đường thẳng, kéo dài trong

suốt cả quá trình ghi.

- Trong động kinh: thời gian bản ghi 15-30 phút, đa số chỉ ghi được điện não giữa các cơn.

Giá trị của điện não trong chẩn đoán và điều trị:

- Việc chẩn đoán cơn động kinh hoàn toàn chắc chắn khi có cơn lâm sàng và biến đổi đặc trưng trên điện não bằng loại sóng kịch phát đồng thì có thể là nhọn, nhọn sóng...

- Nếu cơn thưa một năm có 1 hoặc 2 cơn thì ghi điện não có thể bình thường, cần ghi nhiều lần và xác định cơn bằng lâm sàng.

- Nếu cơn xảy ra trong giấc ngủ cần khẳng định được cơn trên lâm sàng và ghi điện não nhiều lần.

- Phân loại cơn động kinh cần phối hợp chặt chẽ giữa lâm sàng với điện

não.

3. Chụp cắt lớp vi tính não (CT SCANER)

Kỹ thuật chụp cắt lớp dựa trên nguyên tắc nguồn tia phát ra chùm tia X được xử lý tạo nên hình ảnh trên máy tính điện tử, cho phép nhìn được hình ảnh trên phim thông qua tỷ trọng của tổ chức mà chùm tia đi qua.

Chuẩn bị người bệnh:

- Có thể áp dụng cho các người bệnh mà không cần có chuẩn bị đặc biệt.

- Giải thích cho người bệnh bớt lo lắng, nằm yên tĩnh khi chụp phim tránh nhiễu, cho kết quả chính xác hơn.

- Trong trường hợp chụp có bơm thuốc cản quang cần hỏi kỹ xem người bệnh có tiền sử dị ứng với Iode để báo cáo thày thuốc.

- Những trường hợp chụp có chỉ định tiêm thuốc cản quang cần cho người bệnh nhịn ăn trước 3 giờ đề phòng nôn khi dùng thuốc.

- Vận chuyển người bệnh nhẹ nhàng trước và sau khi chụp.

4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là sử dụng một từ trường mạnh ở bên ngoài cho phép hướng tất cả các nguyên tử của cơ thể vào một bình diện song song hoặc đối song song với từ trường đó, sau đó đưa một sóng mạnh để phá vỡ thế cân bằng đó, dựa vào đo thời gian cần thiết để cho mỗi loại nguyên tử trở lại vị trí ban đầu, xử lý trên máy vi tính để cho các hình ảnh tương ứng với mỗi loại tổ chức trong não, tuỷ sống qua đó phát hiện được những vùng tổ chức khác thường.

Chuẩn bị người bệnh:

- Chống chỉ định tuyệt đối với những người bệnh đang mang máy tạo nhịp, có kim loại trong ổ mắt, kẹp kim loại trong não.

- Chống chỉ định tương đối với người mang khớp háng giả, có van giảm áp não thất tim hay não thất phúc mạc.

Những người đang trong giai đoạn hồi sức, tinh thần kích thích, vật vã, sợ ở chỗ tối một mình.

Đối với phụ nữ có thai không tiêm thuốc cản quang Gadolinium.

- Giải thích, động viên người bệnh hiểu rõ những việc cần hợp tác trước và sau khi chụp để người bệnh yên tâm hợp tác tốt.

-----o0o------

TỰ LƯỢNG GIÁ