Xây dựng và đánh giá phương pháp xem xét sử dụng thuốc - 10

Furosemide 20mg/2ml ống, 10 ống/ngày và Digoxin 0,125mg/ngày.

Xét nghiệm K máu là 2.8 mmol/l (Giới hạn bình thường 3,5-

5mmol/l)

giảm sẽ làm tăng độc tính khi dùng Digoxin.

khi kali máu trở về giá trị bình thường.

11

Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, được kê kháng sinh levofloxacin 500mg/100ml, truyền tĩnh mạch, 2 chai sáng- tối đã được 3 ngày.

Bệnh nhân có khả năng uống được thuốc và nhóm quinolon có sinh khả dụng đường uống

khá cao (trên 90%).

Đề xuất thay dùng dạng truyền tĩnh mạch sang dạng lefloxacin 500mg viên, 2 viên (sáng - tối)

12

Chị Trần Thị D. (30 tuổi) đang mang thai tuần thứ 35 vào khoa cấp cứu vì đau ngực. Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi, kết quả cho thấy huyết khối ở cả 2 động mạch phổi phải và trái và được chỉ định dùng Heparin truyền tĩnh mạch liên tục kéo dài.

Bệnh nhân được lên kế hoạch mổ đẻ trong khi bác sĩ quên dừng heparin trước khi mổ đẻ 4-6 giờ và chỉ tiếp tục dùng lại thuốc chống đông sau khi mổ

đẻ 12 giờ.

Đề xuất dừng heparin 4 – 6 giờ trước khi mổ đẻ.

13

Bệnh nhân N. 35 tuổi được chẩn đoán bị đái tháo đường typ 1, được chỉ định: NOVORAPID PLEXPEN® 6UI tiêm dưới da trước

ăn sáng, trưa, tối và LANTUS® 10UI tiêm dưới da trước ăn sáng.

Bác sĩ kê nhầm LANTUS® (Insulin chậm) vào buổi sáng

thay vì phải dùng trước khi ngủ.

Đề xuất sửa lại thời điểm tiêm LANTUS® lúc 20h tối.

14

Một bệnh nhân nam 32 tuổi, làm nghề tài xế taxi được chẩn đoán Giai đoạn trầm cảm mức độ nhẹ. Bác sĩ kê đơn thuốc cho anh điều trị ngoại trú gồm: ZOTRAL® (Sertraline) 50mg viên nén, 1 viên/sáng và VITAMIN 3B® (Vitamin B1-B6-B12) viên nén x 1

viên/sáng.

Sertraline gây tác dụng ngủ gà, rất nguy hiểm cho bệnh nhân làm tài xế.

Đề xuất thay thời điểm uống Sertraline từ buổi sáng sang buổi tối.

15

Một bệnh nhân nữ 86 tuổi và 65kg nhập viện được chẩn đoán viêm phổi được chỉ định TRIAXOBIOTIC® (Ceftriaxone) 1g, 1 lọ/sáng.

Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với Penicillin.

Đề xuất thay Ceftriaxone bằng AMFLOX® (Levofloxacin) 500mg/100ml, 1 chai/sáng.

Một bệnh nhân nữ 65 tuổi nhập viện với các dấu hiệu nhiễm trùng; bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện do tụ cầu vàng Staphylococcus và được chỉ đình dùng thuốc ZYVOX®

(Linezolid) 600 mg và ZYDOL® (Tramadol) 50mg để giảm đau.

Linezolid kết hợp Tramadol làm tăng nồng độ serotonin máu, gây ra hội chứng serotonin.

Đề xuất thay thuốc giảm đau Tramadol bằng thuốc Paracetamol.

17

Một bệnh nhân nam 65 tuổi bị tăng huyết áp ổn định bằng thuốc COVERSYL® (Amlodipin) 5mg, 1 viên/sáng. Trong lần tái khám, bác sĩ bổ sung Calcium D, viên bao phim, 2 viên/sáng.

Tương tác giữa thuốc chẹn kênh Canxi và thuốc bổ sung Canxi là do sự đối kháng về dược lực học, dẫn đến nguy cơ làm giảm hiệu quả của amlodipin trong việc kiểm soát huyết áp.

Đề xuất sử dụng Canxi và Amlodipin ở hai thời điểm cách xa nhau. Amlodipine vào buổi sáng và uống Calcium D vào buổi tối, kết hợp với theo dòi huyết áp thường xuyên để điều chỉnh tăng liều amlodipine khi

cần.

18

Bệnh nhân nam 60 tuổi, 70 kg, nhập viện với ngón chân cái đỏ viêm, sưng tấy. Sau khi thăm khám được chẩn đoán bị gout. Xét nghiệm chức năng thận cho kết quả: Creatinine huyết thanh 233

µmol/l tương ứng ClCR 29,51 ml/phút.

Bệnh nhân được chỉ định Colchicine 1mg viên, uống 1 viên/sáng.

Colchicin bị chống chỉ định ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <30ml/phút.

Đề xuất Colchicine 1mg viên uống được thay thế bằng Diclofenac 1% gel.

19

Bà M, 69 tuổi được chẩn đoán bị viêm phế quản và được bác sĩ kê các thuốc sau CIPROBAY® (Ciprofloxacin) 500 mg x 2 lần/ ngày trong 10 ngày và Acetylcystein 200mg.

Sau hai ngày dùng thuốc, bà M cảm thấy đau ở đầu gối và mắt cá chân trái.

ADR của các Fluoroquinolon là gây ra các tổn thương gân khớp nặng. Nguy cơ viêm gân, đứt gân của Fluoroquinolon tăng lên ở những bệnh nhân trên 65

tuổi.

Đề xuất kháng sinh nhóm Fluoroquinolon được thay bằng kháng sinh nhóm Cephalosporin ZINNAT® 500mg

(Cefuroxim).

20

Bệnh nhân đái tháo đường typ II, được kê Metformin 850mg viên, 2 viên/ngày.

Bệnh nhân than phiền bị tiêu

chảy. Đồng thời kêu hay bị hạ đường huyết sau khi dùng thuốc

Đề xuất giảm liều Metformin 500mg viên, 2 viên/ngày.

3-4h. Nghi ngờ quá liều

Metformin.

21

Cô T, 35 tuổi, đến khám tại phòng khám ngoại trú và được chẩn đoán bị viêm khớp dạng thấp. Bác sĩ kê cho cô các thuốc như sau: UNITREXATES® (Methotrexat) 2,5mg uống 4 viên 1 lần mỗi tuần, Acid Folic 5mg uống 2 viên 1 lần/tuần, INDOCID® (Indometacin) 25mg uống 3 viên ngay khi đau và Paracetamol

500mg uống tối đa 8 viên/ ngày.

Bác sĩ không chỉ rò cần uống acid folic sau khi uống Methotrexate 2 ngày.

Đề xuất bổ sung chỉ dẫn uống Acid folic sau khi uống Methotrexate 2 ngày.

22

Ông H, 49 tuổi được bác sĩ chẩn đoán bị đái tháo đường type 2 với kết quả xét nghiệm HbA1c = 6.8%. Ông được chỉ định Metformin 500mg x 2 lần/ ngày trong 10 ngày kết hợp với thay đổi lối sống – ăn uống và hẹn tái khám khi hết thuốc.

Năm ngày sau, ông H đến gặp bác sĩ vì thấy trong người mệt mỏi, chán ăn và ngứa ran tê cứng bàn chân bàn tay. Một tác dụng phụ của Metformin là giảm hấp thu Vitamin B12. Trong trường hợp này bệnh nhân có những biểu hiện của thiếu Vitamin B12: thiếu máu

và viêm dây thần kinh ngoại vi.

Đề xuất bổ sung thêm viên uống Vitamin B12 cho bệnh nhân.

23

Bệnh nhân đái tháo đường typ II được kê metformin 850mg viên, 2 viên/ngày.

Bệnh nhân bị suy thận mạn với CrCl 25ml/phút. Metformin chống chỉ định khi CrCl

<30ml/phút.

Đề xuất thay metformin bằng thuốc đái tháo đường đường uống khác như DIAMICRON

(gliclazid).

24

Anh H. bị đầy bụng, khó tiêu, được chỉ định CARBOPHOS® (than hoạt tính) 1 viên/ngày x 2 ngày sau ăn.

Sau 2 ngày dùng thuốc các triệu chứng đầy bụng của anh H không thuyên giảm. Khi được

hỏi, dược sĩ phát hiện bệnh

Đề xuất hướng dẫn bệnh nhân nhai kĩ trước khi uống.

nhân uống nguyên viên

CARBOPHOS®.

25

Bệnh nhân nam 65 tuổi được chỉ định điều trị tăng huyết áp với COVERSYL® (Perindopril) 5 mg 1 viên/sáng.

Sau một thời gian bệnh nhân bắt đầu phàn nàn về những cơn ho khan xuất hiện về đêm khiến bệnh nhân khó ngủ kéo dài.

Đề xuất thay thế thuốc COVERSYL® (Perindopril) 5 mg bằng một thuốc hạ áp nhóm khác như nhóm đối kháng thụ thể angiotensin II như LOSARTAN STATA 50mg ít

có khả năng gây ho hơn.

26

Bệnh nhân nữ 45 tuổi bị nhiễm khuẩn vùng bụng được chỉ định kháng sinh BICEFZIDIM® (Ceftazidime) 1g lọ, 4 lọ/ngày, chia 2.

Ceftazidime không có tác dụng trên các vi khuẩn kị khí, là tác nhân phổ biến trong nhiễm

khuẩn vùng bụng.

Đề xuất bổ sung Metronidazol 500mg/100ml chai, truyền tĩnh mạch, 2 chai/ngày chia 2.

27

Bệnh nhân nam 46 tuổi, được chỉ định đái tháo đường typ II lâu dài, ổn định bằng GLUCOPHAGE® (Metformin) XR 750mg, 1 viên/sáng và 1 viên/tối. Bệnh nhân mới được phát hiện bị hội chứng thận hư được kê: HYDROCOLACYL® (Prednisolon) 5mg

viên, uống 8 viên/sáng, Calcitriol 0,25mcg, uống 1 viên/sáng.

Prednisolon có thể gây tăng đường huyết của bệnh nhân.

Đề xuất bệnh nhân cần theo dòi glucose máu thường xuyên tại nhà. Nếu glucose máu tăng bất thường từ sau khi dùng

prednisolon, cần gặp bác sĩ.

28

Bệnh nhân nữ 38 tuổi, nặng 47kg, bị viêm phổi được kê

FORTRUM® (Ceftazidim) 1g lọ, tiêm tĩnh mạch 2 lọ/ngày chia 2 lần.

Bệnh nhân có độ thanh thải

ClCr = 38 ml/phút. Ceftazidim cần được điều chỉnh giảm liều.

Đề xuất giảm liều Ceftazidim xuống còn 1 lọ/ngày.

29

Bệnh nhân nữ 25 tuổi, bị loét dạ dày tá tràng, dương tính với H. pylori, được kê: Clarithromycin 500mg viên, 2 viên/ngày chia 2 lần; Metformin 500 mg viên, 2 viên/ngày chia 2 lần; Omeprazole 20mg viên, 2 viên/ngày, chia 2 lần.

Uống trong 14 ngày.

Metformin không có chỉ định trên bệnh nhân này. Bác sĩ đã click máy tính chọn nhầm Metronidazol thành Metformin.

Đề xuất thay Metfotmin bằng Metronidazol 500mg.

Bệnh nhân nữ 25 tuổi, bị loét dạ dày tá tràng, dương tính với H. pylori, được kê: Clarithromycin 500mg viên, 2 viên/ngày chia 2 lần; Metronidazole 500 mg viên, 2 viên/ngày chia 2 lần; Omeprazole 20mg viên, 1 lần/tối.

Uống trong 14 ngày.

Liều Omeprazole theo khuyến cáo là gấp đôi.

Đề xuất tăng liều Omeprazole lên thành 2 viên/ngày, chia 2 lần.

7 loại CTD

1. Chỉ định thừa 5. Cách dùng thuốc

2. Chỉ định chưa hợp lí 6. Tác dụng không mong muốn

3. Chỉ định thiếu 7. Tương tác thuốc

4. Liều dùng 8. Theo dòi điều trị

1. Dừng thuốc 4. Tăng liều

2. Thay thuốc 5. Giảm liều

3. Thêm thuốc 6. Tối ưu hoá cách dùng thuốc

7. Tối ưu quá trình theo

Rất không hài lòng

Không hài lòng

Hài lòng

Rất hài lòng

Hình thức

Hình thức rò ràng

Cấu trúc hợp lí, thống nhất giữa 3 biểu mẫu

Đủ khoảng trống để điền các thông tin cần thiết

Nội dung

Biểu mẫu M1: Đầy đủ các thông tin cần thiết cần

thu thập

Biểu mẫu M2: Phần giải thích các VĐSDT ở mặt

sau dễ hiểu và hữu ích

Biểu mẫu M3: Đầy đủ các thông tin thiết yếu cần

lưu cho một VĐSDT và CTD

Rất không phù hợp

Không phù hợp

Phù hợp

Rất phù hợp

Công cụ Vi – Med ® hữu ích cho thực hành dược lâm

sàng?

Rất không hữu ích

Không hữu ích

Hữu ích

Rất hữu ích

Anh/chị sẽ áp dụng biểu mẫu cho thực hành XXSDT tại bệnh viện mình?

Chắc chắn

không áp dụng

Có thể

không áp dụng

Có thể

áp dụng

Chắc chắn

áp dụng

Mã số XXSDT:

Dược sĩ:

Họ và tên: Tuổi: Nam/Nữ Cân nặng (kg):Chiều cao (cm):

Khoa: Phòng: Bác sĩ điều trị: Ngày vào viện: / / Mã số:

THÔNG TIN CHUNG

Có thai Cho con bú Hút thuốc: .......... gói / năm Nghiện rượu: .......... ml / ngày Lí do vào viện:

Tiền sử cá nhân:

Tiền sử gia đình:

TIỀN SỬ DỊ ỨNG

Thuốc Thức ăn Động vật Thực vật Tác nhân: Biểu hiện:

TIỀN SỬ DÙNG THUỐC

Thuốc điều trị bệnh mạn tính Thuốc OTC

Thuốc từ dược liệu/ Thuốc y học cố truyền

THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1. Toàn thân: 5. Thận – Tiết niệu – Sinh dục:

2. Tim mạch: 6. Cơ xương khớp:

3. Hô hấp: 7. Thần kinh:

4. Tiêu hóa: 8. Cơ quan khác: